Fagligt indstik: Den traumatiske fødsel fra jordemoderens perspektiv

Selvom jordemoderfaget langt overvejende er forbundet med glædelige begivenheder, indebærer det i sjældne tilfælde, at jordemoderen er involveret i et såkaldt traumatisk fødselsforløb, hvor barnet fødes med svære og muligvis livstruende fødselsskader. Hvordan jordemoderen oplever at være involveret i disse forløb, er hidtil meget ringe belyst, og dette udgør den overordnede problemstilling for nærværende artikel, som har teoretisk afsæt i eksistenspsykologien. Formålet er, at medvirke til en kvalificering af indsatsen i forhold til den efterfølgende håndtering af de traumatiske forløb. Problemstillingen udforskes ud fra kvalitative interviews med syv jordemødre, der har været involveret i traumatiske fødselsforløb som her er defineret som: “forløb, hvor der undervejs opstår komplikationer, der medfører, at der fødes et sygt eller dødt barn”.

Baggrund
Arbejdet som jordemoder er forbundet med glæde, intensitet og ydmyghed overfor skabelsen og forløsningen af et nyt liv. Men arbejdet indebærer også varetagelsen af fødselsforløb, der er forbundet med sorg og smerte for forældrene, fordi deres barn enten er meget sygt eller ikke overlever. Vores fokus er ofte på, hvordan det påvirker de involverede forældrepar, og vores indsats centreres omkring at støtte og hjælpe dem bedst muligt igennem deres krise. Men hvordan tager vi hånd om os selv og hinanden? Hvordan oplever jordemødre at være involveret i fødselsforløb, hvor barnet fødes med svære og muligvis livstruende fødselsskader? Og hvilke foranstaltninger er der til at støtte jordemødrene til at håndtere de traumatiske forløb?

Tidens ånd byder, at håndtering af medarbejdernes reaktioner er tæt forbundet med hensynet til den samlede organisation, hvor det vigtigste aspekt er at drage læring af forløbene, så de ikke gentager sig. Vi har bevæget os fra en såkaldt ’blame culture’, hvor fokus var på den individuelle behandler i skyldsspørgsmål, og sanktioner og straf blev brugt som primære styringsredskaber i forhold til reduktion af fejlbehandlinger, til en ’just culture’, hvor et traumatisk hændelsesforløb skal resultere i læring — ikke blot for de involverede sundhedsprofessionelle, men for hele organisationen. Et traumatisk hændelsesforløb kan dermed give anledning til ændrede procedurer og arbejdsgange med henblik på at minimere eller afværge lignende episoder i fremtiden (1; 2; 3; 4).

Organisationen har således fået en betydelig skærpet sikkerhedskultur gennem det seneste årti, men den enkelte jordemoders personlige og professionelle reaktioner og håndtering af et traumatisk fødselsforløb har ikke i samme grad været i fokus. I dele af den engelsksprogede litteratur omtales sundhedsprofessionelle, som har været involveret i traumatiske forløb, hvor der er sket fejl, som ’second victims’. Dette begreb manifesterer, at også de sundhedsprofessionelle kan ses som ofre i de hændelsesforløb, hvor de har været medvirkende til at gøre skade på det menneske, som de skulle have gjort gavn for. De er selvsagt ikke ofre på lige fod med patienten og dennes pårørende (’first victims’), men hændelsesforløbet har en traumatisk effekt på dem, hvilket medfører en række fysiske og psykosociale symptomer. De hyppigst anførte er ekstrem træthed, søvnproblemer, hjertebanken, koncentrationsbesvær samt nedsat arbejdsglæde, vrede, tristhed, depressive tanker, flashbacks og tab af selvtillid og tro på egne evner (5; 6; 7). Selvom de traumatiske fødselsforløb er sjældne, antages de at udgøre en belastning for de involverede jordemødre, og dermed potentielt være en medvirkende faktor til den høje forekomst af udbrændthed blandt jordemødre, som blandt andet er dokumenteret i PUMAundersøgelsen fra 2005 (8).

