Fagligt Indstik: E-cigaretter – en ny måde at ryge på?

Resumé
E-cigaretter er et nyt cigaretprodukt, som man ikke kender helbredskonsekvenserne ved. Man ved ikke, om dampene skader brugeren og andre, der udsættes for dampene eller hvordan e-cigaretter påvirker graviditet og fosterudvikling. Undersøgelser har fundet, at nikotinkoncentrationerne i e-cigaretter ikke svarer til de angivne, og der er fundet nikotin i e-cigaretter, som skulle være uden nikotin. Der er usikkerhed om, hvor meget og hvordan nikotinen optages, og dermed hvilke nikotinkoncentrationer den gravide og fosteret udsættes for, og nikotin er et særdeles fosterskadeligt stof. Der er ikke dokumentation for, at e-cigaretter fører til rygestop. Sundhedsstyrelsen anbefaler ikke brug af e-cigaretter hverken med eller uden nikotin på grund af den betydelige usikkerhed om, hvordan e-cigaretter påvirker helbredet.

Baggrund
Producenterne af e-cigaretter reklamerer med, og brugerne tror, at e-cigaretter er mindre skadelige end almindelige cigaretter og kan bruges til rygestop (1). Men det er der ikke dokumentation for. Der mangler viden om, hvilke kemiske stoffer brugerne og andre i nærheden udsættes for, når der ryges eller ”dampes” på e-cigaretter, hvilke helbredsskader inhalation af dampene kan medføre, og hvordan de påvirker graviditet og fosterudvikling. Denne artikel indeholder en kort gennemgang af, hvad e-cigaretter er, hvad man har undersøgt, og hvor der mangler viden og undersøgelser i forhold til indholdsstoffer og helbredseffekter. Gennemgangen er baseret på et udvalg af de undersøgelser, der findes og på WHO´s anbefalinger om e-cigaretter og medtager tal for brug af e-cigaretter i Danmark.

Metode
Litteratursøgning foretaget i PubMed-databasen (15. februar 2013) med følgende søgeord: electronic cigarette, electronic cigarettes, electronic nicotine delivery systems, electronic nicotine delivery devices, e-cigarettes, smokeless cigarettes. Desuden gennemgang af de fundne artiklers referencer samt søgning på relevante organisationer og myndigheders hjemmesider. Hvis der er anvendt undersøgelser hvor forfatterne har angivet tilknytning til e-cigaret- eller tobaksindustrien er dette angivet.

Hvad er e-cigaretter?
E-cigaretter (elektroniske cigaretter eller ENDS Electronic Nicotine Delivery Systems) er designet til at ligne og opleves som almin delige cigaretter. Den første egentlige elektroniske cigaret blev udviklet i Kina og kom på markedet i 2004. Siden har en række andre producenter introduceret lignende produkter, og tobaksindustrien har investeret i teknologien (2). Der findes flere forskellige modeller og design, men selve den elektroniske cigaret består af en cylinder af plastik eller metal ofte med en glød i form af en lysdiode. Cigaretten indeholder typisk en elektrisk forstøver, et batteri og en væskepatron med nikotin og andre kemikalier. Når man suger på cigaretten, aktiveres den, så væsken og de kemikalier, den indeholder, opvarmes og kommer på dampform, så de kan inhaleres ned i lungerne (3). I modsætning til traditionelle cigaretter er der ingen forbrændingsproces ved elektroniske cigaretter, men når væsken opvarmes og bliver til damp, indgår stofferne i kemiske processer. De væsker, man tilsætter e-cigaretten, kan fås som væskepatroner, eller man kan købe refill-dunke og selv blande og dosere nikotin og smagsstoffer. E-cigaretter findes også i en billigere udgave uden mulighed for genopladning af batterier (2).

