“Det var nok det, jeg frygtede mest for ved fødslen – og så skete det for mig”. Frygten for store bristninger i mellemkødet og værst af alt – når endetarmens lukkemuskel går i stykker – fylder meget for mange gravide. Funktionerne i vores mave- og tarmsystem er ikke noget, vi ret gerne taler om. Det skal bare fungere. Når glæden over at være blevet mor blandes med smerter og frygten for en fremtid med inkontinens, er det heller ikke noget, som man ønsker at dele. Undersøgelser viser, at kun hver anden af de kvinder, der har symptomer efter en sphincterruptur, spontant søger behandling, hvis ikke de spørges direkte.
Der er et udbredt tabu omkring inkontinens generelt.
– Der er en tendens til, at kvinder holder problemet for sig selv, at de mener, at det er noget, de må finde sig i efter en fødsel siger Mitzie Tvillinggaard, der både er uddannet jordemoder og fysioterapeut. Den uddannelsesmæssige baggrund har været det perfekte udgangspunkt for en specialisering i de skader, der kan ske på bækkenbunden i forbindelse med en fødsel. Mitzie Tvillinggaard har stået for oprettelse af en konsultation for kvinder, der har pådraget sig en grad 3 eller 4 bristning under fødslen. En gang om ugen har de berørte kvinder tilbud om en time lang konsultation i Jordemodervillaen på Frederiksberg Hospital. Tilbuddet gælder dem, der har født på Rigshospitalet, og de bliver allerede ved udskrivelsen booket til den konsultation, der ligger tættest på 14. dagen efter fødslen. At man har valgt at lægge konsultationen 14 dage efter fødslen skyldes dels, at der så er en uge at løbe på, hvis der er behov for resuturering, der bør finde sted senest 21 dage efter fødslen.
– Vi kunne i princippet have lagt konsultationen en uge efter fødslen, men på det tidspunkt kan det være svært at komme ud af døren med et spædbarn, hvis man samtidig har ondt og ikke kan stå og gå så længe, siger Mitzie Tvillinggaard.
– Vi ville kunne undersøge og identificere det samme en uge efter fødslen som to uger efter, men det er erfaringen, at der sker rigtig meget heling i anden uge efter fødslen. Der sker noget magisk der på 12.-14. dagen. Kvinderne begynder at kunne sidde op, de har mindre tyngdefornemmelse og færre smerter, fortæller Mitzie Tvillinggaard.
Mulighed for resuturering
Rigshospitalets tilbud til kvinder med sphincterruptur bestod frem til 2012, hvor specialkonsultationen blev oprettet, af et besøg af en fysioterapeut på barselgangen, som gennemgik informationspjecen inden udskrivelse. Dernæst fik kvinden en tid i ambulatoriet hos en obstetrisk læge tre måneder efter fødslen.
Der er ikke foretaget en struktureret evaluering af effekten af det udvidede tilbud, men Mitzie Tvillinggaard er ikke i tvivl om, at kvinderne og deres partnere har udbytte af det.
– Det, at der er en, der samler op på det kaos, der kan være efter at have fået en stor bristning, virker forløsende og ofte også direkte smertedæmpende, fortæller Mitzie Tvillinggaard.
Ved konsultationen bliver den primære suturering og muskulaturens funktion vurderet. Forinden er anatomi og bristningsgrad gennemgået. Der guides i og faciliteres i at knibe korrekt og informeres om, hvordan bækkenbunden trænes op. Hvis der er behov for det, kan Mitzie Tvillinggaard udarbejde genoptræningsplaner og visitere kvinden til kommunens specialiserede tilbud om bækkenbundstræning.
Hvis kvinden er fæcesinkontinent indenfor de første 14 dage efter fødslen, opfordres hun til at henvende sig på akutmodtagelsen. I tilfælde, hvor inkontinens for fæces først opdages i konsultationen, visiteres kvinden til læge fra sphincterteamet, som sender henvisning til analscanning*.
Påvises der ingen defekt ved denne undersøgelse, får kvinden en opfølgende tid hos sphincterlæge en til to uger derefter. I få tilfælde skyldes inkontinensen, at kvinden har taget for meget magnesia. Påvises der defekt visiteres kvinden til resuturering på Herlev sygehus.
De fleste er på rette vej
Kvinderne er forberedt på, at de skal undersøges for neden, når de kommer i konsultationen hos Mitzie Tvillinggaard. Men det er svært for mange, fortæller hun.