Metode og analystisk tilgang
Studiets empiriske dataindsamling foregik som en del af udarbejdelsen af mit kandidatspeciale (9). Undersøgelsen bestod af individuelle, semi-strukturerede interviews med syv jordemødre, som alle havde været involveret i et eller flere traumatiske fødselsforløb. Seks af jordemødrene var ansatte på et fødested med > 3500 fødsler årligt, mens én jordemoder var ansat på et mindre fødested. For at bevare de deltagende jordemødres anonymitet i forhold til kollegaer og ledelse blev de rekrutteret gennem opslag på fødegangen.

Med inspiration fra Malterud (10), Kvale (11 s. 223-242) og Green og Thorogood (12 s. 195-228) blev følgende fremgangsmåde anvendt til bearbejdning af det empiriske materiale:

  1. Transskription af interviews. Hvert interview blev optaget på digital diktafon og transskriberet fra start til slut, inklusive alle pauser, lyde og følelsesudbrud.
  2. Tematisk kodning ved gennemlæsning af alle interviews.
  3. Temaerne blev læst på tværs af interviews og placeret i et skema, således at det blev tydeligt hvilke temaer, der blev berørt af hvilke informanter. Hensigten var ikke et forsøg på at kvantificere temaerne, idet et tema ikke bliver mere validt eller gyldigt, fordi det er omtalt af flere informanter — skemaet blev udelukkende udarbejdet som arbejdsredskab for at skabe et overblik.
  4. Temaerne blev kondenseret og farvekodet, hvorved de i alt 40 temaer blev kategoriseret i syv endelige temaer: Det menneskelige aspekt, Kultur, Kollegiale relationer, System og organisation, Coping strategi, Interaktion på fødestuen samt Skyld og ansvar.
  5. Der blev udarbejdet ét separat dokument for hvert tema, hvori der blev samlet centrale citater og interviewsekvenser.

Organisationskultur og debriefing
Interviewundersøgelsen viste, at jordemødrene i efterforløbet overvejende oplever, at der fokuseres på de organisatoriske aspekter med henblik på at drage læring af forløbet. Deres individuelle reaktion på hændelsesforløbet er således sekundær, eller endog helt udeladt, i de efterfølgende debriefinger, hvilket opleves som en mangel. "Debriefingerne synes jeg går på systemet, de går på, hvordan håndterer systemet det her (…)" Jordemoder G.
En anden jordemoder oplevede, at formålet med debriefingen var af juridisk karakter, snarere end en opfølgning på medarbejdernes reaktioner:

(…) og der var det debriefing, hvor det var… ja, det handlede bare om, at vi havde vores ryg fri, ik? Der var ikke nogen, der tog sig af, hvordan jeg havde nogle oplevelser af, hvordan [fødselsforløbet var blevet trukket ud] (…) det blev ligesom ikke rigtigt hørt, vel?
Jordemoder B

Flere jordemødre udtrykker, at debriefingen giver en vigtig mulighed for at blive bekræftet i deres faglige vurderinger undervejs i forløbet, og ikke mindst ledelsens anerkendelse har stor betydning. Det kan diskuteres, hvorvidt debriefinger altid bliver afholdt efter gældende retningslinjer, men uanset så tyder det på, at metoden ikke kan stå alene i forhold til håndtering af medarbejdernes reaktioner.

