I de fleste industrialiserede lande foregår størstedelen af alle fødsler i dag på en specialiseret fødeafdeling, uanset om kvinden har øget risiko for obstetriske komplikationer eller ej. Denne udvikling mod specialisering og centralisering af fødsler har i en række lande, særligt Storbritannien, USA, Canada, New Zealand, Australien og Norge været genstand for en politisk opmærksomhed og en samfundsmæssig debat om kvalitet i fødselsomsorgen, kvindernes og familiernes behov og ønsker samt samt om den øgede brug af fødselsteknologi og stigende indgrebsfrekvenser, særligt ved normale fødsler.
I Danmark har landspolitikere og Folketinget imidlertid ikke viet fødselsområdet større opmærksomhed siden kommunalreformen i 1970. Fødselsdebatten har i stedet været ført på et regionalt og lokalt niveau på trods af massive organisationsændringer, herunder særligt centralisering af fødesteder og sygehusansættelse af jordemødre. Endvidere har det været overladt til embedsmandsværket, her Sundhedsstyrelsen, at udstikke kvalitetsmæssige retningslinjer på området.
Den manglende danske politiske interesse for fødselsområdet står i skærende kontrast til fx England, som med Wintertonrapporten i 1992 gjorde op med årtiers anbefaling om at alle fødsler bør finde sted på sygehus af hensyn til moderens og især barnets sikkerhed(1). Et paradigmeskift i den engelske fødselspolitik stod klart i policydokumentet ’Changing childbirth’, som understregede gravide og fødendes autonomi og ret til såvel valgfrihed som reelle valgmuligheder, ikke mindst i forhold til fødested(2). Dette paradigmeskift fik stor international bevågenhed og var med til at stimulere en interesse for kvinders rettigheder og valgmuligheder, som ledte til opståen af en ny type jordemoderledede fødeklinikker, som i dag ses i så forskellige lande som Storbritannien, Norge, Tyskland, Italien, Canada, USA, Japan, Kina, Nepal, Sydafrika og Brasilien.
Jordemoderledede fødeklinikker er meget forskelligartede, men overordnet er de typisk baseret på en filosofi om psykosocial støtte, kontinuitet, familievenlighed og understøttelse af den normale fødselsproces. Endvidere inddeles de i to typer: Klinikker som ligger i tilknytning til en specialafdeling (dét, vi i Danmark kender som et ”alternative birth center”, et ABC-afsnit) og klinikker, som udgør en fritstående fødeenhed, der er placeret enten helt udenfor sygehusregi eller på et lokalsygehus uden traditionel fødeafdeling/fødselslæger(3).
For lavrisikofødsler på ABC-afsnit dokumenterer et Cochrane review fra 2010, at børn af mødre, som har planlagt fødsel her, ikke har øget perinatal mortalitet og morbiditet sammenlignet med børn født af mødre, som har planlagt specialafdelingsfødsel. Derimod var der i gruppen af ABC-afsnit fødsler færre interventioner, øget chance for spontan vaginal fødsel, samt øget brugertilfredshed(4). I Danmark har vi imidlertid i de senere år set en lukning af alle ABC-afsnit.
Når det gælder fødsel på fristående fødeklinik, er den foreliggende viden om sikkerheden og fødselsudkommet for mor og barn langt mindre solid, da der til dato ikke er publiceret et randomiseret, kontrolleret studie af fødsel på fritstående klinik versus specialafdeling. Ej heller kan resultaterne af det nævnte Cochrane review overføres til at gælde for fritstående fødeklinikker, da alle komplikationer eller tegn herpå kræver overflytning til specialafdeling, typisk med ambulance eller helikopter. De fritstående fødeklinikker har dermed ikke samme lette adgang til assistance fra obstetriker og pædiater og anæstesiolog som ABC-afsnit, hvilket har udløst stærk debat om sikkerheden for mor og barn.
Resultaterne af en række studier med mindre stærke forskningsdesigns tyder på, at fritstående fødeklinikker generelt tilbyder god sikkerhed for mor og barn og samme fordele for moderen i form af færre indgreb, mindre behov for medicinsk smertelindring og forbedret fødselsoplevelse ift. fødsel på specialafdeling(5-10). Der er dog alvorlige begrænsninger ved mange af studierne, nogle studier er små, nogle mangler en kontrolgruppe, nogle sammenligner grupper, hvor omsorgen er givet af henholdsvis jordemødre i den ene gruppe og obstetrikere i den anden, og nogle er foretaget i lande, hvor der ikke findes et offentligt sundhedsvæsen eller hvor samarbejdet mellem klinikker og specialafdelinger er problematisk. Der er dermed utallige forhold, som kan have spillet ind på resultaterne. Som konkluderet også i nationale reviews fra England(11) og Norge(12) er behovet for mere viden betragteligt.
