Fagligt indstik: Forhandlingen om et godt fødselsforløb – om sectio på maternal request

I et antropologisk minifeltarbejde undersøgtes det, hvordan en læge og en gravid i udgangspunktet har forskellige forståelser af ’den gode fødsel’, og hvordan det indvirker på deres dialog om det kommende fødselsforløb. Deres forståelser af ’den gode fødsel’ bygger på det samme forhold, men de er alligevel uenige om, hvordan fødselsforløbet rent praktisk skal udmønte sig for at opnå ’den gode fødsel’. Dog viser det sig, at der på trods af uenighederne, finder et godt forhandlingsforløb
sted, hvor den gravide går beroliget og tilfreds fra mødet, da hun er blevet anerkendt og hørt af lægen.

”Der var totalt adrenalin, det hele det kørte, og så var jeg bare mega bange for, at der var noget galt. Jeg tænkte ‘nu bliver hun hjerneskadet’ eller ‘nu dør hun’, og jeg tænkte bare ‘red hende, red hende, bare lad mig dø’”

En fødsel kan være en voldsom og ukontrollerbar begivenhed, der ikke nødvendigvis ender romantisk med en nybagt mor, der hurtigt glemmer alt om smerter og frygt, når hun ligger med det nyfødte barn i favnen. En fødselsoplevelse kan medføre en fundamental frygt for at gennemgå samme voldsomme følelser endnu engang.

Citatet ovenfor beskriver kort den fødselsoplevelse, der er årsag til gravide Fies angst for den forestående fødsel. Fie gennemgik et hektisk fødselsforløb, hvor hun oplevede, hvad hun selv kalder et ’angstanfald’, da hendes datter ’ikke ville komme ud’. Herudover fik hun en sphincterruptur, som gav hende en del problemer i tiden efter fødslen. Undervejs oplevede hun, at der opstod en del kaos, da Fies datter ’ikke ville komme ud’. Der blev sat elektroder på barnets hoved, og personalet overvågede barnets hjerterytme. På et tidspunkt var Fie og hendes mand alene på fødestuen, og i det øjeblik eskalerede Fies frygt, da hun troede, at hjerterytmen faldt, og hun oplevede det, hun beskriver som et angstanfald. Både barn og mor kom igennem det hele, uden varige mén, men Fie frygter en gentagelse af angsten og endnu en sphincterruptur. Fie ønsker at føde ved kejsersnit uden en egentlig medicinsk indikation, og skal derfor til et møde med en læge. Mødet mellem Fie og lægen, Lone, er grundlaget for artiklen sammen med et interview foretaget cirka en uge efter mødet med lægen. I interviewet beskriver Fie sin tidligere fødselsoplevelse samt hendes forventninger til den forestående fødsel, og dermed hendes tanker vedrørende ønsket om at føde ved kejsersnit.

To opfattelser af ’den gode fødsel’
Under mødet med lægen beskriver Fie sin opfattelse af ’den gode fødsel’, baseret på hendes tidligere fødselserfaring. Fie ønsker en fødsel med både tryghed og kontrol, hvor der ikke er angst, og hvor hverken mor eller barn får fysiske skader. For Fie er en sådan fødsel lig med en fødsel ved kejsersnit.

Lone er enig i Fies betragtninger omkring ’den gode fødsel’, men hun foreslår et fødselsforløb, der tager udgangspunkt i den vaginale fødsel. Lone synes, at Fie skal føde vaginalt med en fødselskontrakt, hvori der gøres opmærksom på de forhold, som Fie er bange for. De er enige om de forhold, der kendetegner ’den gode fødsel’, men uenige om, hvordan man opfylder forholdene bedst muligt i forbindelse med den kommende fødsel.

Forklaringsmodeller og normative værdier
En fødsel anskues antropologisk ikke som en isoleret biologisk proces, men som en social og kulturel konstruktion, der opstår, når kommende forældre og sundhedspersonale i fællesskab arbejder hen imod den bedst mulige fødsel. Derfor er den ’bedst mulige fødsel’ en kompleks sag, idet den bygger på forskellige forståelser af ’den gode fødsel’. Disse opfattelser skal forstås som afhængige af flere forskellige faktorer.

