Det sønderjyske paradigmeskift

På fødegangen i Aabenraa er man gået over til fysiologisk CTG-tolkning. En metode, der deler vandene, kræver ressourcer til oplæring og en hel afdeling, der er med på ideen.

- Vi gennemgår afdelingens CTG'er sammen, diskuterer, vurderer og tager individuelle beslutninger hver gang. Vi er gået fra et meget skematisk system byggende på mønstergenkendelse til en individuel vurdering hver gang. Det har virkelig været et paradigmeskift, fortæller koordinerende jordemoder Dorte Ahrends (t.h.) og ledende overlæge Katrin (Kiki) Löser.

Prøv at lukke øjnene og tænk tilbage på de fødsler, du har været med til som jordemoder i det seneste år. Hvor mange scalp-ph’er vil du gætte på, at der sammenlagt er blevet taget ved de fødsler?

Hvis du arbejder på fødeafdelingen i Aabenraa, ved jeg godt, hvilket tal du tænkte på:

Nul.

Et paradigmeskift

Jeg er taget til Aabenraa for at tale med Katrin (Kiki) Löser, ledende overlæge på fødeafdelingen, og Dorte Ahrends, koordinerende jordemoder, om deres brug af fysiologisk CTG-tolkning. En praksis, der blandet andet har affødt, at de ikke længere tager scalp-ph’er. Overhovedet.

De bruger selv ordet “paradigmeskift”, når de fortæller om den proces, deres fødeafdeling har gennemgået i løbet af de senere år, hvad angår brug af CTG. Et paradigmeskift, der faktisk har tre elementer i sig, skal det vise sig.

Den nye brug af CTG i Aabenraa tog sin begyndelse i 2018. Her var jordemoder Dorte Ahrends med en kollega på et kursus i fosterfysiologi hos Edwin Chandraharan, forfatter til ‘The Handbook of CTG Interpretation’ og international guru inden for CTG-tolkning og fysiologisk CTG.

De kom hjem til Aabenraa og fortalte deres kolleger og chefer, om det de havde lært. Det affødte, at obstetriker Katrin Löser tog på samme kursus:

– Jeg kan huske, at da kurset var slut, var der virkelig stille i salen. Alle deltagerne sad lidt, som om de havde fået et par på hovedet. Vi havde virkelig fået sat nogle tanker i gang. Og for mig var det faktisk en meget smertefuld oplevelse. Jeg sad med en klokkeklar følelse af, at enten kunne jeg lukke øjnene for det, jeg lige havde lært, og som var så anderledes end det, jeg hidtil havde praktiseret. Ellers også kunne jeg indse, at jeg var nødt til at rykke på den her nye viden og gøre noget helt anderledes fremover, fortæller hun.

Fra skematisk system til individuel vurdering

Da både Dorte og Katrin havde været på kurset, begyndte man at drøfte fysiologisk CTG-tolkning i hele afdelingen i Aabenraa. I en erkendelse af, at de to ikke selv kunne undervise deres kolleger, blev det besluttet at invitere Edwin Chandraharan til at komme og undervise alle i afdelingen. Derefter begyndte man så småt at ændre på arbejdsgangene på fødeafdelingen.

– En klassisk CTG giver tre mulige resultater: Normal, afvigende eller patologisk. Og man har ét kort i lommen, som man vurderer alle fostres CTG’er ud fra. Det vil sige, at det ikke gør nogen forskel, om der er tale om en første- eller andengangsfødende, hvor åben kvinden er, hvor langt hun er i graviditeten, om hun har feber eller grønt fostervand, og hvordan CTG’en så ud for nogle timer siden. Når vi i dag laver en fysiologisk CTG-tolkning, så kigger vi på, hvordan netop den her baby har det. Er den væksthæmmet? Har moderen lidt af svangerskabsforgiftning? Hvor langt er der mon igen til fødslen? For alle babyer har forskellige ressourcer. Og vi er interesserede i, hvor godt lige præcis den her baby kompenserer, når den bliver udsat for en fødsel. Hvor meget mere kan den klare, forklarer Dorte Ahrends om den fysiologiske CTG-tolknings fordele, som hun oplever dem.

– Noget andet, jeg ser som en kæmpe fordel, er, at vi ser på hele forløbet og et bredere klinisk billede, hvorimod man med en klassisk CTG kun ser 20-30 minutter tilbage, supplerer Katrin Löser.

Begge kvinder understreger, at de er helt klar over, at jordemødre og obstetrikere på andre afdelinger også ser på et samlet billede af den fødende og fostrets tilstand. Men netop CTG-overvågningen giver andre steder kun tre mulige resultater. I modsætning til det er den fysiologiske CTG-tolkning i langt højere grad en tolkning og en vurdering.