Professionskultur og kollegial støtte
Nogle af jordemødrene er bevidste om at være bærere af en kultur, hvor begåede fejl opfattes som faglig svaghed, og hvor det desuden forventes, at man kan kapere den emotionelle belastning, som et traumatisk fødselsforløb potentielt udgør. En jordemoder beskriver, at mens det kan være legitimt at bruge sine kollegaer til faglig sparring i forbindelse med tolkning af CTG eller ved vaginal eksploration, er det sværere at bruge hinanden på det menneskelige og psykologiske plan:

Der er på en eller anden måde en øh, jeg vil ikke sige macho (griner), men det har … Ja! Det har man styr på. Det er noget man ikke snakker om, det er noget man ikke deler, det er noget man ikke … ja, gør et stort nummer ud af.
Jordemoder F

En anden jordemoder giver udtryk for, at selvom der er et ønske om at hjælpe og støtte hinanden interkollegialt, så er støtten af mere overfladisk karakter:

Vi snakker om det i sådan nogle bekræftende vendinger"ja, vi gør det jo så godt vi kan”, altså det bliver sådan nogle klichéer, ik også, det bliver sådan nogle selvbekræftende klichéer. (…) det er ikke sådan nogle kvalificerede sparringer, kan man sige, vel? Det er sådan nogle øhm… det er sådan nogle… ”Årh, det gik sgu galt.” ”Ja, det gjorde det.” ”Er du ok?” ”Ja, det er sgu ok. Sådan er det jo engang imellem” Det er lidt sådan nogle … det er lidt sådan en karakter det har.
Jordemoder G

Samtaleformen lægger op til, at der forventes et bekræftende svar. I det øjeblik man svarer ”ja, det var noget skidt og nej, jeg er ikke ok”, træder man udenfor det kodeks, der er for samtalen, og tilkendegiver en form for sammenbrud. Det er meningen, at man skal kunne klare den slags belastninger, og det kan derfor være vanskeligt at tilkendegive, hvis man har svært ved at håndtere det.

Accepten af at begå fejl – eller håbet om at undgå det
Mens alle jordemødre giver udtryk for en bevidsthed, om at der kan ske fejl — og i øvrigt en accept af, at det er menneskeligt at fejle — så er det ikke alle, der udtrykker accept i forhold til egne fejl. En yngre jordemoder beskriver, med et skævt smil, at hun både lever med den viden, at fejl uvægerligt vil opstå, og samtidigt har håbet om, at det ikke vil ske for hende selv:

(…) jeg har altid vidst, at hvis man arbejder med mennesker, så sker der også fejl (…) det er jo nærmest umuligt at undgå, at man ikke selv skal komme ud for den situation en eller anden dag, men alligevel så går man jo og tænker, eller så har jeg da gået og tænkt ”årh, men det kan jo godt være, at jeg aldrig nogensinde kommer ud for det, at jeg er helt speciel på det punkt”
Jordemoder D

Tanken om at kunne være helt speciel udspringer enten af håbet om at være heldig nok til at undgå at lave fejl — eller måske snarere at være dygtig nok. En anden jordemoder oplever, at tanken om at begå fejl, eller at overse noget, altid har skræmt hende, og at hun på den måde har skullet lære at passe på sig selv, fordi hendes egne høje krav til sig selv kan være svære at leve op til: ”Altså, den professionalisme der måske ligger for en del jordemoder-kvinder, tænker jeg, at vi gerne vil kunne det 120 procent, ik også?” (Jordemoder F).
I et fag, hvor en fejl kan have fatale konsekvenser, kan det være svært som menneske at acceptere den fejlende side af sig selv.

Det er nok, tror jeg, den største udfordring, det med at skulle acceptere at selvom du gør alt, hvad du kan, så kan det alligevel gå galt. Altså, selvom du… anstrenger dig, som du aldrig har gjort før, så kan det alligevel godt ende med, at der ikke kommer et levende barn ud af det eller… (…) Og det gør jo også ondt at gøre noget forkert, det gør også ondt at gøre noget, som gør andre mennesker skade (…)
Jordemoder G

Selvom ingen af de interviewede jordemødre har været involveret i klagesager i forbindelse med de traumatiske forløb, har det sat mærkbare spor hos flere, både på det personlige og det professionelle plan. ”(…) det har fulgt mig hele livet, ik? Øhm…Med at tænke på det der, ik, men øhm… Men mest det at jeg var klar over, at jeg synes, jeg kunne have gjort det anderledes og ikke så det, da det var der, ik?” (Jordemoder A). Hos to af jordemødrene har hændelserne været udløsende eller medvirkende faktorer til, at de er trådt ud af jordemoderarbejdet på fødegangen.