Hvilke kemiske stoffer findes i evæsker og dampe?
Indholdet i e-cigaretvæsker er en kompleks blanding af forskellige kemikalier. Størstedelen af væsken består typisk af propylenglykol eller glycerol, der giver dampen fylde og får den til at ligne røg, samt af ethanol og vand. Væskerne kan fås både med og uden nikotin. De kan indeholde smagsstoffer som tobak (f.eks. ”Marlboro taste”, der kan være baseret på ekstrakt fra tobaksproduktion), frugtsmag som æble og kirsebær, chokolade, vanilje eller mentol (1, 4, 5). Foruden nikotin er der eksempler på, at væskerne markedsføres med andre farmakologisk aktive ingredienser som fx taladafil (mod erektil dysfunktion) eller rimonabant (appetitnedsættende, ikke godkendt slankemiddel) (6). Der kan i princippet tilsættes hvad som helst, fx reklameres der for, at man kan bruge dem til at indtage hash (7). Det er ikke muligt at samle en liste over de forskellige kemiske stoffer, der findes i væskerne til e-cigaretter, da producenterne af e-cigaretter ikke har opgivet fyldestgørende lister over, hvilke stoffer der findes i væskerne. Det vides ikke, hvordan de forskellige stoffer interagerer og omdannes, når de kommer på dampform (3).

Urenheder og skadelige stoffer i e-cigaretvæsker og dampe?
Der er ingen overordnet regulering af, hvad væskerne må indeholde, eller kvalitetskontrol med hvilke stoffer væskerne reelt indeholder, om de indeholder andre stoffer, end producenterne oplyser, eller om væskerne er blevet forurenet under produktionen. Derfor har man som bruger af e-cigaretterne ikke mulighed for at vide, hvilke stoffer man inhalerer.

Det er svært at undersøge eller konkludere, hvilke kemiske stoffer, der findes i væskerne. Det skyldes, at der findes et nærmest uendeligt antal forskellige kemiske blandinger med smags- og tilsætningsstoffer og nikotin, som man kan fylde på e-cigaretterne. Dermed siger undersøgelser af de stoffer og urenheder, man har fundet i nogle væsker fra bestemte e-cigaretproducenter, ikke nødvendigvis noget om, hvad e-væsker fra andre producenter indeholder. Det kompliceres yderligere af, at brugerne selv har mulighed for at blande og dosere væskerne.

Der er dog foretaget enkelte undersøgelser af, hvad e-cigaretter fra udvalgte producenter og i udvalgte væsker indeholder. Den amerikanske lægemiddelstyrelse (FDA) har i en laboratorietest undersøgt e-cigaretter fra to producenter og 18 forskellige smagsvarianter. I flere af væskerne fandt de lave koncentrationer af kræftfremkaldende tobaksspecifikke nitrosaminer (TSNA) og lave koncentrationer af nikotinurenheder, og i én af væskerne fandt de det giftige stof diethylenglycol (kølervæske). I selve dampene fandt de nikotin og nikotinurenheder (4). En anden undersøgelse tyder også på, at væskerne e kan indeholde nikotinurenheder (5) og dampene indeholder aerosolpartikler (8, 9).