– Det, at komme op på briksen, er ofte frygteligt for kvinden, der måske får dejavu fra fødslen, hvor det gik galt, siger hun. Men for de fleste er resultatet opløftende og er med til at styrke kvinden i, at hun er på rette vej i sin heling og fysiske restitution, siger hun.
Samtalen i konsultationen handler desuden om kost, væskeindtag, behov for smertelindring og om fysisk aktivitet efter en sphincterruptur.
– Hvis kvindens problem er, at hun vandlader, før hun når at sætte sig på toilettet, eller smådrypper i løbet af dagen,så vejleder jeg hende i gode vandladningsrutiner og minder hende om at give sig tid til toiletbesøg og fortæller om vigtigheden af knibeøvelser, siger Mitzie Tvillinggaard.
Hele vejen rundt
Kaos, smerte og utilstrækkelighed kan være dominerende følelser for kvinder, der har fået læderet sphinctermuskulaturen ved fødslen. Det kan en snak om fødslen og om den første tid med barnet være med til at reparere på. Derfor er en efterfødselssamtale en fast del af Mitzie Tvillinggaards konsultation.
– Mange har et stort behov for at tale om fødslen og få afklaret spørgsmål om, hvad der egentlig skete. Det er ofte forløsende for parrene at få styr på de mange spørgsmål om fødslen, om tiden lige nu og om forventninger til fremtiden i forhold til inkontinens. Men også i forhold til sexlivet og muligheden for at føde vaginalt ved en ny graviditet, siger Mitzie Tvillinggaard.
Kvinderne kan også have brug for at tale om den følelse af utilstrækkelighed, som de fysiske konsekvenser af rupturen har givet dem i tiden efter fødslen.
– De er kede af, at de ikke kan løfte deres barn, stå ved puslebordet eller over, at de ikke kan sidde og amme. De kan have en følelse af, at de ikke har kunnet være der for deres barn, siger Mitzie Tvillinggaard.
Kvinderne får udleveret et omfattende spørgeskema ved konsultationen, hvor der bliver spurgt til urin-, afførings- og flatusinkontinens, og om hvordan det påvirker dagligdagen, om problemer ved samleje osv. De bliver bedt om at udfylde og returnere skemaet tre til seks måneder efter fødslen, hvor specialjordemoderen ud fra skemaerne vurderer, om den enkelte kvinde bør indkaldes til yderligere undersøgelser og vurdering. Kvinden kan afslutningsvis angive behov for at blive kontaktet.
Kvinderne har desuden mulighed for at kontakte Mitzie Tvillinggaard telefonisk i konsultationen, hvis der er uafklarede spørgsmål, også selvom det er flere måneder siden fødslen.
* Mitzie Tvillinggaard henviste i 2014 10 ud af 180 kvinder til lægevurdering, herunder 6 til anal ultralydscanning grundet fæcesinkontinens. Fem kvinder blev resutureret grundet defekt.
Opfølgning efter sphincterruptur, RH
- Kvinden kan forblive indlagt på barselafdeling eller gå hjem ambulant
- Der udleveres pjece med råd og vejledning
- Inden kvinden går hjem får hun en tid til specialjordemoder ca. 14 dage efter fødslen
- Kvinder med fæcalinkontinens, der har født for mindre end 14 dage siden, opfordres til at henvende sig til akutmodtagelsen m.h.p vurdering af behov for analultralydundersøgelse.
Kilde: Rigshospitalets vejledning ved sphincterruptur
Sequelae, behandling og prognose efter sphincterruptur
- ca. 20 procent lider af urininkontinens tre måneder efter fødslen
- godt hver tredje kvinde oplever at have anal inkontinens i måneder til år efter fødslen. Hyppigste symptom er fækal urgency, mens flatusinkontinens, fækal inkontinens for tynd afføring og fækal inkontinens for fast afføring forekommer med aftagende hyppighed
- mellem to og fire procent vil lide af fæcal inkontinens livslangt
- det optimale tidspunkt for resuturering er inden 21 dage efter fødslen
- risiko for sphincterruptur ved en kommende fødsel ligger mellem 4,4 -7 procent.
Kilde: DSOG guideline ‘Sphincterruptur ved vaginal fødsel: behandling og opfølgning’. Senest revideret 2014.