I modsætning til England, som har 56 offentlige, fritstående fødeklinikker, er denne fødestedstype kun sjældent set i Danmark. I 2001 vedtog det daværende Nordjyllands Amt imidlertid en reform af fødselshjælpen, som lå meget på linje med tankerne bag den engelske changing childbirt politik. I den nye organisering blev amtets to små fødesteder i Hobro og Frederikshavn omdannet til fritstående, jordemoderledede klinikker, som i tæt samarbejde med amtets to specialafdelingerne i henholdsvis Aalborg og Hjørring skulle sikre amtets gravide et decentralt fødetilbud samt valgfrihed mellem forskellige typer af fødesteder: specialafdelingsfødsel, hjemmefødsel og fødsel på fritstående klinik. De fritstående fødeklinikker blev etableret på lokalsygehusene i Hobro og Frederikshavn, hvor der tidligere havde været henholdsvis et kirurgisk fødested og en lille specialafdeling, og på begge klinikker kunne jordemødrene tilkalde anæstesiolog eller anæstesisygeplejerske ved behov for akut nødhjælp til mor eller barn.
Med denne organisering af fødselshjælpen udgjorde Nordjyllands Amt en unik mulighed for at genere ny viden om betydningen af fødested. Det aktuelle studie af fødsel på fritstående fødeklinik versus specialafdeling blev derfor tilrettelagt med det formål at sammenligne:
- Perinatal og maternel morbiditet, fødselskomplikationer, -interventioner og brug af smertelindring.
- Fødselsoplevelse og brugernes tilfredshed samt vurdering af patient-centrerede omsorgselementer som støtte, medindflydelse, information mv.
Når man ønsker at sammenligne to typer af fødesteder, er det afgørende, at grupperne er så sammenlignelige som muligt, og at der ikke er fejlkilder, som forvrider resultaterne. Et randomiseret, kontrolleret, dobbeltblindt studiedesign er bedst til imødegå disse udfordringer, men som i tidligere studier(13), stod det hurtigt klart, at det ville blive meget svært at få de nordjyske fødende til at acceptere deltagelse i et studie, hvor de ikke selv havde indflydelse på, hvor de skulle føde. Studiet blev derfor designet som et kohortestudie med en matchet kontrolgruppe, hvor to grupper af fødende, som selv havde valgt at føde henholdsvis på fritstående fødeklinik og på specialafdeling, blev fulgt. For opnå så sammenlignelige grupper som muligt, blev hver fødende i klinikgruppen individuelt matchet med en anden lavrisikogravid, som havde valgt specialafdelingsfødsel, men ellers havde tilsvarende paritet, alder, BMI, rygestatus, modersmål, uddannelse, arbejde og civilstatus.
Kontroldeltagerne blev endeligt udvalgt ved indlæggelsen til fødsel og alle deltagere opfyldte ved indlæggelse kriterierne for klinikfødsel. Dataanalysen blev gennemført efter in tention-to-treat princippet, hvilket vil sige, at data for alle de klinikfødende, som blev overflyttet til sygehus før, under eller efter fødslen, blev analyseret sammen med de øvrige klinikdata.
Studiet blev afviklet over en 3½ års periode fra 2005-08, og der deltog i alt 839 fødende fra de to nordjyske fødeklinikker og 839”kontro”-fødende fra de nærmeste specialafdelinger. Studiet var planlagt til at omfatte 1.027 kvinder i hver gruppe, men i efteråret 2006 ændrede den politiske støtteftil de fritstående fødeklinikker sig pludseligt, og de blev lukket med kort varsel. Lukningen udgjorde en væsentlig trussel mod projektet, men efter at have søgt ekspertråd blev det besluttet at fuldføre studiet og inddrage obstetriske data fra kvinder, som havde planlagt fødsel på en af de fritstående klinikker i 2004, altså forud for studiets start. De metodologiske muligheder og begrænsninger ved dette er diskuteret i projektets hovedartikel(14).
Af de 839 x 2 fødende, som blev inkluderet i projektets medicinske del, modtog 217 klinikfødende (=alle klinkfødende som blev inkluderet i studiet mellem 1. januar 2006 og 30. oktober 2006) samt deres 217”kontro”-fødende et spørgeskema om deres oplevelse af fødsel og den omsorg, de havde modtaget. Spørgeskemaet var udviklet igennem individuelle og gruppeinterviews med nybagte mødre i regionen, og det blev besvaret af 86 % af kvinderne.
