Det handler om arbejdsprocesser og opmærksomhed. Ikke om hverken din, min eller afdelingens skyld.
Da fødeafdelingen på Hvidovre Hospital i 2001 lagde patienter, personale og rammer til et stort og banebrydende projekt om klinisk risikostyring gjorde ledelsen det fra dag ét klart, at meningen ikke var at komme efter den enkelte.
Formålet var at afdække uhensigtsmæssige arbejdsprocesser og rutiner, der kan fremprovokere utilsigtede hændelser. Det vil sige både komplikationer og fejl. Fødeafdelingens kultur var til eksamen; jordemødre og læger skulle hverken stå skoleret eller sendes i skammekrogen.
– Helt centralt tror jeg, det handler om tillid. Det er et kunststykke at skifte fra en skyld- og individcentreret kultur til en kultur, hvor læring er i fokus, og en sådan kulturændring kommer man kun igennem med, hvis ledelsen gør det helt klart, at det ikke handler om "dig" men om afdelingens samlede indsats. Det kræver stor tillid at turde fortælle, at man var lige ved at komme galt af sted her, siger Hanne Kjærgaard, der frem til efteråret 2002 var chefjordemoder på gynækologisk-obstetrisk afdeling på Hvidovre Hospital.
Tillid, tryghed og respekt er de tre nøgleord, der går igen, når Hanne Kjærgaard, der i dag er ph.d.-studerende på Rigshospitalet, og overlæge Beth Lilja Pedersen fra H:S Enhed for Patientsikkerhed beskriver det kliniske risikostyringsprojekt, fødeafdelingen på Hvidovre deltog i. Erfaringerne fra projektet udkom i eftersommeren i år i form af rapporten "Klinisk risikostyring – en MTV-analyse af implementeringen på en dansk fødeafdeling" – her kan man i detaljer læse om både metode, konkrete hændelser og måske allervigtigst de forandringer i arbejdsprocesserne, analysen ledte til.
Blodprøver uden navn
Rapporten indeholder meget konkrete beskrivelser af hændelsesforløb og episoder, der ikke blev håndteret godt nok. Blandt andet beskrives hvordan K-vitamin, der opbevares på fødestuerne, let kan forveksles med ampullerne med den efedrin, der kan gives til moderen i forbindelse med en epiduralblokade. Ampullerne havner indimellem i en travl oprydningssituation i samme æske. Her blev strammet op, ligesom det var tilfældet med de mange umærkede blodprøver i jordemodervagtrummet. Her blev der sat fokus på, at risikoen for fejl og forglemmelser er stor, når man hele tiden bliver afbrudt i sit arbejde. Søgelyset var aldrig rettet mod de enkelte jordemødre eller læger.
– Vi måler afdelingens samlede kompetence, og kigger hele tiden på systemet; ikke på den enkelte. Vi siger ikke "nå, der er nok én her, der har et problem med skalp-pH´er", men konkluderer, at vi som ledelse ikke har sikret en tilstrækkelig oplæring. Det samme med kopperne. Er der problemer med at lægge dem, må vi etablere træningssessioner, som alle fødelæger deltager i. Sådan sikrer vi en bedre oplæring. Kernen i projektet er kulturændringer. Vi har hidtil været for dårlige til at lære af vores fejl, men projektet gav os mulighed for tydeligt at se, hvad der ikke fungerede optimalt i vores organisation, og hvor vi skulle sætte ind. Indrapporteringen af hændelserne var vores mulighed for at blive dygtigere, siger Beth Lilja Pedersen, der var projektleder og lige som projektets øvrige deltagere blev overrasket over at få flere rapporter ind, end det var muligt at håndtere.
De mange rapporter skyldtes ikke, at fødeafdelingen på Hvidovre sløser med sikkerheden, men at jordemødrenes og lægernes opbakning og tillid til projektet var stor. Det samme var friheden til at rapportere alle hændelser, man fandt interessante.
Kommunikation er et ømt punkt
– Der var på afdelingen en intuitiv forståelse af, at det her kan komme os til gode. Alt går ikke efter bogen, og vi bad personalet om at rapportere det, de fandt interessant. Vi havde ingen bagatelgrænse, og de mange rapporter fortæller os, at læger og jordemødre virkelig tænker over de her ting, siger Beth Lilja Pedersen, der fremhæver eksemplet med de manglende navne på blodtyperne (glassene) som et godt eksempel på en aha-oplevelse.
– Første gang jeg så en rapport om det, tænkte jeg, at det da vist var noget pjat. Senere gik det op for os, at en tredjedel af navnene manglede i blodtypesvarene i journalerne. Det siger meget om en arbejdsproces, der ikke er hensigtsmæssig.