Men altså, det er jo, altså lige præcis den oplevelse gjorde, at jeg havde så svært ved at gå ind på en fødestue i lang tid efter. Øh … jeg kunne næsten ikke lukke døren op derind til, fordi jeg var så bange for at gøre noget forkert.
Jordemoder B

For nogle er bevidstheden om de traumatiske fødselsforløb altså til stede som frygt for at opleve dem, mens andre højst er bevidste om dem, som et håb om at undgå dem. Begge strategier kan være emotionelt krævende, og muligvis være medvirkende faktorer til, at jordemødre i særlig høj grad rammes af stress og udbrændthed.

Systemet gør det svært at acceptere menneskets fejlbarlighed
Man kan argumentere for, at det seneste årtis skærpede sikkerhedskultur fastholder medarbejderne i ovennævnte strategi; at undgå de traumatiske hændelsesforløb. Spørgsmålet er om dette fokus på “(…) the avoidance of disasters, rather than the management of their aftermath” (13 s. 591), efterlader medarbejderne mere sårbare og udsatte, når de efterfølgende skal håndtere at have været involveret i et traumatisk forløb?
Da jordemoderen i sit arbejde konfronteres med livets store spørgsmål, som vi normalt forbinder med eksistensfilosofien, og livet og døden er en essentiel del af hendes arbejde, er det nærliggende at inddrage den eksistentielle psykologi i denne sammenhæng. Her anses krisen som en naturlig og uafværgelig del af menneskets eksistens, og spørgsmålet er ikke om, vi kommer ud for en krise, men hvordan vi håndterer den, når vi gør (14). I dette perspektiv må den traumatiske fødsel anses som en uundgåelig og naturlig del af jordemoderfaget.
Jordemoderen skal imidlertid praktisere i et system, som er blevet konstrueret til at forsøge at undgå, at disse situationer overhovedet opstår. Fejl og andre utilsigtede hændelser skal erkendes og evalueres og indgå i en lærende organisation, således at lignende fejl undgås i fremtiden. Bagsiden af denne model er, at jordemoderen kan føle, at hun slet ikke burde være kommet i den situation, hun er i, fordi fejlen, hændelsen, kunne være undgået, hvis blot hun havde været dygtig nok, eller systemet havde været bedre indrettet. Den evige jagt efter optimerede patientforløb og reduktion eller elimination af fejl fremmer ikke accepten af disse fejl og dermed heller ikke accepten af den krise, de kan udløse for jordemoderen. Som ’second victim’ oplever hun således ikke at gennemleve en naturlig, uundgåelig del af hendes faglige virke, men at være i en ulykkelig situation, der potentielt kunne have været undgået. Hendes fokus ligger derfor ikke på, hvordan hun håndterer krisen, men på at undgå den i det hele taget. Dette ønske om ufejlbarlighed kan vise sig at være en dårlig strategi, fordi det efterlader jordemoderen meget sårbar i det øjeblik, hun bliver involveret i et traumatisk fødselsforløb.

At finde mening
Hvilken strategi er da at foretrække, kunne man fristes til at spørge? For at nærme sig et svar må området først og fremmest udforskes yderligere. Ud fra dette studies empiri gives i det følgende et eksempel på, hvordan denne udforskning med fordel kan have afsæt i det eksistenspsykologiske perspektiv.