Obstetriske resultater
For barnet var der ingen statistisk forskel på, om moderen havde planlagt fødsel på klinik eller specialafdeling ift.aApgar score ved 1 eller 5 minutter efter fødslen, asfyksi, indlæggelse på børneafdeling eller genindlæggelse af barn 0-28 dage p.p. (Fig. 1). Der var dog to tilfælde på klinikkerne, hvor det blev kraftigt debatteret om udkommet for barnet havde været anderledes, hvis 1) en gynækolog ikke i et tilfælde af navlesnorsfremfald var trådt til og imod retningslinjerne havde udført akut sectio på lokalsygehuset og 2) et barn med svært og uopdaget diaphragmahernie havde været født på specialafdeling (barnet døde på fødeklinikken).
For mødrene var valget af en fritstående klinik som fødested relateret til en række positive helbredseffekter. Kvinderne i klinikgruppen fik færre indgreb, både i form af fx færre sectio, vacuum ekstraktioner, vestimulationer og intrauterin palpationer. Hvor dette tidligere har været tilskrevet forskellig praksis og større tålmodig på klinikkerne, så dokumenterede dette studie imidlertid som noget nyt, at kvinderne i klinikgruppen ikke blot fik færre indgreb, de udviklede reelt også færre fødselskomplikationer så som påvirket hjertelyd, vesvækkelse, dårlig nedtræning/høj ligestand, skulderdystoci, uregelmæssig baghovedpræsentation af barn ved fødslen, 1.-2. grads bristning, postpartum blødning >500ml, andre barseskomplikationer relateret til brystet/amning. Der var ingen forskel i fostervægt, brugen af uterotonika, post partum blødning >1000 ml og grad 3-4 bristninger eller på, hvor langt kvinderne var i fødsel ved indlæggelse.
Overflytninger
Andelen af fødende/nyfødte, som havde behov for overflytning under eller <2timer efter fødslen varierede med kvindernes paritet. 3.,7% af førstegangsfødende blev overflyttet, mens dette kun gjaldt .,2% of de flergangsfødende. Som det ses af figur 2, var håndteringen af førstegangsfødende en udfordring på fødeklinikkerne og i opstartsperioden blev så mange som 4.,4% af de førstegangsfødende overflyttet. I 2006 var dette tal faldet til 24.6 %. Overflytningsprocenten for flergangsfødende var derimod nogenlunde stabil.
Kvindernes oplevelser
I forhold til kvinderne i specialafdelingsgruppen, havde kvinderne i klinikgruppen en mere positiv fødselsoplevelse og var mere tilfredse med deres omsorg (Fig. 3). Endvidere blev klinikjordemødrene opfattet som mere støttende, og de var oftere til stede, når den gravide gerne ville have det, og mere opmærksomme på kvindens psykiske behov og ønsker til fødslen. Kvinderne i klinikgruppen følte sig også i højere grad lyttet til og inddraget i beslutninger end kvinderne i specialafdelingsgruppen.
Hvad kan vi lære af studiets resultater?
En væsentlig begrænsning ved ikke-randomiserede studier som dette er, at påvirkning fra skjulte faktorer, som der ikke har kunnet matches eller kontrolleres for (fx en forskel i kvinders mentale tilgang til fødslen), ikke kan elimineres. Endvidere er studiet, selvom det err et af de største, omhyggeligt kontrollerede studier, der nogensinde er gennemført af fødsel på fritstående klinik, ikke i stand til at give meget information om sjældne hændelser som maternel og perinatal død samt alvorlig morbiditet (detaljeret beskrivelse af alle tilfælde af alvorlig maternel og perinatal morbiditet kan ses i hovedartiklen, tabel C, online(14)).
Med det i mente, kan det konkluderes, at studiets resultater er klare og konsistente og i tråd med resultaterne fra en lang række studier med varierende design og fra forskellige lande. Vigtigere endnu blev det i november 2011 bekræftiget af ’ Birthplace of Englan’ studiet(15), som er verdens største prospektive kohortestudie med over 65.000 fødsler og gennemført af ‘National Perinatal Epidemiology Unit’ ved Oxford Universitet, England. Der er dermed i dag klare indicier for, at fødsel på fritstående fødeklinik er relateret til en række positive sundhedseffekter for moderen uden at øge risikoen for barnet.