Mennesker benytter sig af forskellige forklaringsmodeller, der afhænger af erfaring, uddannelse, beskæftigelse, etnicitet med mere. Ved hjælp af forklaringsmodeller kan man forklare forskellig agens, forskellige rationaler og tankemønstre vedrørende eksempelvis en fødsel hos individer i samme kulturelle kontekst. Antropologen og psykiateren Arthur Kleinman præsenterer forskellige forklaringsmodeller som et teoretisk perspektiv i forståelsen af individers forskellige rationaler og agens (Kleinman 1980). Den gravide og lægen benytter sig af forskellige forklaringsmodeller, og deres rationaler er forbundet med deres åbenlyse forskelle: erfaring, uddannelse og beskæftigelse. Derudover afhænger deres rationaler også af samfundets moralske og normative værdier, der er med til at udstikke retningslinjer for agens. Steffen Jöhncke, Mette Nordahl Svendsen og Susan Reynolds Whyte (Jöhncke et. al. 2004) præsenterer en teori til at blotlægge de moralske og normative værdier, der foreligger i samfundet. Den ’rigtige’ handling, opfattelse eller mening er ikke nødvendigvis det påviseligt effektive, men det centrale er, at handlingen, opfattelsen eller meningen er passende i henhold til de normative værdier, der findes i samfundet. I dagens Danmark hersker en konsensus omkring det faktum, at en naturlig fødsel er en vaginal fødsel. Dels fordi det følger kroppens fysiologi, men også fordi der socialvidenskabeligt kan argumenteres for, at denne proces indvirker positivt på processen mod at blive mor. Det faktum ses eksempelvis i Sundhedsstyrelsens MTV fra 2005: ”Kejsersnit på moders ønske” (Sundhedsstyrelsen 2005).

I rapporten beskrives, at et stigende antal kvinder ønsker at føde ved kejsersnit uden en medicinsk begrundelse. Det problematiseres, blandt andet på baggrund af rationalet om den normative forståelse af den naturlige fødsel som den vaginale fødsel.

Både lægen og den gravide baserer deres forståelser om ’den gode fødsel’ på en normativ værdi om, at den rigtige fødsel er en vaginal fødsel. Fie er opmærksom på denne normative værdi: ”Altså et eller andet sted, så er det jo ikke den rigtige måde at føde på (ved kejsersnit red.). Vi er ligesom lavet til at føde en anden vej, og det har jeg så også prøvet en gang, og det er jeg også glad for, men det er så bare ikke lige optimalt, tror jeg, at det er den måde, det foregår på denne her gang”.

Michel Foucault opstiller en teori om selvets teknologier (Foucault 1988), der baserer sig på, at individet konstituerer sig selv gennem normer, der er eksternt givne. Normerne internaliseres i individet og påvirker dets tanker, følelser og handling. Individet udfører derfor forskellige tiltag på egen krop, sjæl, tanker og agens i sådan en grad, at det agerer efter det normativt rigtige. Det forklarer Fies anerkendelse af ’den rigtige’ måde at føde på, men alligevel agerer hun uden for normen, da den ’naturlige’ fødsel for hende er et kejsersnit. På den måde kan der argumenteres for, at mennesket ikke skal forstås som ultimativt determineret af eksterne faktorer, men derimod også som et selvstændigt og autonomt individ. Fie jonglerer med både normative værdier og hendes eget rationale, der baserer sig på egne erfaringer. I hendes kontekst bliver kejsersnit den naturlige og rigtige løsning.

Subjektive erfaringer overfor biomedicinsk viden
I svangreambulatoriet, hvor mødet mellem lægen og den gravide foregik, skete der helt tydelig en forhandling. Fie var til mødet, idet hun havde udtrykt ønske om at føde ved kejsersnit uden en egentlig medicinsk indikation, men baseret på hendes tidligere fødselsoplevelse. Derfor skulle Fie officielt have lov af en læge til at føde ved kejsersnit, og denne tilladelse fik hun af lægen Lone efter den forudgående forhandling. Lone var af den opfattelse, at den måde, Fie bedst kunne opnå et fødselsforløb baseret på ’den gode fødsel’, var ved en vaginal fødsel med en klart defineret fødselskontrakt. Lones løsningsforslag er altså en fødsel, hvor det er op til personalet at sikre Fie en god fødsel, og det er den præmis Lone rationaliserer ud fra; at personalet kan give Fie en fødsel baseret på de forskellige elementer i ’den gode fødsel’. Men Fie er slet ikke optaget af personalet, da hun mener, at personalet ved sidste fødsel agerede kompetent og professionelt, og hun var helt tryg ved dem – også på trods af, at de på et tidspunkt var ude af fødestuen. Hun fastholder, at hun selv var med til at skabe en angstfyldt situation, og at hun havde et forvrænget billede af situationen, da hun godt vidste, at hendes angst ikke var rationel. Det var således hendes egen reaktion på det hele, som skræmte hende.

De gravide skal i den professionelle sektor agere i en biomedicinsk rationel verden, hvor deres personlige erfaringsbaserede rationaler ikke nødvendigvis anses som værende rationelle og gyldige. Fie forklarer, at hun var nervøs inden mødet, og at hun derfor havde let til tårer: ”Jeg havde svært ved at tale om det (til mødet red.), for så bliver man pludselig sådan, når det er en læge man sidder og taler med, og man er nervøs og så kommer det hele sådan op, når man sidder ude på hospitalet og er i de rammer igen. Så kommer det sådan helt tæt på, det ligger sådan lige under huden, og så var det nok bare som at trykke på en knap (griner), da jeg satte mig ned foran hende, så sad jeg bare og tudede”.