Professor Viktor E. Frankl fremhævede viljen til mening som menneskets væsentligste drivkraft og gjorde således op med både Freuds teori om drifterne (eller viljen til lyst) og Adlers teori om viljen til magt, som de grundlæggende drivkræfter bag menneskets tænkning, følelser og adfærd. At søge efter mening handler om individets evne til at følge mål og skabe sammenhæng i livet, og selvom et menneske ikke selv kan vælge de omstændigheder, dets liv er underlagt, kan det vælge, hvordan det vil forholde sig til omstændighederne. Menneskets søgen efter mening er ifølge Frankl en del af normal-livet, og eksistentiel frustration, som han kalder det, er ikke i sig selv patologisk, men snarere en del af et menneskes åndelige udvikling igennem livet. Ifølge Frankl kan menneskets vilje til mening blive frustreret af deres arbejde, hvorfor et meningsfyldt arbejde for den enkelte kan være medvirkende til en meningsfyldt tilværelse (15).
Ved gennemlæsning af alle syv interviews findes der mange gengangere, når jordemødrene spontant beskriver, de værdier og evner, der er essentielle for deres fag:

  • At gøre en forskel
  • At drage omsorg og yde støtte
  • At hjælpe
  • At passe på kvinden og hendes ufødte barn
  • At have ansvar
  • At være dygtig til sit fag
  • At udvise empati
  • At udvise ro og have styr på situationen
  • At være nærværende

Disse værdier er en betydelig del af konstruktionen af ’den gode jordemoder’ og dermed også den mening, jordemødrene tillægger deres fag. Når jordemoderen er involveret i et traumatisk fødselsforløb, oplever hun, at hun ikke har levet op til disse essentielle værdier i hendes fag. I selvbebrejdelsens skær kan hun føle, at hun ikke har hjulpet, at hun ikke har passet på kvinden og barnet, at hun ikke har været dygtig nok osv. Hvad enten dette skyldes fejl i systemet (travlhed, manglende eller defekt udstyr, mangelfuld assistance eller mangelfulde procedurer) eller fejl fra jordemoderens egen side, efterlades hun med en oplevelse af, at de essentielle værdier og selve meningen med hendes virke ikke har været til stede i det pågældende forløb. Man kan sige, at hvad der hidtil har været det meningsbærende fundament i jordemoderens faglige identitet, risikerer at smuldre og i stedet erstattes af en dyb følelse af meningsløshed. Dette kan føre til en krisereaktion, fordi jordemoderen oplever at ”miste fodfæstet”, når hun ikke længere kan få øje på meningen med hendes virke eller med hendes indsats.

Konklusion
Indførelsen af ’just culture’ har antageligvis haft en positiv effekt på patientsikkerheden, organisationsudviklingen og dermed også på medarbejderne. Ud fra interviewundersøgelsen kan man imidlertid stille spørgsmål ved, om det nuværende system er indrettet til at håndtere medarbejdernes reaktioner i forbindelse med traumatiske hændelsesforløb. Jordemødrenes udsagn tyder på, at der er andet og mere i spil end at drage læring af forløbet.

Den grundlæggende accept af, at ’det er menneskeligt at fejle’ synes svær at få plads til i et system, der arbejder på at eliminere fejl. Jordemoderen har derfor lettere ved at se sig selv som en medarbejder, der kan dygtiggøre sig, end som et menneske, der kan fejle. Vi bærer alle på det ansvar og den viden, at vores handlinger kan påvirke en hel familie for livstid. En af vejene til en bedre håndtering af området kunne være at hente viden fra andre fagområder, så vi får en større indsigt i og erkendelse af de eksistentielle aspekter af vores fag. Dette kan give os viden om og måske et sprog til at udtrykke, hvordan vi som jordemødre oplever de traumatiske fødselsforløb, hvilket kan medvirke til at give os større ro og frihed til at praktisere vores fag uden frygt.

Konklusionen bygger på et relativt lille empirisk fundament og bærer desuden præg af den manglende litteratur på området. Den anvendte litteratur danner baggrund for placeringen af jordemoderen i den kontekst, hun indgår i og giver dermed forståelse af hvilken kultur og videnskabelig ramme, hun er en del af og skal agere indenfor. Men den medvirker ikke til at besvare, hvordan jordemødre oplever at være involveret i et traumatisk fødselsforløb.
Traumatiske fødselsforløb kan være en medvirkende faktor til den høje forekomst af udbrændthed og stress blandt jordemødre, som er påvist ved tidligere undersøgelser, men datamaterialet giver ikke tilstrækkeligt grundlag til at konkludere en sådan årsagssammenhæng.