Helbredseffekter
Der mangler viden om, hvordan dampe og indholdsstoffer i e-cigaretterne påvirker helbredet for dem, der bruger cigaretterne og hvordan det påvirker voksne og børn, der indånder dampene fra andres rygning. Der er ingen undersøgelser af, hvordan de kemiske stoffer fra e-cigaretter påvirker graviditet og fosterudvikling. Flere producenter markedsfører e-cigaretterne med, at smags- og tilsætningsstofferne er godkendt til brug i fødevarer eller kosmetik, men de har ikke dokumenteret, at kemikalierne er sikre at inhalere, når de bringes på dampform og kommer ned i lungerne(3). Lungevævet påvirkes helt anderledes end maveslimhinden, og kan blive ødelagt af stoffer, der ikke skader, når de optages via mave-tarmkanalen. Man kender ikke konsekvensen af at inhalere de forskellige smags- og tilsætningsstoffer flere gange om dagen igennem måneder og år. Propylenglykol, der gør røgen synlig og typisk udgør størstedelen af e-væsken, er kendt fra bl.a. røgmaskiner på diskoteker, og kort tids udsættelse kan medføre irritation af øjne og øvre luftveje, hoste og let obstruktion af luftveje (10). Man ved ikke, hvordan længere tids inhalation via e-cigaretter påvirker lungevævet og resten af kroppen, eller hvordan de påvirker graviditet og fosterudvikling. Der er kun meget få undersøgelser af, hvordan kroppen påvirkes på kort sigt, når man ryger e-cigaretter, og de viser, at det er uklart om og i hvilket omfang kort tids rygning af e-cigaretter påvirker lungefunktionen (11, 12). Påvirkning af hjertefunktionen afhænger formentlig af nikotinoptaget (13, 14). En undersøgelse af aerosol-partiklerne fra e-cigaretdampen tyder på, at partiklerne deponeres på samme måde i lungerne, som partikler fra tobakscigaretter (9). En anden undersøgelse tyder på, at man inhalerer dybere, når man ryger e-cigaretter sammenlignet med tobakscigaretter, og man ved ikke, om det kan øge risikoen for helbredsskader (15).

Nikotin og fosterskader
Der reklameres for e-cigaretter som et mindre skadeligt alternativ til cigaretter. Men de kan indeholde nikotin, og nikotin er særdeles skadeligt for graviditet og fosterudvikling.

Som gravid har man reelt ikke mulighed for at vide, hvor store doser nikotin man indtager, optager og påfører sit foster, hvis man ryger e-cigaretter. Man risikerer måske også at indtage nikotin, selvom man køber væsker, der ikke skulle indeholde nikotin. Flere undersøgelser har fundet, at selve nikotinkoncentrationerne i e-væskerne varierede meget og ikke svarede til det, der var angivet af producenterne (5, 16, 17). Der er fundet nikotin i væsker, som ifølge producenterne skulle være uden nikotin (4-6, 16). Hvor meget af nikotinen i væsken, der bringes på dampform, varierer også meget (16) og ved målinger af nikotin i blod eller spyt efter e-cigaretrygning har man fundet meget varierende nikotinoptag (13, 14, 16, 18).

E-cigaretter og nikotinforgiftning
En anden problematik i forhold til nikotinen i e-cigaretter er, at de nikotinholdige væsker sælges i refill-dunke med høje koncentrationer på op til 36 mg/ml, som brugerne selv kan dosere. En dødelig dosis nikotin er 30-60 mg for voksne og 10 mg for børn (19). Nikotin optages både gennem hud og slimhinder, så man kan få nikotinforgiftning, hvis man spilder væsken på huden eller kommer til at indtage blot få ml af væsken. Det er særligt et problem i forhold til børn, der let kan indtage en dødelig dosis, hvis de fristes af væskerne med slik- og frugtsmag (17). En undersøgelse af seks mærker af e-cigaretter viste, at den nikotinholdige væske lækkede fra beholderne, og det var svært at undgå at få væsken på huden (20). Det tyske Institut for Risikovurdering (BfR) angiver, at de har modtaget indberetninger om nikotinforgiftning af voksne og børn, der har været i kontakt med væskerne, men det er ikke beskrevet, hvor mange tilfælde og under hvilke omstændigheder (21).

Er det skadeligt at være udsat for dampene fra andres rygning af cigaretter?
Man ved ikke, hvordan de kemiske stoffer og aerosolpartikler påvirker lungevævet og resten af kroppen hos de mennesker, der opholder sig i nærheden og udsættes for dampene. Og man ved slet ikke, hvordan det påvirker graviditet og fosterudvikling. En enkelt undersøgelse, hvor man har målt nikotinoptaget i blodet (i form af stoffet kotinin) tyder på, at hvis man er udsat for dampe fra e-cigaretter, optager man ligeså meget nikotin i kroppen, som hvis man er udsat for tobaksrøg (11). WHO anbefaler, at ecigaretter omfattes af de samme rygerestriktioner som almindelige cigaretter, fordi det endnu ikke er afklaret, om rygning af e-cigaretter udsætter mennesker i nærheden for skadelig forurening (3).

