En ny dansk undersøgelse har vist, at næsten to procent får blodtransfusion efter fødslen (1). Desuden ser det ud som om, at der er størst risiko for blødning efter fødslen, når man stiler mod vaginal fødsel. Det førte til, at jeg blev interesseret i, hvordan jordemødre i Danmark håndterer efterbyrdsperioden (fødslens tredje stadium).
Projektet tager udgangspunkt i de faglige diskussioner, der løbende finder sted i vagtstuen på Rigshospitalets fødeafdeling. Her blev det diskuteret, hvornår Syntocinon skulle gives til den fødende i forbindelse med fødslen. Lægerne var af den opfattelse, at alle fødende fik Syntocinon 10 IE intramuskulært ved forreste skulders fødsel. Jordemødrene, derimod, kunne fortælle, at det som regel ikke var tilfældet. På baggrund af denne diskussion blev min nysgerrighed vakt, og jeg besluttede at udarbejde et anonymt spørgeskema og sende det til jordemødrene på alle fødesteder i Danmark.
Spørgeskemaet blev udsendt i perioden fra december 2010 til april 2011og jeg modtog 472 anonymiserede besvarelser fra i alt 24 fødeafdelinger, hvilket svarer til en svarprocent på ca. 50 %.
Således kan undersøgelsen ikke siges at være dækkende, men den giver alligevel et billede af forskellige holdninger og rutiner blandt jordemødrene.
Efterfølgende spurgte jeg, om der fandtes en procedurevejledning angående håndtering af efterbyrdsperioden og/eller postpartum blødning på de enkelte fødesteder. Næsten samtlige afdelinger havde vejledninger angående fødslen og postpartum blødning, men det blev bemærket, at man ikke altid fulgte dem.
Vi har ikke nationale jordemoderfaglige guidelines, men refererer ofte til obstetrikernes guidelines. Der er to DSOG guidelines (2, 3), som omhandler efterbyrdsperioden. I tabel 1 ses de relevante rekommandationer fra disse samt fra Ars Pariendi (4).
Spørgsmålene i spørgeskemaet drejede sig fortrinsvis om profylakse med uterotonika, tidspunkt for afnavling, samt om håndtering af placentas fødsel og håndtering af postpartum blødning.
Profylakse med uterotonika
Ved spørgsmålet om tidspunktet for indgift af 10 IE Syntocinon (oxytocin) angav 419 (89 %), at de gav injektionen efter barnets fødsel, og kun 25 (5 %) ved forreste skulders fødsel. Af de resterende 28 (6 %) skruede 15 i stedet op for droppet (såfremt der var et Syntocinon-drop), og resten anvendte alternative metoder som papilstimulation og akupunktur.
En af årsagerne til at de fleste jordemødre gav Syntocinon efter barnets fødsel i stedet for ved forreste skulders fødsel, kunne være, at det forudsætter, at der er en assistent tilstede, som kan injicere Syntocinon.
Alle, der anvendte Syntocinon, gav 10 IE, og næsten alle gav injektionen intramuskulært.
Afnavling
Der er forskellige opfattelser af, hvornår man bør afnavle. Tidligere var det god skik at lade pulsationerne i navlesnoren ophøre eller endog malke den for at tilgodese barnet med blod fra moderkagen. Siden hen blev tidlig afnavling en integreretdel af begrebet ”active management of third stage of labour”, hvilket det dog ikke er længere (2).
Tidlig afnavling kan være en fordel, når man skal tage navlesnors- pH fra arterie og vene.
Måske er det derfor, at mange af de adspurgte jordemødre har forladt den tidligere praksis med at afvente ophør af pulsation i navlesnoren. Således svarede 300 (64 %), at de afnavlede indenfor 1 min, 71 (15 %) efter 2-5 min og kun 62 (13 %) efter ophør af pulsation.
Placentas fødsel
Ifølge DSOG’s anbefalinger skal man forløse placenta aktivt med let træk i navlesnoren efter administration af uterotonika. I undersøgelsen er det mere end halvdelen af jordemødrene (246 svarende til 52 %), som altid afventer ”løsningsblødning”. En majoritet (305 svarende til 65 %) forløser placenta med kontrolleret træk i navlesnoren og samtidigt støttegreb på uterus.
