Et forslag om kendt kendt jordemoder – også ved fødslen

Et masterprojekt opstiller en organisationsmodel, der skulle imødekomme behovet for sammenhæng og kontinuitet i fødselshjælpen, samtidig med at det ikke koster ekstra. Målet er at afprøve modellen på en mellemstor specialafdeling og undersøge, om der er en sammenhæng mellem normering og indgrebsfrekvens.

Sammenhæng, kontinuitet og kendthed giver tryghed, tillid og tro på egne kræfter. Tryghed, tillid og tro på egne kræfter fører til færre indgreb. Færre indgreb giver økonomiske besparelser.

Således lyder udgangspunktet for jordemoder Inge Guilberts regnestykke, der viser, at det er en dårlig forretning for sundhedsvæsnet at spare på jordemodernormeringen i landets jordemodercentre og på fødegangene. Regnestykket indgår i en masterafhandling med titlen ‘Kendt jordemoder – også ved fødslen. Set ud fra et sundhedsøkonomisk perspektiv’. Afhandlingen munder ud i et forslag til en organisationsmodel for en specialafdeling med ca. 2000 årlige fødsler. Modellen bygger på at jordemødrene arbejder parvis og at hvert par varetager konsultation, fødselsforberedelse, åben hus-arrangementer, fødsel og barselbesøg for tilsammen ca. 100 fødende årligt. De to jordemødre skiftes til at have vagt en uge, hvor de har konsultation, fødsler osv. og derefter har fri en uge. Dertil kommer en 12-timersvagt en gang om måneden. I den faste vagt skal jordemoderen være tilstede på fødeafdelingen i modsætning til den øvrige arbejdstid, der varetages som rådighed fra hjemmet. Målet med organisationsændringen er at tilgodese Sundhedsstyrelsens anbefalinger om at sikre kvinderne kendt jordemoder ved fødslen samt at vurdere de sundhedsøkonomiske konsekvenser på en mellemstor specialafdeling, hvis man vælger en ny organisation af svangreomsorgen. Resultatet skal måles på antallet af kunstforløsninger og den generelle belastning af fødselsforløbene, fx i form af vestimulation.

Regnestykket viser, at organisationsændringen er cost-effective. Det vil sige at fødslerne i gennemsnit vil blive billigere, fordi der bliver behov for færre indgreb, som følge af at kvinden og jordemoderen kender hinanden og allerede før fødslen har opnået et tillidsforhold. Ifølge Inge Guilberts beregninger vil antallet af fødsler uden kunstforløsning kunne forøges med 7,4 procent, hvis hver jordemoder kun har ansvaret for ca. 50 fødsler årligt. For at opnå en besparelse vil det imidlertid kræve omstruktureringer, blandt andet i form af reduktion af andre personalegrupper. Uden disse omstruktureringer vil modellen blive dyrere, da den kræver en forhøjet jordemodernormering.

<//span>Teknikkens grænser

Tidsskrift for Jordemødre har talt med jordemoder Inge Guilbert om den organisationsmodel, hun foreslår i sin masterafhandling, om modellens forudsætninger, og om de løn- og arbejdsmiljømæssige konsekvenser af den.

Din afhandling tager udgangspunkt i, at der gennem 25 år er sket en stigning i antallet af kunstforløsninger, uden at det har forbedret den perinatale mortalitet, der har ligget på 0,8 procent siden midten af firserne. Hvorfor stagnerede den på det tidspunkt?

Neonatologien gennemgik en rivende udvikling i 70’erne og 80’erne, hvor vi blandt andet fik CPAP-behandlingen. Anæstesien blev også forbedret i de år og vi fik bedre muligheder for at undersøge og overvåge fosteret. Alt i alt tror jeg, at vi fik mortaliteten så langt ned som det kan lade sig gøre ad teknisk vej – hvis der skal ske yderligere forbedringer af fødselshjælpen, så skal der andre ting til.

Hvilke andre ting?

Først og fremmest ved en sundhedsfremmende indsats i graviditeten, så flere børn fødes sundere. Rygeafvænning og en målrettet indsats til udsatte gravide er eksempler. Men hvis man vil bevare en lav perinatal mortalitet og samtidig stoppe stigningen i sectio og andre indgreb, så mener jeg, at man må se på organiseringen af fødselsbetjeningen. Vi ved, at sammenhæng, kontinuitet og kendthed har en betydning for indgrebsfrekvensen, forbrug af smertelindring osv. Sundhedsstyrelsen fremhæver i sine retningslinier, at fødselshjælpen bør tilrettelægges, så en jordemoder, som kvinden kender og føler sig tryg ved, kan være tilstede ved fødslen. Men organiseringen af den danske fødselshjælp giver ikke mulighed for, at kvinden og jordemoderen kender hinanden, eller for at jordemoderen kan være kontinuerligt tilstede under hele fødslen. Det vil sige, at vi har en organisation, der ikke er i overensstemmelse med de anbefalede retningslinier. Sammenhæng og kontinuitet kan ses på to måder: Som kontinuitet i hele forløbet, hvor det ikke primært handler om personkontinuitet, men om at undersøgelserne er lagt tilrette, så de passer til kvindens oplevelse af graviditetens udvikling og at de informationer, kvinden får undervejs, er samstemmende. Og som personafhængig kontinuitet under selve fødslen – det vil sige, at den samme jordemoder er tilstede under hele fødslen. Sammenhæng mellem normering og indgreb
Du forudsætter at det optimale antal fødsler pr. jordemoder er 50 om året for at holde indgrebsfrekvensen nede. Du har fundet frem til det antal ved at se på normering og indgrebsfrekvens på 15 mindre og 6 større fødeafdelinger. Er det ikke problematisk, at sammenligne afdelinger med forskellige visitationsregler og derudfra konkludere, at der er en signifikant sammenhæng mellem normering og indgreb?

