Hvis mavefornemmelsen siger, det her er ikke godt nok, så rapportér det. Opfordringen kommer fra Martin E. Bommersholdt, der er oversygeplejerske i Læringsenheden i Styrelsen for Patientsikkerhed.
– Det er vigtigt at uddrage læring af ’nær-ved’-hændelser, der kunne have fået konsekvenser for patienten. Viden om, hvordan en potentiel fejl blev opdaget og stoppet, kan være med til at forbedre patientsikkerheden. Vi plejer at sige, at det er i ’nær-ved’-hændelserne, der er meget værdifuldt at hente. Det kan være svært at samle op, fordi det kræver større analyser, men der gemmer sig rigtig megen viden i near misses, siger Martin E. Bommersholdt.
Styrelsen for Patientsikkerhed modtager årligt ca. 164.000 indberetninger. Hvor mange, der kommer fra det obstetriske område, eller hvor mange rapporter, der foretages af jordemødre, er ikke umiddelbart muligt at uddrage af data. Ved fritekstsøgning i Dansk Patientsikkerheds Database (DPSD) er det dog muligt at komme tættere på udvalgte områder. Søgning på CTG er et eksempel.
– Ved analyser af utilsigtede hændelser har risikomanageren fokus på, hvad der skete, og ikke mindst hvorfor det kunne ske. Overordnet er målet at finde systemsvagheder i organisationen og minimere sandsynligheden for, at fejl gentager sig. Det er menneskeligt af fejle, men som sundhedsprofessionelle skal vi lære af de fejl, der sker, siger han.
Oftest er det procedurer og retningslinjer, der ikke er fyldestgørende, eller manglende afklaring af ansvarsområder, der ligger bag de utilsigtede hændelser. Det sidste sker hyppigst, når faggrupper fra forskellige afdelinger mødes.
Styrelsen For Patientsikkerhed ser af egen drift på de hændelser, hvor det er gået rigtig galt. Hvis der fremkommer oplagte mønstre i indrapporteringerne, vil styrelsen også foretage yderligere undersøgelser. Det skete, da rapporterne i 2011 viste, at brugen af varmepuder kunne medføre forbrændinger. Der blev indberettet 13 hændelser på tværs af sygehuse, hvor henholdsvis mor eller barn var blevet forbrændt, og det førte til en OBS-meddelelse til samtlige regioner, som er forpligtede til at formidle videre til de relevante sygehusafdelinger. Nogle gange bliver styrelsen gjort opmærksom på mønstre, der kræver nærmere undersøgelse.
– Risikomanagere på sygehusene har en vigtig rolle og viden og vores samarbejde betyder, at patientsikkerheden kommer på dagsordenen, siger Bommersholdt.
DPSD er et system, der er designet til at finde mønstre. Det er de lokale ledelser, der må vurdere, hvordan der skal følges op på rapporterede utilsigtede hændelser lokalt, for eksempel, når der bliver rapporteret utilsigtede hændelser om travlhed, der medførte en risiko for patienten, siger han.
Data fra DPSD stilles til rådighed for blandt andre jordemødre til forskning. Læringsenheden i styrelsen tilbyder sparring og samarbejde omkring forskningsprojekter. Læs mere herom side 32 i faktaboks.
Det handler om læring
Langt størstedelen af den læring, der drages af rapporterede utilsigtede hændelser, sker lokalt. I Styrelsen for Patientsikkerhed samarbejder man med regioner, kommuner og en række centrale sundhedsmyndigheder om viden fra Dansk Patientsikkerhedsdatabase. Styrelsen har fokus på nationale mønstre, der kan uddrages af de ca. 164.000 årlige indberetninger.