Hvis der ikke er betydende blødning før placentas afgang, venter de fleste (422 svarende til 89 %) 1 time, før de kontakter læge med henblik på manuel fjernelse af placenta. De øvrige venter mellem 30 min og 1 time.
Postpartum blødning
Langt de fleste (93 %) vejer underlagene efter fødslen, hvis der er rigelig blødning, for at estimere blodtabet. Kun (6 %) angiver ikke at veje underlagene.
Således er vejning af underlag et af de mest velimplementerede tiltag i nyere dansk obstetrik, selv om det i en stor europæisk undersøgelse med deltagelse af danske fødesteder har vist sig, at løbende måling af blodtab ved opsamling i plastikpose ikke har nogen indflydelse på den samlede postpartum blødning (5).
I håndteringen af postpartum blødning starter langt de fleste (347 svarende til 74 %) med uterusmassage, 77 (16 %) starter med Cytotec og 37 (8 %) begynder med Syntocinon. I DSOG’s guideline angående postpartum blødning anbefales følgende præparater i prioriteret rækkefølge: Syntocinon (oxytocin), Cytotec (misoprostol), Methergin (ergometrin) og Prostinfenem (prostaglandin F2alfa).
Ved postpartum blødning efter profylaktisk indgift af oxytocin gives i nævnte rækkefølge: Cytotec 0,4 mg rectalt, Methergin 0,2 mg im/iv, Prostinfenem 0,25 mg im/intramuralt og samtidig etablering af Syntocinon-drop. På de fleste fødesteder i Danmark har jordemødre bemyndigelse til at administrere disse præparater med undtagelse af Prostinfenem. I undersøgelsen blev der angivet en ganske stor variation i koncentrationen af Syntocinon-drop til postpartum blødning (10-60 IE/500 ml NaCl).
På spørgsmålet om hvornår der blev kaldt læge eller afdelingsjordemoder ved post partum blødning svarede 236 (50 %) ved blødning over 500 ml, 136 (29 %) ved fortsat blødning over 500 ml, 23 (5 %) kalder ved en blødning på 700-800 ml og 21 ( 4 %) venter til 1.000 ml.
Diskussion
En vejledning i håndteringen af efterbyrdsperioden er vanskelig, fordi der foregår mange aktiviteter inden for kort tid, som skal karakteriseres både ved prioritering og valg af intervention. Håndteringen af postpartum blødning består af både håndgreb og af medicinsk behandling. Der er ikke nogen veletableret rækkefølge, idet man løbende forsøger at finde årsagen og observere effekten af de enkelte tiltag. Denne kompleksitet har gjort det vanskeligt at udarbejde et spørgeskema, der er fyldestgørende og samtidig så entydigt, at det er muligt at give et overskueligt billede af jordemødrenes praksis. Det har således ikke været muligt at konkludere på alle spørgsmål og svar, men undersøgelsen rejser flere spændende problemstillinger.
Spørgeskemaundersøgelsen viser, at der er store forskelle på, hvorledes jordemødre håndterer efterbyrdsperioden – også på de enkelte fødesteder. Dette kan være et resultat af, at vi er individualister og ikke har nationale jordemoderfaglige retningslinjer for en ensartet håndtering af efterbyrdsperioden.
Man kan stille sig spørgsmålet, om det er ønskværdigt at ensrette jordemoderpraksis? Måske kunne det forbedre den samlede kvalitet af fødselshjælpen og bidrage til en sænkning af den høje hyppighed af postpartum blødning? Men på den anden side har jordemødrene individuelle erfaringer og opfattelser. De udvikler på baggrund af teoretisk viden og personlig erfaring deres egne handlemønstre, hvor de enkelte elementer hænger sammen og giver mening. Man kan spørge sig, om det så er en fordel, at man på enkelte delområder ønsker at ensrette og dermed måske forstyrre den enkeltes opfattelse af sammenhæng. Desuden kan retningslinjer, hvis de bliver for generelle og for omfattende, forstyrre den enkelte jordemoder i at tænke selvstændigt og vælge det for stunden mest hensigtsmæssige for kvinden.