I Aabenraa klassificerer de nu CTG’erne som henholdsvis ‘ingen hypoksi’, ‘gradvis udviklende hypoksi – kompenseret eller dekompenseret’, ‘subakut hypoksi’, ‘akut hypoksi’, ‘præterminal’ eller ‘andre udfordringer’ (kronisk hypoksi, choioamnionitis, anæmi eller lignende)

– Det betyder, at vi ofte er flere til at se på en CTG, hvis der er den mindste tvivl om noget. Vi gennemgår dem sammen, diskuterer, vurderer og tager individuelle beslutninger hver gang. Vi er gået fra et meget skematisk system byggende på mønstergenkendelse til en individuel vurdering hver gang. Det har virkelig været et paradigmeskift, fortæller Dorte Ahrends.

Et nyt syn på pauser

Helt grundlæggende i undervisningen i fysiologisk CTG-tolkning er viden om fosterets fysiologi, og hvad der sker inde i fosteret under fødslen. Her bliver viden fra jordemoderstudiet genopfrisket og foldet ud. Og så bliver det indskærpet gang på gang, at de decelerationer, som en CTG så ofte viser, ikke er farlige. (Se boksen ‘Fostrets fysiologi’ herunder.)

– Man har en tendens til at blive bekymret, når man ser, at hjertelyden dykker. Men det gør den, fordi fosteret passer på sig selv. Vi er meget mere interesserede i det, der ligger mellem decelerationerne end i selve decelerationerne, forklarer Katrin Löser.

Og det er i virkeligheden her, vi kommer til anden del af det paradigmeskift, som den fysiologiske CTG medfører. For enhver jordemoder har prøvet det: At stå med en fødende kvinde, hvor fosteret begynder at vise tegn på iltmangel. I den situation – hvad gør man så?

Dorte Ahrends ville have svaret én ting, hvis man spurgte hende for to-tre år siden. I dag svarer hun noget helt andet.

– Når jeg før i tiden så tegn på iltmangel, så skulle tempoet op, og fødslen skulle overstås hurtigst muligt. Nu ser jeg helt anderledes på det. Nu tænker jeg, om det er tid til en pause.

Færre S-drop. Mere Ventoline

Der er nemlig kommet et helt andet fokus på fødslens pauser i Aabenraa, siden hele personalegruppen har fået opdateret deres viden om fostrets fysiologi.

– Vi er blevet meget mere restriktive med de ve-stimulerende drop. Og vi giver mere Ventoline. Vi er blevet så opmærksomme på, at nogle fostre har brug for en pause inden pressefasen. Men det har været svært for dem, der har været i faget længe. For vi har været så vant til, at hvis fostrene virkede pressede og CTG og scalp-ph’er indikerede iltmangel, så skulle vi til at skynde os. Og det har virkelig også været smertefuldt for mig selv at erkende, at jeg har gjort noget før, som jeg nu gør helt anderledes, og som, jeg mener, er meget mere rigtigt, fortæller Katrin Löser. Den samme oplevelse har Dorte Ahrends:

– Når man sidder med en andengangsfødende i dag og gennemgår hendes anamnese og kigger på CTG’en fra hendes første fødsel, så tænker man af og til: ‘Uuuuh, det kejsersnit der … Var det virkelig nødvendigt? Baseret på den CTG?’

– Ja, eller omvendt: ‘Godt, at det barn ikke havde det værre, da det kom ud. Det ville jeg have håndteret anderledes i dag’, supplerer Katrin Löser.

Selvom de to kvinder er enige om, at processen har været svær og har skabt ubehagelige refleksioner over egen tidligere praksis, så oplever de, at alle deres kolleger har været positive overfor rejsen.

– Alle har modtaget undervisningen og har bagefter beskrevet en følelse af at have tænkt: ‘Hoooold da kæft! Selvfølgelig! Det her giver mening.’ Men mange har været bekymrede for, om de kunne lære det. Om de kunne blive dygtige nok til det tekniske i tolkningen. Og om de ville komme til at lave fejl. Men vi har hjulpet hinanden og er blevet dygtige til det sammen, siger Dorte Ahrends.

Et ressourcetungt skift

Men hvis en fysiologisk CTG-tolkning er så meget bedre, hvorfor bruges teknikken så ikke på alle Danmarks fødeafdelinger? Er der virkelig ingen ulemper og faldgruber?

– Jo, jeg mener, at det er vigtigt, at hvis man vil overgå til fysiologisk CTG, så skal hele afdelingen gøre det. Man skal ikke køre de to metoder sideløbende, for så bliver det halvhjertet og utrygt. Jeg tror, at det vil kunne give konflikter mellem kolleger, hvis man kører med to forskellige systemer. Fx vil en bagvagt måske kunne sige ‘Hvorfor ringede du ikke for fire timer siden?’ til en kollega, der har lavet en individuel tolkning af en CTG og ikke blot sagt: Normal, afvigende eller patologisk. Så man må vælge. Enten-eller, siger Katrin Löser og fortsætter:

– Og så må man erkende, at oplæring i fysiologisk CTG-tolkning er en stor og ressourcetung opgave. Så man skal virkelig ville det. Vi er også så heldige, at vi har meget lidt personaleudskiftning her i Aabenraa. På de større steder har de oftere vikarer inde og også et større flow i personalegruppen. Der har vi nemmere ved at sørge for, at alle kan den samme metode. Så det vil ikke nødvendigvis være nemt at indføre det her på et stort fødested.

