Fagligt indstik: Claviculafraktur

Af Karen Marie Strand-Holm, jordemoder, MHH, Bjarne Møller-Madsen, professor, overlæge, dr.med og Rikke Damkjær Maimburg, jordemoder, MPH, ph-d. 
Karen Marie Strand Holm arbejder på Gynækologisk-Obstetrisk afdeling Aarhus Universitetshospital, Skejby
Bjarne Møller-Madsen og Rikke Damkjær Maimburg arbejder på Afdelingen for Børneortopædi, Aarhus Universitetshospital og er tilknyttet Klinisk institut, Aarhus universitetshospital. 


Claviculafraktur er den hyppigst forekommende fraktur hos nyfødte (Mavrogenis, Uhing) med en beskrevet prævalens på mellem 0,24-1,65 % (Sauber- Schatz, Kaplan, Backe, Gudmundsson). Variationen i prævalensproportionerne kan skyldes forskel i studiepopulationernes opgørelse relateret til gestationsalder (Sauber-Schatz, Kaplan, Backe), fødselskultur og diagnosekriterier (Lurie og Beall). Sauber-Schatz et al og Backe et al angiver således prævalensproportioner på henholdsvis 0,24 % og 0,27 % med baggrund i studiepopulationer på henholdsvis 890.582 og 30.574 fødsler. Gudmundsson et al. og Kaplan et al’s undersøgelser finder en prævalens på henholdsvis 1,47 % og 1,65 % med baggrund i studiepopulationer på henholdsvis 14.359 fødsler over 5½ år og 27.386 fødsler over 9 år. Forklaringen på Kaplan og Backe’s meget forskellige prævalensproportioner, på henholdsvis 1,65 % og 0,27 % på trods af ens studier i relation til studiepopulationsstørrelse og studietid, tilskrives, at Kaplan som det eneste af de fire studier kun inkluderer mature børn. Claviculafraktur er relateret til fødselsvægt (Lurie) og forekommer derfor hyppigst hos mature børn. Inklusion af præmature børn vil således mindske prævalensproportionen af claviculafraktur.

Fødselskultur kan variere i brugen af instrumental forløsning (Uhing). Tilsvarende har det betydning, hvor cut-off værdien for makrosomi ligger (Lurie).I undersøgelsen af Lurie et al. ses et cut-off på 4.250 g som indikation for elektivt sectio på indikation makrosomi. Dette kan forklare Lurie et al’s prævalensproportion på 0,35 % i et studie med 13.059 fødsler over en 4-årig periode. Undersøgelserne af Sauber-Schatz, Kaplan og Gudmundsson inkluderer kun vaginale fødsler. I Backes undersøgelse er to børn ud af en studiepopulation på 30.574 nyfødte forløst ved sectio.

I relation til diagnosekriterier for claviculafraktur har det betydning, hvorvidt diagnosen udelukkende stilles ved palpation af claviculae, og/eller om der anvendes parakliniske metoder som røntgen eller ultralydsscanning (Beall).

Der foreligger ikke danske studier om claviculafraktur hos nyfødte.

Anatomi
Claviculae er karakteriseret ved en superficiel anterior position og subkutan anatomi med begrænset muskulær og ligamentøs støtte. Akromioklavikulærog sternoklavikulærleddene har robust ligamentøs og kapsulær støtte. Sammen med hyppig eksponering for stærke kræfter (Mavrogenis og Pecci), fx ved nedledning af forreste skulder under symfysen ved vaginal forløsning (Backe), er claviculae sårbar for fraktur.

Claviculae forbinder det aksiale skelet med overekstremiteterne og bidrager til bevægelse og stabilitet af overekstremiteterne. Claviculae beskytter sammen med musculus subclavius de underliggende neurovaskulære strukturer som plexus brachialis og den subclavikulære blodforsyning.

Patofysiologi
Claviculafraktur sker i 75 til 80 % af tilfældene på den midterste tredjedel af knoglen, som er tyndest og spongiøs (Pecci).

Frakturen kan enten være komplet eller inkomplet og forekommer ofte unilateral (Pecci og Paul). De fleste frakturer er inkomplette, også kaldet ‘greenstick’ (Kanik). Årsagen til claviculafraktur i obstetrikken er omdiskuteret, da hovedparten af frakturerne ses efter ukomplicerede vaginale fødsler (Kaplan, Beall, Lurie, Paul, Roberts), omend claviculafraktur også er beskrevet ved sectio (Kaplan). Claviculafraktur hos nyfødte betragtes derfor både som en uforudsigelig og uundgåelig komplikation ved den normale vaginale fødsel og som en komplikation i forbindelse med en kompliceret forløsning. Mekanismen bag frakturen menes at være en kombination af det intrauterine tryk under forløsningen og fosterets rotation gennem bækkenet. Det intrauterine tryk under fødslen er særlig stærkt hos mennesket sammenlignet med andre primater grundet disproportion mellem det relative store caput hos fosteret og det mindre maternelle bækken. Fosterets rotation gennem bækkenet afsluttes med ekstension af caput under symfysen ved passage af introitus vagina. Den spontane fødselsmekanisme medfører derved, at fosterets nakke strækkes med deraf følgende øget belastning af claviculae og plexus brachialis. (Chez,Sandmire). I omkring 2/3 del af tilfældene sker frakturen da også på forreste skulders calvicula (Walle).

