Baggrund
At definere en normal fremgang af fødslen er noget af en udfordring. Den amerikanske obstetriker Emmanuel Friedman var den første, der gjorde forsøget, da han i 1955 offentliggjorde et forskningsarbejde, der resulterede i en kurve over fødslens forløb. På baggrund af denne kurve har man i mange år haft den opfattelse, at orificium i et normalt forløb hos en førstegangsfødende skulle dilateres 1.2 cm per time og hos en flergangsfødende 1.5 cm per time. Imidlertid er det ikke sikkert, at denne antagelse holder stik på populationer af fødende nu 50 år senere. Formålet med denne artikel er at undersøge fødselsmønster og estimere varighed af fødslen baseret på oplysninger fra en stor mængde amerikanske fødende med spontant indsættende fødsel.
Materiale og metode
Data stammer fra et multicenter, retrospektivt observationelt studie. Det omfatter detaljerede informationer om fødselsforløb hentet elektronisk fra journaler fra 19 hospitaler i USA i perioden 2002-2008. I alt 87 % af fødslerne fandt sted i 2005-2007. Detaljerede beregninger blev udført for at sikre, at fødsler fra de deltagende hospitaler kom til at vægte korrekt i de statistiske beregninger, således at det samlede resultat kunne overføres til fødende kvinder i USA. Fødsler foregået ved sectio og/eller hvor barnet blev overført til neonatalafdeling blev ikke taget med i analyserne, og kun kvinder til termin med ét barn i hovedstilling og spontant indsættende fødsel indgik i studiet. Dette for at sikre, at materialet i videst muligt omfang kom til at bestå af ukomplicerede fødsler med raske og friske børn.
I alt 62.415 fødende indgik i analyserne. Oplysninger om tidsforløb for orificiums dilatation blev udregnet bagudrettet med udgangspunkt i det første tidspunkt, hvor fuld dilatation var journalført. På baggrund af den store mængde data var det muligt at udarbejde en statistisk model for fordelingen af tid medgået til dilatation af hver enkelt cm. Denne fordeling blev beregnet med 95 % sikkerhedsinterval, dvs. at de sande værdier med 95 % sikkerhed ligger indenfor det estimat, der blev angivet. Modellen tog tillige højde for at orificiums dilatation ved indlæggelsen var større hos flergangsfødende end hos førstegangsfødende.
Resultater
Der var 27.170 førstegangsfødende, som i gennemsnit var 24.6 år gamle, 17.850 andengangsfødende, som i gennemsnit var 27.7 år og 17.395 fødende, der havde to eller flere tidligere fødsler og som i gennemsnit var 30.0 år. Ikke alle kvinder fra hver paritetsgruppe indgik i alle analyserne. Derfor er der andre tal i Tabel 1. Mere end halvdelen af kvinderne var af hvid afstamning, ca. en fjerdedel var af spansk afstamning. Kvinderne havde normal vægt før graviditeten. Ca. 45 % fik oxytocin som vestimulation (se kommentar til dette senere) og knapt 78 % fik epiduralblokade. De fødte alle til termin og børnene vejede i gennemsnit 3.363 gram.
Hos flergangsfødende sås et tydeligt skift i hastigheden af orificiums dilatation ved 6 cm. De sidste 4 cm dilatation gik væsentligt hurtigere end de første 6 cm. Hos førstegangsfødende sås ikke noget tydeligt skift i hastighed af dilatation og derved ikke en tydelig såkaldt accelerationsfase, som tidligere beskrevet af Friedman. Der var en nogenlunde jævn kurve for dilatation i relation til tid fra 4 cm til 10 cm dilatation, dog med lidt hurtigere dilatation fra 8 til 10 cm.
Tiden, der medgik til dilatation fra den ene cm til den næste, er beskrevet i Tabel 1. Et eksempel fra tabellen er, at det tager en førstegangsfødende 1.8 time at dilatere fra 3 til 4 cm, men først efter 8.1 time har 95 % af alle førstegangsfødende dilateret fra 3 til 4 cm. Og tilsvarende: Det tager en førstegangsfødende 0.5 time at dilatere fra 7 til 8 cm, men først efter 1.6 time har 95% af alle førstegangsfødende dilateret fra 7 til 8 cm. Hvis der er epiduralblokade i 2. stadie varer perioden hos en førstegangsfødende 1.1 time, men først efter 3.6 timer er den afsluttet hos 95 %.
Varigheden af fødslen hos førstegangsfødende i forhold til dilatation ved indlæggelsen er beskrevet i Tabel 2. Et eksempel fra tabellen er, at en førstegangsfødende, der indlægges ved 2 eller 2.5 cm dilatation, bruger fra 8.4 timer til at dilatere op til 10 cm men først efter 20.0 timer er orificium dilateret fuldt hos 95 %. Et andet eksempel: En førstegangsfødende, der indlægges ved 4 eller 4.5 cm dilatation, bruger 5.3 timer på at dilatere op til 10 cm, men først efter 16.4 timer er orificium dilateret fuldt hos 95 %.