Fie var derfor nervøs inden mødet, men meget lettet efter, da Lone imødekom hendes behov: "Jeg var et eller andet sted bange for, at det ville blive et eller andet, hvor hun ville sidde og sige ’Jamen du kan sagtens føde normalt, og det er noget pjat og det er fjollet’ (…) At man ikke sådan føler sig presset til et eller andet, at de synes, det er forkert, man vælger kejsersnit. Jeg synes, hun var rigtig god at snakke med (…) Jeg føler 100 procent, at det er op til mig, og at de ikke prøver at pådutte mig et eller andet. Og det synes jeg bare er rigtig rart”.

Spørgsmålet om den gravides valg
Annemarie Mol sætter spørgsmålstegn ved alle de valg, som patienter står overfor i dagens sundhedssystem (Mol 2008). Anne Mette Holme Bertelsen og Camilla Gohr, der har lavet en omfattende dansk antropologisk undersøgelse af ’den gode fødsel’ (Bertelsen og Gohr 2006), beskriver ligeledes, at i modsætning til tidligere, er der på de danske fødesteder i dag en lang række valg, hvor den gravide har ret til at blive informeret og skal afgive samtykke i spørgsmål, der har betydning for den enkeltes fødsel. Mol er skeptisk overfor valgfrihedens berettigelse, da individets mulighed for valg kan være på bekost ning af andre idealer, som for eksempel god omsorg. Mol anerkender, at omsorg og det frie valg til tider kan komplimentere hinanden, men at de oftere er modstridende. At den gravide kan træffe valg og opnå en følelse af autonomi, sikrer ikke nødvendigvis en forbedring af fødselsforløbet. Der findes ikke en stringent og permanent opskrift på ’den gode fødsel’, også selvom den gravide har en høj grad af medbestemmelse i fødselsforløbet. Det er derfor usikkert, om Fies kommende fødsel bliver uden angst og sikrer hende tryghed, kontrol samt fravær af skader på mor og barn. Fødsler er forbundet med usikkerhed, og derfor kan Fie ikke vide sig sikker på, om hun får en god fødsel.

En god forhandlingsproces som starten på et godt fødselsforløb
Forhandlingsprocessen mellem Fie og lægen har som beskrevet været god, på trods af deres forskellige forklaringsmodeller. Det skyldes blandt andet Lones anerkendelse af Fies erfaringer. Dermed er det et godt eksempel på, at et erfaringsbaseret rationale kan være gyldigt i den kliniske interaktion i et svangreambulatorium. Fie undgår modstand i forhandlingsprocessen, men det er usikkert, om Fies fødselsoplevelse bliver, som hun ønsker det. Det vigtigste for hende er imidlertid, at hun i forhandlingsprocessen er blevet hørt, og hun føler sig anerkendt. Forhandlingsprocessen er dermed blevet starten på et godt fødselsforløb for Fie.

Lone og Fie aftaler endeligt, at Fie skal føde ved kejsersnit. Men det er stadig ikke afgjort, om det bliver et kejsersnit med eller uden medicinsk indikation, da der er forhøjet risiko for sphincter ruptur ved endnu en vaginal fødsel. Dette virker ikke til at være afgørende for Fie, nu da hun er blevet forstået af lægen, og hun på den måde har oplevet anerkendelse af hendes erfaringer og forståelse af ’den gode fødsel’.

Christina Herold Hansen er kandidatstuderende på antropologi og etnografi, Aarhus Universitet på 8. semester.

Rikke Maimburg er jordemoder, MPH, ph.d., lektor og forskningsleder ved fødeafdelingen, Århus Universitetshospital, Skejby.

Litteratur:
Bertelsen, Anne Mette Holme og Gohr, Camilla (2006): Den Gode Fødsel – En antropologisk undersøgelse af fødselsfortællingen. København: Museum Tusculanms Forlag, Københavns Universitet.

Foucault, Michel (1988): ’Technologies of the self. I: Martin, L. H., Gutman, H. & P. H. Hutton (Eds.): Technologies of the self: A seminar with Michel Foucault. Amherst: University of Massachusetts Press: 16-49

Jöhncke, S., Svendsen M.N., Whyte, S.R. (2004): ’Løsningsmodeller, Sociale teknologier som Antropologisk Arbejdsfelt’, I: Hastrup, K. (red.): Viden om Verden: En Grundbog i Antropologisk Metode. København: Hans Reitzel.

Kleinman, Arthur (1980): ‘Orientations 2: Culture, Health Care Systems, and Clinical Reality’, I: Patients and Healers in the Context of Culture: An Exploration of the Borderland Between Anthropology, Medicine, and Psychiatry. Berkeley og Los Angeles: University of California Press.

Mol, Annemarie (2008): ‘The Logic of Care: Health and the Problem of Patient Choice’. New York: Oxon: Routledge

Sundhedsstyrelsen (2005): ’Kejsersnit på moders ønske – En medicinsk teknologivurdering’, fundet online, senest 26.02.2013: www.sst.dk/publ/Publ2006/CEMTV/ Kejsersnit/kejsersnit.pdf.