Comorbiditet
Omkring 9 % af nyfødte med claviculafraktur har også læsion af pleksus brachialis (Beals). Læsion af plexus brachialis omfatter skade (overrivning af nerver) på de cervikale nerverødder C5 til C6 (Erb-Duchenne parese). Nyfødte med læsion af plexus brachialis har påvirket funktion af skulderen og nedsat evne til fleksion af albuen. Armen holdes abduceret med nedsat bevægelighed. Der ses ekstension af albuen og fleksion og pronation af håndleddet. Der er bevaret griberefleks. Tilstanden benævnes ofte "waiter tip deformation". Ved nervelæsion af C7, C8 og Th1 (Klumpkes parese) ses tab af håndledsbevægelse, griberefleks og drophånd. Tilstanden er sjælden.

Læsion af plexus brachialis kan medføre forbigående (70-95 %) eller permanent skade (5-8 %) i form af nedsat kraft eller decideret parese af den afficerede arm. Prævalensen af læsion af plexus brachialis i vestlige lande varierer mellem 0,04-0,3% (Doumouchtsis).

Risikofaktorer
Risikofaktorer for claviculafraktur hos nyfødte kan opdeles i føtale, maternelle og obstetriske faktorer. Føtalt øges risikoen for claviculafraktur med stigende fødselsvægt (Gudmundsson, Beall, Lurie, Uhing, Roberts) og særligt for de makrosome børn >4.500 g (Kanik). Med makrosomi følger yderligere skulderdystoci som risikofaktor (Roberts, Peleg, Lam, Uhing, Kanik) og deraf kraftfuld rotation og manipulation af barnets skulderparti (Kanik).

Maternelt ses øget forekomst af claviculafraktur ved diabetes (Das) samt øget maternel vægt og alder (Paul). Tilsvarende er det beskrevet, at risikoen for clavikulafraktur er omvendt proportional med maters højde (Kaplan).

Obstetriske risikofaktorer er prolongeret andet stadie (Kaplan, Ohel) samt et hurtigt andet stadie med en varighed under 30 minutter (Uhing), medikamentel vestimulation med intravenøs Syntocinondrop (Lurie), instrumentelle fødsler (vacuum ekstractor og tang) samt fødselshjælperens manøvrer med træk på caput under selve forløsningen (Gudmundsson, Lurie, Walle). Ved vaginal fødsel i underkropspræsentation er risiko for claviculafraktur også beskrevet. Især hvor fosteret præsenterer sædet med ekstenderede arme over caput (Mangurten).

Egentlig konsensus mellem studierne i relation til risikofaktorer ses ikke. Flertallet af undersøgelserne finder association mellem claviculafraktur og fødselsvægt samt skulderdystoci. I fravær af klinisk signifikante risikofaktorer, herunder at flertallet af frakturer ses i forbindelse med ukomplicerede vaginale fødsler, anfører litteraturen ingen egentlige anbefalinger for forebyggende tiltag, da claviculafraktur menes at kunne opstå spontant som følge af den normale fødselsmekanisme (Sauber- Schatz).

Diagnosticering
Diagnosen kan være vanskelig at stille, da frakturen ofte ikke er synlig og symptomerne uspecifikke. De mest almindelige symptomer på claviculafraktur er nedsat spontan bevægelighed af den afficerede arm, asymmetrisk eller unilateral mororefleks samt gråd og irritabilitet fra barnet ved passiv bevægelse af armen. Objektivt kan en uregelmæssig knoglestruktur eller crepitus palperes, ligesom der kan ses fravær af det supraclaviculære knoglefremspring, lokalt ødem og eller hæmatom over clavicula. Claviculafraktur kan initialt fremstå asymptomatisk, typisk ved den inkomplette fraktur. Diagnosen stilles ved denne type fraktur ofte først ved fund af den efterfølgende callusdannelse, der kan palperes på barnets 7. til 10. levedag (Mavrogenis, Paul, Kanik).

Med det uspecifikke symptombillede er der risiko for underdiagnosticering af claviculafrakturen ved børneundersøgelsen efter fødslen (Paul). Parakliniske metoder som rutinemæssig ultralydscanning ved første børneundersøgelse efter fødslen kan overvejes.

Implikationer for praksis
Claviculafraktur hos nyfødte vurderes i langt de fleste tilfælde ikke at kunne forebygges. Det uspecifikke symptombillede udfordrer optimal diagnosticering af claviculafraktur. Det vides derfor ikke med sikkerhed, om undersøgelse af claviculae ved digital palpation fanger alle, eller om diagnosen calviculafraktur overses hos nogle nyfødte. Det synes derfor interessant at undersøge forekomsten ved at supplere den kliniske børneundersøgelse med ultralydsscanning af claviculae.

Selvom risikoen for langtidssequelae efter claviculafraktur er lille, er det vigtigt at tilbyde barnet sufficient smertelindring. Tilsvarende er det vigtigt at identificere en eventuel fraktur med henblik på at kunne vejlede forældrene i at håndtere barnet og yde information om prognosen (Mavrogenis). Særligt gør det sig gældende ved amning, hvor barnet kan lejres i gemellistilling på den afficerede side for at nedsætte smertepåvirkningen. Endelig er det vigtigt, at jordemoderens børneundersøgelse af det nyfødte barn efter fødslen sikrer optimal identificering af eventuel claviculafraktur. Børneundersøgelsen er den eneste rutinemæssige undersøgelse af det nyfødte barn efter fødslen. Korrekt diagnostik er derfor afgørende, da den tidligere udskrivning efter fødslen til hjemmet nedsætter observationsperioden af det nyfødte barn markant.

Litteraturliste