At kommunikation – eller mangel på samme – har givet anledning til bemærkelsesværdigt få indrapporteringer har Beth Lilja Pedersen to mulige forklaringer på. Den ene, at analysemetoden simpelthen ikke har været god nok til at kategorisere utilsigtede fejl og hændelser som et resultat af dårlig eller manglende kommunikation. Den anden – og den er vigtig at have med i det fremtidige arbejde – at brist i kommunikation er smerteligt at erkende og fortælle om. Ikke mindst på en fødegang, hvor en fejl kan have meget alvorlige konsekvenser – ikke bare for moder og barn – men for en hel familie.
– Her gør det rigtigt ondt, og et eller andet sted har der nok været en barriere for at rapportere. Der er ikke tvivl om, at dårlig eller manglende kommunikation kommer op for få steder i rapporterne. Kommunikationen er et meget følsomt sted, siger Beth Lilja Pedersen.
Hanne Kjærgaard fremhæver dog det centrale kaldesystem, der bruges, når der skal kaldes personale sammen til hastekejsersnit. Ved at trykke på en enkelt knap kan man automatisk, via personsøgere, tilkalde alt relevant personale til kejsersnit. Kaldesystemet blev etableret, da det stod klart, at budskabet ikke gik hurtigt nok ud til samtlige involverede.
Ledelsen skal gribe bolden
Både Hanne Kjærgaard og Beth Lilja Pedersen understreger, at ledelsens rolle i en "kulturrevolution" er uvurderlig. Ledelsens kurs skal fra den dag, man beslutter sig for projektet, stå mejslet over døren til afdelingen: Vi arbejder seriøst med det her. Vi pålægger ikke skyld, men går efter rutinerne. Og så gør vi noget ved sagen.
– Ledelsen skal være dedikeret og parat til at forandre. Man kan kun holde liv i en god sikkerhedskultur, hvis alle ved, at man mener noget med sit arbejde. At indberetningerne faktisk fører til reaktioner og ændringer. Ellers tørrer kilderne ud. Hvis man går i gang med det her, skal ledelsen være fuldstændig indstillet på at gribe bolden, siger Beth Lilja Pedersen.
Også Hanne Kjærgaard, der som chefjordemoder ved projektstart stod for de overordnede budskaber, pointerer ledelsens motivation.
– Ledelsesgruppen skal have fokus på sikkerhedskulturen på afdelingen, men jeg synes, det er vigtigt at understrege, at vi ikke oplevede at skulle op over et stort bjerg. Vi formidlede det her til medarbejderne ad de naturlige kanaler; man behøver ikke opfinde en masse ekstratid, men blot sørge for at holde sit fokus. Afdelingsjordemødrene og vicechefjordemødrene var helt centrale i den forbindelse, siger Hanne Kjærgaard.
At fødeafdelingen på Hvidovre er en afdeling med så godt styr på tingene, at man tidligere havde modtaget en kvalitetspris for sit arbejde, har sikkert spillet en rolle for projektets forløb. Medarbejderne havde mod på at stå frem og berette om de mindre vellykkede episoder fra dagligdagen. På trods af forfærdede blikke fra andre afdelinger, der højlydt undrede sig over, at man på fødegangen "udstillede sit snavsede vasketøj".
– Det er svært at indrømme, at man begår fejl. Og meget svært at rumme, at man gør skade. Til hverdag går vi jo rundt og tror, at vi gør det meget godt, siger Beth Lilja om reaktionerne og om sundhedssystemets generelle træghed og uvilje mod at fokusere på de utilsigtede hændelser.
Mens andre industrier, for eksempel flyindustrien, for længst har erkendt styrken i systematisk at lede efter fejl og rette dem, har sundhedsvæsnet været lang tid om at definere, hvad god sikkerhedskultur er, og hvordan man sikrer efterlevelse af den. Det efterslæb gør den nye patientsikkerhedslov (se artikel side 8) til dels op med, og selv om der ikke aktuelt ligger krav til obstetrikken om indberetninger til det nationale system, så håber Beth Lilja Pedersen, at man alligevel vil forstærke sikkerhedsarbejdet rundt om på landets fødegange. Til det formål kan hendes definition af god sikkerhedskultur være lige så nyttig, som den er logisk:
God sikkerhedskultur er at vide, at man ikke er ufejlbarlig. Derfor har man organiseret sin arbejdsproces, så en enkelt persons uopmærksomhed ikke kan forvolde skade.
| Årsag til hændelserne i MTV-rapporten | |
| Antal | |
| Kommunikation | 1 |
| Arbejdsmiljø | 1 |
| Oplæring/kompetencer | 4 |
| Udstyr/apparatur | 8 |
| Barrierer/kontrolforanstaltninger | 15 |
| Procedurer/retningslinier | 6 |
| Ikke klassificeret | 3 |
<//span>