Denne information bør gøres tilgængelig for gravide, ligesom det må overvejes, om der nu er tilstrækkelig viden om betyd ningen af fødested til stede, til, at en national debat om fødselshjælpens organisation i Danmark er påkrævet. I den sammenhæng kan det være en inspiration, at såvel the Royal College of Midwives og the Royal College of Obstetricians and Gynecologist(16) i England bakker op om den ambitiøse nationale fødselspolitik og anbefaler, at der oprettes flere jordemoderledede fødeklinikker, samt at kvinder aktivt støttes i et informeret valg af fødested. Det debatteres endda, om lavrisikogravide som udgangspunkt bør primært visiteres til nærmeste jordemoderledede klinik. Det kan dog ikke understreges nok, at dokumentationen for de positive resultater af klinikfødsler gælder lavrisikofødende og ikke umiddelbart kan overføres til at gælde for andre grupper af fødende – eller for hjemmefødsler, da der på fødeklinikker ofte kan kaldes en anæstesiolog til akut nødhjælp. Endvidere er en grundlæggende forudsætning, at der er et tæt samarbejde mellem fødeklinikker og specialafdelinger, at der anvendes klare retningslinjer for visitation og overflytning, og at de jordemødre, som arbejder på fritstående fødeklinikker, viser konstant opmærksomhed overfor tegn på komplikationer og har gode og opdaterede færdigheder i obstetrisk nødhjælp.
Indeværende studie kan ikke dokumentere præcist hvorfor kvinder, som vælger specialafdelingsfødsel, har øget morbiditet og får flere interventioner end fødende, som vælger fødsel på fritstående klinik, når det som i Danmark er jordemødre med sammenlignelig uddannelse og endda samme ansættelsesmyndighed, der selvstændigt yder omsorg for begge grupper. Der er dog nogle simple men teoretisk velunderbyggede hypoteser.
På fødeklinikker betragtes psykosocial støtte og nærvær som en kerneydelse, der er italesat, nedskrevet og løbende diskuteres. Som det også ses i dette studie(17), er psykosocial støtte tæt forbundet med kvinders fødselsoplevelse og tilfredshed med den omsorg de modtager(18);(19).
En anden vigtig faktor er formentligt, at fødeklinikkerne har et stort fokus på kontinuitet i omsorgen, både i form af mulighed for kontinuerlig støtte under fødslen, et minimalt antal jordemoderskift og ofte endda også kendthed af jordemoder. Betydning af de forskellige kontinuitetsformer er ikke fuldt belyst, men det er veldokumenteret, at kontinuerlig støtte under fødslen er associeret med en reduktion i anvendelsen af indgreb og behovet for medicinsk smertelindring men også en mere positiv fødselsoplevelse(20).
Herudover er en væsentlig forsker, at kvinderne ved indlæggelse på fødeklinikkerne i langt mindre omfang end på specialafdelingerne blev behandlet som patienter (fx iklædt sygehustøj, henvist til en ”sygestue” og en seng mv. og udelukket fra autonomi over fx mad og drikke og egen aktivitet). Brug af medicinsk smertelindring og vestimulation ved langsom progression krævede overflytning til specialafdelin,. I stedet blev fødende aktivt tilskyndet til at bevæge sig rundt på afdelingen og gøre brug af alle faciliteter, benytte forskellige ve- og hvilestillinger samt vand og varme som smertelindring. Forhold, hvis positive effekt på det spontane fødselsforløb ligeledes er klarlagt(21-23). Specialafdelingernes prakser med hyppi gere brug af medicinsk smertelindring og vestimulation, begge dele ofte ledsaget af CTG-overvågning og sengeleje/ bevægelsesbegrænsning, må derimod antages at virke i modsat retnig. (Vvestimulation er endvidere associeret med risiko for hyperstimulation og deraf følgende asfyksi hos barnet(24)).
Nye supersygehuse er på tegnebrættet, og i de kommende år vil der blive brugt store summer på at bygge nye fødeafdelinger og renovere gamle. Den nye viden om betydningen af fødested og kvaliteterne ved fødeklinikkers lavteknologiske og individuelt fokuserede omsorg e-aktualiserer en debat om fødselshjælpens organisation, indretningen af fødeafdelinger ogafd hvilke veje, man skal gå, for at forbedre omsorgen for alle fødende i Danmark.
Referenceliste
(1) House of Commons. House of Commons Health Committee on Maternity Services. Winterton report. London. UK.: 1992.
(2) Cumberledge J. Changing childbirth: report of the expert maternity group part 1. London: The Stationery Office, editor. 1993rt
(3) National Perinatal Epidemiology Unit. The Birthplace in England Research Programme.Report of Component Study 1: Terms and Definitions. England: Oxford University; 2007.