Kan e-cigaretter bruges til rygestop?
Der reklameres med, at e-cigaretter kan bruges som hjælp til rygestop og som alternativ til lægemiddelgodkendte nikotinerstatningsprodukter, som fx tyggegummi eller plaster. Men i modsætning til godkendte nikotinprodukter mangler der for e-cigaretters vedkommende dokumentation for, hvilke kemikalier de indeholder, hvordan de optages og hvilke bivirkninger, der er. Der mangler også undersøgelser af helbredsskader, hvor meget nikotin man optager, hvor lang tid det er forsvarligt at bruge dem og om effektiviteten af e-cigaretter til rygestop sammenlignet med andre rygestopmetoder og placebo (3). I forhold til gravide er selve nikotinindholdet yderligere et problem pga. risikoen for fosterskader.

Om forfatterne
Astrid Knudsen, cand. scient, biolog.
Inge Haunstrup Clemmensen, overlæge, ph.d., projektchef.
Begge er ansat i Kræftens Bekæmpelse. Arbejder bl.a. med dokumentation, rygning og tobaksrøg samt sundhed på arbejdspladser. Afholder sammen med Sundhedsstyrelsen det årlige netværksmøde for jordemødre om rygning.

Referencer

(1) Adkison SE, O’Connor RJ, Bansal-Travers M, Hyland A, Borland R, Yong HH, Cummings KM, McNeill A, Thrasher JF, Hammond D, Fong GT. Electronic nicotine delivery systems: international tobacco control four-country survey. Am J Prev Med. 2013 Mar;44(3):207-15.
(2) WHO Convention Secretariat. Electronic nicotine delivery systems, including electronic cigarettes. Geneva, Switzerland: WHO Framework Convention on Tobacco Control; 2012.
(3) WHO Study Group on Tobacco Product Regulation. Report on the scientific basis of tobacco product regulation: third report of a WHO study group.WHO Technical report series 955. Geneva; 2010.
(4) Westenberger BJ. US Food and Drug Administration (FDA): Evaluation of e-cigarettes. Dept. of Human & Health Services, Food & Drug Administration (FDA), Center for Drug Evaluation Reserch, Division of Pharmaceutical Analysis; 2009 May 4.
(5) Trehy ML, Wei Y, Hadwiger ME, et al. Analysis of electronic cigarette cartridges, refill solutions and smoke for nicotine and nicotine related impurities. Journal of Liquid Chromatography & Related Technologies 2011,34, 1442-1458.
(6) Hadwiger ME, Trehy ML, Ye W, Moore T, Allgire J, Westenberger B. Identification of amino-tadalafil and rimonabant in electronic cigarette products using high pressure liquid chromatography with diode array and tandem mass spectrometric detection. Journal of Chromatography A 2010 Nov 26,1217(48), 7547-7555.
(7) Action on Smoking and Health (ASH). Potent Marijuana Now Available in E-cigarettes (hentet februar 2013). 2010.
(8) Schripp T, Markewitz D, Uhde E, Salthammer T. Does e-cigarette consumption cause passive vaping? Indoor Air 2012 Jun 2.
(9) Zhang Y, Sumner W, Chen DR. In Vitro Particle Size Distributions in Electronic and Conventional Cigarette Aerosols Suggest Comparable Deposition Patterns. Nicotine Tob Res 2012 Oct 4.
(10) Wieslander G, Norb+ñck D, Lindgren T. Experimental exposure to propylene glycol mist in aviation emergency training: acute ocular and respiratory effects. Occupational and Environmental Medicine 2001 Oct 1,58(10), 649-655.
(11) Flouris AD, Chorti MS, Poulianiti KP, et al. Acute impact of active and passive electronic cigarette smoking on serum cotinine and lung function. Inhal Toxicol 2013 Feb,25(2), 91-101. En af forfatterne har tilknytning til tobaksfirmaet Phillip Morris.
(12) Vardavas CI, Anagnostopoulos N, Kougias M, Evangelopoulou V, Connolly GN, Behrakis PK. Short-term Pulmonary Effects of Using an Electronic Cigarette: Impact on Respiratory Flow Resistance, Impedance, and Exhaled Nitric Oxide. Chest 2012 Jun,141(6), 1400-1406.
(13) Vansickel AR, Cobb CO, Weaver MF, Eissenberg TE. A Clinical Laboratory Model for Evaluating the Acute Effects of Electronic Cigarettes: Nicotine Delivery Profile and Cardiovascular and Subjective Effects. Cancer Epidemiology Biomarkers & Prevention 2010 Aug 1,19(8), 1945-1953.
(14) Vansickel AR, Eissenberg T. Electronic cigarettes: effective nicotine delivery after acute administration. Nicotine Tob Res 2013 Jan,15(1), 267-270.
(15) Trtchounian A, Williams M, Talbot P. Conventional and electronic cigarettes (e-cigarettes) have different smoking characteristics. Nicotine Tob Res 2010 Sep,12(9), 905-12.
(16) Goniewicz ML, Kuma T, Gawron M, Knysak J, Kosmider L. Nicotine Levels in Electronic Cigarettes. Nicotine Tob Res 2012 Apr 22.
(17) Cameron JM, Howell DN, White JR, Andrenyak DM, Layton ME, Roll JM. Variable and potentially fatal amounts of nicotine in e-cigarette nicotine solutions. Tobacco Control 2013 Feb 18,
(18) Eissenberg T. Electronic nicotine delivery devices: ineffective nicotine delivery and craving suppression after acute administration. Tobacco Control 2010 Feb 1,19(1), 87-88.
(19) de Landoni JH. Nicotiana tabacum L, IPCS Inchem. 1991.
(20) Trtchounian A, Talbot P. Electronic nicotine delivery systems: is there a need for regulation? Tob Control 2011 Jan,20(1), 47-52.
(21) Bundesinstitut für Risikobewertung (BfR). Frequently asked questions about e-cigarettes (hentet februar 2013). 2012.