Hvis alle fagpersoner omkring den gravide var opdaterede på viden, og koordinerede deres informationer, er det så ikke ligegyldigt, om kvinden kender jordemoderen før fødslen?

Nej, du kan ikke opbygge et tillidsforhold til et nyt menneske hver gang. Det kan du kun opnå ved gentagne møder, hvor fortroligheden udbygges. Vi har jo langt hen ad vejen kontinuiteten i graviditeten. Ideen om at man skal se så mange jordemødre i graviditeten som muligt, for så møder man nok en man kender ved fødslen – den er jo opgivet de fleste steder. Jeg kan huske med centerordningens start, at man skulle se så mange jordemødre som muligt. Det blev hurtigt lavet om, så man så den samme. Erfaringen viser, at man ikke vil begynde forfra på sin historie hver gang – det er ikke til at holde ud.

Vi må have ret til at antage, at der er en sammenhæng. Tallet har jeg blandt andet fra udenlandske undersøgelser, der påviser færre indgreb ved bedre normering og fra sammenligninger mellem normering og indgrebsfrekvens på de 15 mindre fødesteder jeg har undersøgt. De seks større afdelinger er ikke taget med i denne sammenhæng. Jeg blev særligt forundret over to sammenlignelige afdelinger, der havde ens visitation og fødselstal, men meget forskellig normering og indgrebsfrekvens.

Det vil sige, at man ikke ud fra din undersøgelse og dataindsamlingen på samtlige de 21 afdelinger kan konkludere, at der er en sammenhæng mellem normering og indgrebsfrekvens?

Det eneste jeg har sagt, er, at vi skal se på, om der er en sammenhæng mellem normering og indgrebsfrekvens, for det ved vi ikke, om der er. Man kan ikke finde en lineær sammenhæng mellem alle afdelingerne. Man skal også tage højde for hvilke hjælpegrupper, der på afdelingen, går jordemødrene i faste vagter eller døgnvagter osv.

Din egen vikar
Du foreslår en organisationsmodel, hvor to jordemødre tilsammen tager sig af hele forløbet for 100 gravide, fødende og barslende årligt. Har du i dit regnestykke taget højde for vikardækning under ferie, søgnehelligdage og frihed til uddannelse?

Nej, jeg har ikke regnet med vikardækning under ferie osv. De to jordemødre skal selv planlægge deres ferie og kurser. Masterafhandlingen ‘Kendt jordemoder – også ved fødslen. Set ud fra et sundhedsøkonomisk perspektiv’ af Inge Guilbert fås ved henvendelse til mph@pubhealth.dk, afhandling nummer 86, 85 kr. incl. forsendelse.

Jeg mener, at man må se lidt anderledes på det: Vil vi stå mere til rådighed og faktisk blive lidt dårligere lønnet for det end nu, men til gengæld have mere tid til de gravide og større sammenhæng i arbejdet? Hvis vi fortsætter med at tænke som i det traditionelle system, hvor vi tænker i overarbejde og rådighed, så dur min model ikke. Men med en ny organisation vil vi blive mindre stressede, fordi vi ikke skal fare ind og ud hos tre-fire fødende, når vi er på arbejde. Der er en grund til, at københavnske jordemødre ikke kan holde til at være på fuld tid, det kunne måske afhjælpes på denne måde.

Det vil sige, at du kan risikere at have vagt tre uger i træk, når den anden holder ferie?

Ja.

Er det realistisk, når en gennemsnitlig arbejdsuge hvor jordemoderen faktisk er på arbejde, er på mere end 37 timer. Dertil kommer rådighed resten af ugen?

Mine erfaringer siger mig, at det kan lade sig gøre, fordi man selv planlægger en stor del af arbejdet og netop oplever sammenhængen i det og ikke mindst det, at man kender de fødende. Men det bedste ville være hvis vi kunne afprøve organisationsmodellen i virkeligheden – helst på et lidt større fødested og hvor alle jordemødre var involveret. Hvis der kun er få jordemødre involveret i et projekt, vil det ikke være muligt at vurdere den arbejdsmiljømæssige belastning, for eksempel i form af sygefravær.