(4) Hodnett E, Downe S, Walsh D, Weston J. Alternative versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010;(9):Art. No. CD000012. DOI:10.1002?14651858.CD000012.pub3.
(5) Schmidt N, Abelsen B, Øian P. Deliveries in maternity homes in Norway: results from a 2-year prospective study. Acta Obstet Gynecol Scand 2002; 8;8:731-737.
(6) Saunders D, Boulton M, Chapple J, Ratcliff J, Levitan J. Evaluation of the Edgware Birth Center. Middlesex: 2000.
(7) Rooks JP, Weatherby NL, Ernst EK. The national birth center study. part II-intrapartum and immediate postpartum and neonatal care. J Nurse Midwifery 1992; 37(5):301-330.
(8) Jackson DJ, Lang JM, Swartz WH, Ganiats WG, Fullerton J, Ecker J et al. Outcomes, safety, and resource utilization in a collaborative care birth center program compared with traditional physician- based perinatal care . Am J Public Health 2003; 93(6):999-1006.
(9) Stone PW. Maternity care outcomes: assessing a nursing model of care for low-risk pregnancy. Outcomes Manag Nurs Pract 1998; 2(2):271-275.
(10) Fraser W, Hatem-Asmar M, Krauss I, Maillard F, Bréart G, Blais R. Comparison of midwifery care to medical care in hospitals in the Quebec pilot projects study: clinical indicators. L’Equipe dEvaluation des Projets-Pilotes Sages-Femmes. Can J Public Health 2000; 91(1):I5-I11.
(11) Stewart M, McCandlish R, Henderson J, Brocklehurst P. Review of evidence about clinical, psychosocial and economic outcomes for women with straightforward pregnancies who plan to give birth in a midwife-led birth centre, and outcomes for their babies. Oxford: The National Perinatal Epidemiology Unit; 2005.
(12) Børdahl P etHSN. Jordmorstyrte fødestuer. Rapport fra Kunnskapssenteret nr. 16 – 2006. Kunnskapsopsummering. Oslo: Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten; 2006.
(13) Hendrix M, Van Horck M, Moreta D, Nieman F, Nieuwenhuijze M, Severens J et al. Why women do not accept randomisation for place of birth: feasibility of a RCT in The Netherlands. BJOG 2009; 116(4):537-542.
(14) Overgaard C, Møller AM, Fenger-Grøn M, Knudsen LB, Sandall J. Freestanding midwiferyled unit versus obstetric unit:a matched cohort study of outcomes in women at low-risk . BMJ Open 2011; 2:e000262.doi:10.1136/bmjopen- 2011-000262.
(15) Birthplace in England Collaborative Group. Perinatal and maternal outcomes by planned place of birth for healthy women with low risk pregnancies: the Birthplace in England national prospective cohort study. BMJ 2011; 343:d7400 doi:10.1136/bmj.d7400.
(16) Maternity services reform urged. The Guardian. www.guardian.co.uk/lifeandstyle/2011/ jul/14/maternity-services-reform-urged 2012 Jun 14.
(17) Overgaard C, Fenger-Grøn M, Sandall J. The impact of birthplace on women’s birth experiences and perceptions of care. Soc Sci Med 2012; 74:973- 981. Doi:10.1016/j.socscimed.2011.12.023.
(18) Berg M, Lundgreen I, Hermansson E, Wahlberg V. Women’s experience of the encounter with the midwife during childbirth. Midwifery 1996; 12:11- 1.
(19) Waldenström U. Experience of labor and birth in 1111 women. J Psychosom Res 1999; 47:471-482.
(20) Hodnett E, Gates S, Hofmeyr G, Sakala C, Weston J. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2 Art No : CD003766 DOI: 10 1002/14651858 CD003766 pub3 2011.
(21) Gupta J, Hofmeyr G, Smyth R. Position in the second stage of labor for women without epidural analgesia. Cochrane Database Syst Rev 3 2005; art.no:CD002006.DOI:002010.001002 / 14651858. CD14002006.pub14651852.
(22) Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2 Art No : CD000111 DOI: 10 1002/14651858 CD000111 pub3 2009.
(23) Lawrence A, Levis L, Hofmeyr G, et al. Maternal positions and mobility during the first stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2 2009; art.no CD003934;doi:003910.001002 / 14651858. CD14003934.pub14651852.
(24) Simpson KR, James DC. Effects of oxytocin-induced uterine hyperstimulation during labor on fetal oxygen status and fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 2008; 199(1):34-35
