Hvis valget står mellem at spare på tiden i jordemoderkonsultationerne eller på indkøb af scanningsudstyr, hvad tror du så, at overlægen vælger, hvis det er ham, der har det budgetmæssige ansvar for begge områder? Spørgsmålet kommer fra Ina Thy Hølmkjær, formand for jordemødrene i Ribe Amt og kredsformanden er ikke selv i tvivl om svaret – scanningsapparatet vil løbe af med sejren i de allerfleste tilfælde.
– Alle taler om forebyggelse og sundhedsfremme, men vi er ved at komme ind i et system, hvor det er lig med teknik og screeninger og lig med støtte til folk, der allerede er syge. Jordemødrene vil sætte ind før, og være med til at forhindre at sygdom eller andre, fx sociale eller familiemæssige, problemer overhovedet opstår, siger Ina Thy Hølmkjær. Hun har de seneste måneder brugt meget tid og mange stykker brevpapir på at fortælle politikere og administratorer, hvorfor forebyggelsen er bedre beskyttet uden for sygehusvæsnet. De seneste meldinger fra amtets sundhedsudvalg tyder på, at anstrengelserne har båret frugt: Jordemodervæsnet foreslås placeret i en selvstændig klinik i den planlagte omlægning af amtets sygehusstruktur.
Afskærmning af budget
Tidsskrift for Jordemødre er denne gang taget til Esbjerg i Ribe Amt, for at tegne et portræt af et jordemodervæsen, der holder fast ved, at en væsentlig del af svangreomsorgen bedst varetages uden for sygehusregi og med selvstændigt og afskærmet budget. Forebyggelse og sundhedsfremme vil nødvendigvis ofte tabe i forbindelse med økonomiske prioriteringer og harmonerer således dårligt i en prioritering med sygehusenes primære opgave, der består i at behandle sygdomme, mener de sydvestjyske jordemødre.
Jordemødrene i Ribe Amt var indtil første januar 2003 ansat under amtsjordemoder Annine Christensen i et jordemodercenter uden for sygehuset. Efter denne dato blev jordemødrene formelt ansat på sygehuset, dog stadig under ledelse af amtsjordemoderen, der sammen med to faglige jordemoderledere på sygehusets føde- og svangreafdeling udgør jordemodervæsnets afdelingsledelse. Jordemoderlederne bibeholdt deres budgetansvar og en pose penge øremærket til jordemodervæsnets aktiviteter både i det forebyggende arbejde og ved fødslerne på sygehuset.
Et selvstændige budget for jordemodervæsnet betyder større medindflydelse og engagement for eget arbejdsområde samt større medansvar, mener amtsjordemoder Annine Christensen:
– Hvis du skal dele pengene med en gynækologisk-obstetrisk afdeling, så risikerer du, at jordemødrenes arbejdsområde vil blive draget ind i en prioritering til dækning af de øgede udgifter til for eksempel indførelse af nakkefoldscanning. Arbejdet i primærtjenesten kunne let rationaliseres – fx kunne man let lukke en udekonsultation mm. Set udfra et behandlingssynspunkt betyder det ikke de store ændringer. På den måde blander man nogle ting sammen, som ikke kan sammenlignes, siger Annine Christensen.
De adskilte økonomier gør blandt andet, at en stigende efterspørgsel på fx epiduralblokade ikke vil belaste jordemodervæsnets økonomi. Den udgift må anæstesiafdeling udrede. Hvis der skal flyttes penge mellem afdelingerne skal det besluttes på direktionsniveau på sygehuset og vil kræve mange og gode argumenter.
Den tættere tilknytning til sygehusets øvrige afdelinger efter at jordemodervæsnet er rykket ind på sygehuset, kan imidlertid ikke undgå at spille en rolle. Hvor det tidligere var en politisk beslutning og prioritering, når der skulle skæres på jordemodervæsnets budget, er det nu sygehusledelsens ansvar at få pengene til at slå til på alle sygehusets afdelinger. Dog skal større ændringer i forhold til fødeplanen politisk godkendes.
Det endelige dødsstød
Amtets politikerne vedtager om kort tid en ny plan for "Organisation og ledelse af Ribe Amts somatiske sygehusvæsen". Planen så i første omgang ud til at være det endelige dødsstød for et selvstændigt jordemodervæsen med selvstændig ledelse og budget. I den oprindelige plan ville jordemødrene blive placeret i en kirurgisk søjle med en læge og en sygeplejerske som faglige og personalemæssige ledere.
– Den første model overså fuldstændig det lovgrundlag og de cirkulærer, der fastslår, at jordemødre er sundhedspersoner med selvstændigt virksomhedsområde, kompetencer og pligter uden for lægelig og sygeplejefaglig indflydelse. Jordemødrene er pålagt et selvstændigt ansvar over for vores brugere, og vi har i kraft af vores autorisation også kompetencen til at varetage dette ansvar, siger Ina Thy Hølmkjær og henviser blandt andet til Lov om svangerskabshygiejne, der giver kvinder ret til både forebyggende undersøgelser og "fornøden vejledning i svangerskabshygiejne" (citat fra loven) samt ret til fødselshjælp på sygehus eller jordemoderassistance ved hjemmefødsel.