Der er da også en udfordring i, at man kører med en anderledes metode i Aabenraa end på resten af landets fødeafdelinger, erkender Karin Löser og Dorte Ahrends.

– Jeg tror ikke, at jeg nogensinde kommer til at skifte job til et sted, hvor de ikke bruger den her metode. Jeg ville have svært ved ikke at skulle tænke fysiologisk. Fagligt ville jeg ikke kunne finde roen i det, vurderer Dorte Ahrends.

– Ja, det kan være en udfordring for vores unge læger, der skal videre til andre sygehuse. Jeg hører af og til fra nogle af dem, der gerne vil være obstetrikere, og som tager alle de her scalp-ph’er et nyt sted, efter at de har været hos os. Så skriver de fx til mig ‘I nat måtte jeg …’ og er dybt frustrerede, fortæller Katrin Löser og understreger, at de netop derfor gør meget ud af at afdelingens medicin- og jordemoderstuderende lærer begge systemer og bliver forberedt til skiftet i metoden, når de skal videre.

Fra klassisk CTG til fysiologisk CTG: Et stort skift

På Aabenraa fødeafdelingen kalder de selv skiftet til fysiologisk CTG-tolkning for et paradigmeskift. Tre af de mest omsiggribende elementer har været: 1: Fra mønstergenkendelse til individuel vurdering: Den klassiske CTG-tolkning giver tre mulige resultater: Normal, afvigende eller patologisk. Patologisk udløser altid en scalp-ph. En fysiologisk CTG-tolkning er en individuel vurdering af det enkelte foster. 2: Speed up eller tryk på bremsen? Truende iltmangel betød tidligere “Få barnet ud!” Nu betyder det “Lad os se, om både mor og barn ikke ville have godt af en pause.” 3: Ingen scalp-ph’er mere. På fødegangen i Aabenraa tager de nu slet ikke scalpph’er mere. Og de savner dem ikke.

Forskning på vej

Karin Löser sidder i en international gruppe af obstetrikere som, alle arbejder med fysiologisk CTG-tolkning. Gruppen samarbejder på månedlige møder blandt andet om udformningen af et europæisk multicenterstudie. Det bliver et sammenligningsstudie, som skal undersøge om der er forskel på udkommet efter brug af klassisk mønstergenkendelses-CTG og fysiologisk CTG-tolkning.  

Fostrets fysiologi

Når et foster og et født menneske får belastet deres kredsløb, reagerer de på forskellig vis. Et menneske, der dyrker motion, begynder at trække vejret hurtigere for at fremme gas-udvekslingen via CO2 og ilt i lungerne og øger hjertefrekvensen for at fordele blodet hurtigere. Sådan opretholdes energibalancen i kroppen. Den mekanisme har fostre ikke, fordi deres lunger ikke er i funktion endnu. Deres gas-udveksling foregår via placenta, som har begrænset kapacitet og ingen mulighed for tilpasning under veerne. Når et foster bliver belastet under en fødsel, kan det derimod beskytte sit hjerte ved at nedsætte hjertets iltforbrug. Det sænker hjertefrekvensen – og det ses som decelerationer på en CTG. Decelerationerne er dermed et udtryk for en forsvarsmekanisme, som fosteret under belastning benytter sig af. Hvis hjertefrekvensen på et menneske pludselig falder i en anstrængende træningssituation, så er det udtryk for noget unormalt og alvorligt. Men den tolkning kan ikke overføres til fostre, som endnu ikke har funktionsdygtige lunger. Det er dermed ikke decelerationerne i sig selv, der er farlige. De viser som udgangspunkt kun, at fostret er i en situation, hvor den reagerer på hypoksisk stress og/ eller mekanisk tryk. Det er derimod interessant at holde øje med, hvor længe decelerationerne varer, og hvordan situationen ser ud imellem dem. Her kan man aflæse, om fostret har tid og overskud til at kompensere i vepauserne. Basislinjen viser, hvordan hjertet har det. Den bør være stabil og en tommerfingerregel er, at fostrets hjertefrekvens skal ligge på basislinjen over 50 procent af tiden. Basislinjen må ikke stige, uden at der har været decelerationer – så kan problemet været et helt andet end iltmangel. Variabilitet og accelerationer viser os, hvordan fostrets hjerne og nervesystem har det. Hverken nedsat eller saltatorisk mønstre er godt (dog skal fostret også have evnen til at sove ind i mellem, og der har det nedsat variabilitet – men ikke på et ændret basislinjeniveau) Ud over det skal CTG’en ikke vise dekompensering med for meget udskillelse af stress-hormon og dysbalance i hjernens energibehov (stigende basislinje eller forandringer i variabiliteten). Desuden er det vigtigt at være opmærksom på andre udfordringer end udelukkende hypoksi såsom anæmi, infektion eller kronisk iltmangel (inden fødslen) med shallow decelerationer.