Referencer
1. Jylling, Erik. Kultur og normer i sundhedsvæsenet. [forfatter] Beth Lilja Pedersen og Torben Mogensen. Patientsikkerhed — fra sanktion til læring. København : Munksgaard, 2003, s. 31-43.
2. Mogensen, Torben og Pedersen, Beth Lilja. Patientsikkerhed — hvorfor nu det? [forfatter] Beth Lilja Pedersen og Torben Mogensen. Patientsikkerhed — fra sanktion til læring. København Munksgaard, 2003, s. 19-29.
3. Marx (a), David. How building a ’just culture’ helps an organisation learn from errors. OR Manager. 19 2003, s. 14-15, 20.
4. Woodward, Helen I, Lemer, Claire og Wu, Albert W. An end to the witch hunt: Responding to the defenders of blame and shame. A commentary on Collins, Block, Arnold and Christakis. Social Science and Medicine. (69) 2009, s. 1291-1293.
5. Denham, Charles R. TRUST: The 5 Rights of the Second Victim. Journal of Patient Safety. 3 2007, s. 107-119.
6. Scott, SD, et al. The natural history of recovery for the healthcare provider "second victim“ after adverse patient events. Qual Saf Health Care. 18 2009, s. 325-330.
7. Wu, Albert W. Medical error: the second victim. Editorial. s.l. :British Medical Journal, 726-727. 320 2000.
8. Det Nationale Forskningscenter for Arbejdsmiljø. [Online] 15. 05 2006. [Citeret: 16. 08 2010.] http://www.arbejdsmiljoforskning.dk/Aktuel%20forskning/PUMA/Hovedunders%C3%B8gelse.aspx.
9. Schrøder, Katja. Traumatiske fødsler fra jordemoderens perspektiv. Vejleder: Niels Christian Hvidt : Hovedfagsspeciale, Den Sundhedsfaglige Kandidatuddannelse, SDU., 2010.
10. Malterud, Kirsti. Qualitative research: standards, challenges and guidelines. The Lancet. 358: 483-488, 2001.
11. Kvale, Steinar og Brinkmann, Svend. InterView. København : Hans Reitzels Forlag, 2009.
12. Green, Judith og Thorogood, Nicki. Qualitative Methods for Health Research. Wiltshire, Great Britain : Sage, 2009.
13. Gazoni, Farnaz, Durieux, Marcel og Wells, Lynda. Life After Death: The Aftermath of Perioperative Catastrophes. Anesthesia and Analgesia. 107 (2) 2008, s. 591-600.
14. Jacobsen, Bo. Livets dilemmaer — en bog om eksistentiel psykologi. København : Hans Reitzel, 2009.
15. Frankl, Viktor E. Anden del. Psykologi og eksistens. København :Gyldendal, 1959/1993, s. 99-136.


Katja Schrøder er uddannet jordemoder fra København 2002. Har været ansat på Rigshospitalet (2002-2005) og Odense Universitetshospital (2005-2008). Har læst cand.scient.san ved Syddansk Universitet 2008- 2010. Katja Schrøder arbejder på at komme videre med emnet ’Den traumatiske fødsel’ som ph.d. projekt, hvor hun vil undersøge, hvordan både jordemødre og obstetriske speciallæger oplever at være involveret i traumatiske fødselsforløb og hvilken indflydelse disse forløb har på deres personlige og professionelle liv. Vejledere er overlæge, ph.d., Jan Stener Jørgensen (OUH), lektor, theol. dr., Niels Christian Hvidt og post.doc. Karen la Cour (begge forskningsenheden Helbred, Menneske og Samfund, SDU).

Læs kandidatspecialet Den traumatiske fødsel fra jordemoderens perspektiv af Katja Schrøder