En afdeling – to ledelser
Når amtsrådet ultimo februar efter alt at dømme vedtager sundhedsudvalgets ændringer til den oprindelige plan for ledelses- og organisationsstrukturen ved Sydvestjysk Sygehus, betyder det, at jordemodervæsnet får en selvstændig indplacering på sygehuset i tilknytning til kirurgisk søjle, hvor også gynækologien og obstetrikken hører til. Sundhedsudvalget argumenterer således for denne særstatus: "Den faglige ledelse af jordemodervæsnet skal fortsat varetages af en jordemoder under iagttagelse af jordemødrenes autorisation samt relevant lovgivning herom" – "idet der lægges vægt på, at jordemodervæsnet har væsentlige forebyggende aktiviteter indenfor den primære sundhedstjeneste".Ledelsen af jordemodervæsnet kommer dermed fortsat til udelukkende at bestå af jordemødre – og amtsjordemoderen skal som nu, sammen med to faglige jordemoderledere på fødegangen og svangreafdelingen, udgøre ledelsen.
– Langt det meste af jordemødrenes virksomhed udfører de uden indblanding fra læger. Lige så snart det handler om patologi, er det selvfølgelig obstetrikerne, vi samarbejder med, og som har kompetencen. I det daglige er det jordemoderledernes ansvar sammen med lægerne at få samarbejdet på det faglige ledelsesplan til at fungere og udvikle sig. Jeg mener ikke, at det er en hindring for et godt fagligt samarbejde, at læger og jordemødre ikke udgør en fælles administrativ ledelse på fødeafdelingen. Det, det handler om, er viljen til samarbejde i hverdagen, siger amtsjordemoderen.
Forebyg de ambulante besøg
Det kan betale sig i kroner og ører at bruge ressourcer på forebyggelse – og det er også noget politikerne fokuserer på. Politikerne i Ribe Amt prioriterer forebyggelse og sundhedsfremme højt og har afsat 2,9 procent af amtets samlede budget til dette arbejde.
– Hvis jeg får mulighed for at snakke om for eksempel ligamentsmerter med kvinderne i fødselsforberedelsen eller i konsultationen, så sparer vi måske nogen for en tur på sygehuset, hvor hun først bliver set af en forvagt, måske af en bagvagt. Når hun nu er der, bliver hun også lige scannet, får kørt CTG og taget blodprøver. Det er både tæskedyrt og sygeliggør i mange tilfælde unødigt kvinden. Vi kan undgå mange ambulante henvendelser på fødegangen når vi har et velfungerende tilbud i primærsektoren, siger Ina Thy Hølmkjær.
I Ribe Amt er der foruden jordemodercentret i Esbjerg ti udekonsultationer spredt over hele amtet. Kvinderne tilbydes syv besøg hos jordemoderen i graviditeten og en kontakt efter fødslen. Den første gang er der sat 40 minutter af til samtalen, de efterfølgende gange det halve. Jordemoderen har derudover 61 minutter for hver gravid, hun har tilskrevet. Disse minutter bruger jordemødrene blandt andet på særlig indsats over for sårbare gravide, samarbejde med kommunernes socialforvaltninger og sundhedsplejersker, efterfødselsgrupper, hjemmebesøg, barselkontakter og PKU-tagning. Stort set alle jordemødre i Ribe Amt er udlært i akupunktur og mange holder åbent hus en halv time i løbet af deres konsultationsdag, hvor de gravide kan få behandling mod karpaltunnelsyndrom, bækkensmerter mv. 40 procent af de gravide vælger at gå i gruppekonsultation tre gange i løbet af graviditeten suppleret med individuelle besøg hos jordemoderen og en samling efter fødslen. Hvis kvinderne vil tage imod tilbuddet om fødselsforberedelse hos fysioterapeut i Ribe Amt, skal de selv til lommen. Det koster 200 kr. Filmfremvisning og snak om fødslen samt rundtur på fødegangen er gratis. De som vælger gruppekonsultation får samtidig fødselsforberedelse ved jordemoder, og afsluttes med babytræf efter fødslen.
– Vores holdning har altid været, at arbejdet i primærsektoren er forarbejdet til gode fødsler. Ved manglende ressourcer på dette område går det hurtigt ud over kontinuiteten og især informationen og over tiden til samarbejde og koordinering med relevante samarbejdspartnere, og det vil især give de sårbare gravide mindre opmærksomhed. I en tid hvor der sker en tydeligere polarisering i befolkningen, hvor de sårbare er dårligere, vil det gøre kløften dybere, hvis man ikke også sikrer sammenhæng og kvalitet i arbejdet i primærsektoren, siger Annine Christensen.
– Jordemoderen er koordinator i graviditeten. Vi skal ikke kunne det hele, men vide hvem, der har handlekompetencen inden for de enkelte felter og dermed hjælpe kvinden og hendes familie til at forberede sig bedst muligt på det nye forældreskab, siger Annine Christensen.
Oprydning i hjørnerne
Jordemodervæsnet i Ribe Amt er et af de amter, der har lidt særligt under manglen på jordemødre. I dag er der ikke ledige stillinger og det giver overskud til at "få ryddet op i hjørnerne".- Nu hvor vi er fuldt bemandet, kan vi begynde at bruge tid på andet end at overleve. Vi skal kvalitetsudvikle vores ydelser og arbejde. Vi har for eksempel sammensat grupper, der gennemgår graviditets- og fødselsforløb, hvor et af formålene er at forbedre informationen til de gravide og at komme jordemødrenes egen usikkerhed til livs, så vi undgår overbehandling og øger kvaliteten. Vi skal simpelthen væk fra at arbejde udfra devisen "for en sikkerheds skyld", siger amtsjordemoderen.