Hvor mange bruger e-cigaretter i Danmark?
Den seneste undersøgelse af danskernes rygevaner viser, at 1 procent bruger e-cigaretter dagligt, 2 procent bruger e-cigaretter, men ikke dagligt, mens 5 procent tidligere har brugt e-cigaretter.

Bruger du e-cigaretter?
Svarmuligheder Procentandel
(N)
Ja, dagligt 1 % (65)
Ja, men ikke dagligt 2 % (101)
Nej 92 % (4.592)
Nej, men har tidligere brugt 5 % (240)
Total 100 % (4.998)

Tabel 1. Monitorering af danskernes rygevaner, december 2012. Epinion for Sundhedsstyrelsen, Danmarks Lungeforening, Hjerteforeningen og Kræftens Bekæmpelse.

Sundhedsstyrelsen om nikotin og fosterskader
”Nikotin passerer moderkagen og opkoncentreres i fosteret til en koncentration, som er 15 % højere end i moderens blod. Nikotin har fosterskadende effekt med risiko for bl.a. læbeganespalte, hjerneskade, misdannelser i knoglesystem, tænder og hjerte. Nikotinforgiftning kan ses hos nyfødte børn i form af uro, søvnløshed, opkastning, diarre, øget puls, uregelmæssig vejrtrækning, dårlig sutteevne, apati, flagrende motorik og grålig kulør” Sundhedsstyrelsen. Omsorg for gravide og småbørnsfamilier med rusmiddelproblemer - Familieambulatoriets interventionsmodel. 2010.

Hvad siger sundhedsmyndighederne om e-cigaretter?
Sundhedsstyrelsen offentliggjorde den 15. marts 2013 et notat om e-cigaretter. Notatet omtales i dette blad i artiklen "Tomlen ned for e-cigaretter". Læs hele notatet på www.sst.dk/Nyhedscenter