Lige efter barnet er født, oplever vi som regel en lettelse, hvor man nemt bliver revet med af den euforiske stemning – barnet skriger og mor og far udtrykker glæde og forventninger om tæt kontakt til den nyfødte. Det er vigtigt, at barnet lægges hud mod hud – også inden afnavling. Faderen tilbydes ofte at klippe navlesnoren over under grundig vejledning og opmuntrende tilråb. Der bliver taget blodprøver fra navlesnoren, der gives uteruskontraherende injektion og et eventuelt syntocinon- drop justeres. Alle disse vigtige hændelser og emotioner fylder meget, og kræver bistand af personalet. Jordemoderen kan således nemt distraheres i sin overvågning af blødning og placentas fødsel. Måske er det blot vigtigt at understrege, at en normal fødslen først er overstået, når hele placenta er født, uterus er velkontraheret og blødningen er under kontrol. En gennemgang af de mange spørgeskemaer bidrager til flere overvejelser:
- Hvad indebærer et kontrolleret træk i navlesnoren og støttegreb på uterus?
- Hvordan foretages uterusmassage (også kaldet at kugle uterus): ved at massere fundus uteri med en hånd og derved trykke uterus ned i bækkenet, eller er det en kombination af et pres på istmus med den ene hånd og massage af corpus uteri med den anden?
- Hvilke uteruskontraherende midler skal gives profylaktisk til normale fødende, og hvilke skal gives til højrisikopatienter (fx ved langvarigt fødselsforløb eller tidligere postpartum blødning)? Har vi ikke brug for to forskellige regimer?
- Skulle vi ikke i vores lille land kunne blive enige om en fælles koncentration i almindeligt og koncentreret Syntocinondrop? (f.eks. 10 IE i 500 ml NaCl og 20 IE i 500 ml NaCl).
- Manuel fjernelse af placenta skal måske foretages indenfor 1 time – også selv om kvinden ikke bløder?
Er behandling med uterotonika blevet prioriteret så højt, at vi ikke er opmærksomme på forhold og tegn, der kunne indikere risiko for postpartum blødning? En gennemgang af data på alle kvinder, som fik blodtransfusion på grund af postpartum blødning på Rigshospitalet, før, under og efter indførelse af obstetrisk træning tyder på, at dette kan være tilfældet (6). Brug af effektive uterotonika ved retineret væv kan føre til midlertidig ophør af blødning, som vil vende tilbage, når uterus igen slapper af.
Fra et jordemoderfagligt synspunkt er det bemærkelsesværdigt, at de kvinder, der stiler mod en vaginal fødsel, oftere får blodtransfusion end de, der får foretaget planlagt kejsersnit(1).
Efterbyrdsperioden og postpartum blødning må være et område, hvor vi prioriterer en jordemoderfaglig indsats. Tak til all jordemødre som gav sig tid til at svare på spørgeskemaet.
Litteratur
1. Holm C, Langhoff-Roos J, Petersen K, Norgaard A, Diness B. Severe postpartum haemorrhage and mode of delivery: a retrospective cohort study. BJOG. 2012 Feb 8.
2. DSOG Guideline. /wp-content/uploads/2019/1/bg-logo.png
3. DSOG Guideline. www.dsog.dk/sandbjerg/AfnavlingvejledningDSOGmarts2010. pdf
4. Ars Pariendi. Håndgreb og akut behandling ved fødsler. JL Sørensen, B. Ottesen, T Weber. Munksgaard 2011. Zhang WH, Deneux-Tharaux C, Brocklehurst P, Juszczak E, Joslin M, Alexander S; EUPHRATES Group. Effect of a collector bag for measurement of postpartum blood loss after vaginal delivery: cluster randomised trial in 13 European countries. BMJ 2010 Feb 1;340:c293.
5. Markova V, Sørensen JL, Holm C, Nørgaard A, Langhoff-Roos J. Evaluation of multi-professional obstetric skills training for postpartum hemorrhage. Acta Obstet Gynecol Scand. 2012 Mar;91(3):346-52.