På baggrund af disse fund vedrørende tidsforbrug til dilatation udarbejdede forfatterne et partogram, der tager højde for paritet og hvor dilateret orificium er ved indlæggelsen. Derud fra angives, hvornår fødslen kan siges at være forlænget baseret på, hvornår 95 % har opnået den pågældende dilatation.
Diskussion
Studiet brugte data fra en stor gruppe fødende fra et geografisk udbredt område i USA. Materialet var renset for komplicerede fødsler og børn med behov for neonatal behandling, og repræsenterer derfor så nøje som det er muligt normale spontane fødsler. Studiet gør op med de tidsrammer, som Friedman i sin tid offentliggjorde og dokumenterer, at især førstegangsfødende formentlig ikke har et kontinuerligt vemønster, men at fødslen alligevel progredierer tilstrækkeligt til at afsluttes med en spontan vaginal fødsel af et friskt barn. Forfatterne problematiserer, hvornår fødslens aktive fase begynder, fordi de observerer, at skiftet i hastigheden af dilatationen først sker ved 6 cm dilatation i modsætning til den konventionelle opfattelse af, at den aktive fase begynder ved 4 cm dilatation. De refererer til andre forskere, som også har foreslået, at det er for tidligt at angive fødslens aktive fase ved 4 cm for alle fødende.
Forfatterne argumenterer for, at afgrænsningen mellem normal og patologisk varighed af fødslen ikke bør baseres på et gennemsnit af, hvor lang tid en gruppe fødende bruger på dilatation af orificium, men snarere på den øverste grænse, som er beskrevet ved 95 % angivelserne i tabellerne, så længe mor og barn har det godt. Forfatterne argumenterer for deres partogram bl.a. med, at de har en trappe-formet aktionslinie, der tager højde for, at dilatationen ikke nødvendigvis sker kontinuerligt, men tilsyneladende i spring. Endvidere argumenterer forfatterne for deres partogram, fordi det tillader, at dilatationen sker langsommere frem til 6 cm.
Forfatterne anfører selv, at studiet har visse begrænsninger, som dog ikke nødvendigvis forringer resultaterne. For det første er der ikke enighed om definitionen af normal fødsel og forfatterne har valgt at medtage fødsler med vestimulation (ca. 45 %, se kommentar nedenfor). Endvidere er der risiko for at ”den normale fødsels varighed” er underestimeret fordi, alle sectio blev frasorteret. En del af disse sectio var muligvis fejlagtigt foretaget på indikationen ”labor arrest”, en indikation, der ikke bør anvendes før fødslens aktive fase. Hvis disse fødsler havde fået lov at fortsætte og afsluttes med en spontan fødsel, ville de have bidraget til studiets materiale og derved måske have medvirket til at ”den normale fødsels varighed” ville være længere end angivet. Og endelig er vaginaleksplorationer som bekendt meget subjektive men formentlig er forskelle i fund ved vaginaleksploration tilfældigt fordelt og forfatterne mener derfor ikke, at dette har påvirket de samlede resultater.
Kommentar: Det kan undre, at fødsler med oxytocinstimulation er medtaget. Jeg kontaktede førsteforfatteren og spurgte, hvorfor de havde medtaget fødsler med vestimulation i beskrivelsen af normale fødsler. Svaret var, at oxytocinstimulation er en så almindelig praksis i USA, at de ønskede, at læsere af artiklen skulle kunne genfinde en klinisk hverdag i dette materiale. Forfatterne havde analyseret fødslernes varighed blandt førstegangsfødende med og uden oxytocinstimulation, og da kurverne var stort set identiske (ingen statistisk signifikante forskel på varighed af fødslerne), havde de besluttet at beholde vestimulerede fødsler i materialet.
Dette studie er udført af internationalt anerkendte forskere (epidemiologer og obstetrikere), der har markeret sig videnskabeligt i højt estimerede tidsskrifter, herunder med flere artikler om fødslens varighed. En del af resultaterne er noget vi godt ”ved” som jordemødre ud fra klinisk erfaring, men det er nu alligevel rart, når forskningen understøtter det, man som kliniker faktisk synes, man godt ved i forvejen. Det anbefales varmt at læse artiklen i sin helhed. Den findes let ved at søge på databasen PubMed.
*Original artiklen: Zhang J et al. Contemporary Patterns of Spontaneous Labor With Normal Neonatal Outcomes. Obstet Gynecol 2010;116:1281-7.
Artiklen er oversat og bearbejdet af jordemoder, ph.d. Hanne Kjærgaard. Hanne Kjærgaard er forskningsleder af Juliane Marie Centret ved Rigshospitalet.
Se tabel 1: Fødslens varighed i timer fordelt på paritet hos kvinder med spontan indsættende fødsel
Se tabel 2: Varighed af fødslen hos førstegangsfødende med spontant indsættende fødsel