Dansk kvalitetsdatabase for fødsler

Det har vist sig at være svært at validere data bag indikator 2: Kontinuerlig tilstedeværelse i den aktive del af fødslen. Derfor tages indikatoren ud. Hud-mod-hudindikatoren indgår heller ikke længere i NIP-registreringen, idet resultaterne har ligget stabilt i en årrække.

I forbindelse med udarbejdelsen af årsrapporten 2014 for ’Dansk Kvalitetsdatabase for fødsler’ (DKF) var der lagt op til, at indikator 2 om kontinuerlig tilstedeværelse ved fødslen skulle sættes i bero. Det var ikke på grund af en ringe målopfyldelse, for den var rigtig flot i alle regioner. På trods heraf var der utallige beretninger om travlhed, flaskehalse og kvinder overladt til sig selv i aktiv fødsel.

Styregruppen bag DKF var derfor bekymrede for, om koden ’fagperson kontinuerligt på stuen i fødslens aktive fase’ på nogle steder anvendtes forkert i forhold til definitionen, og at resultatet derfor ikke afspejlede virkeligheden. Stærke kræfter, primært Jordemoderforeningen, talte dog for at lade indikatoren bestå, og beslutningen blev at lade den fortsætte et år endnu. Anbefalingen fra styregruppen bag DKF til landets fødesteder blev at lave lokale audits for at vurdere, om koden blev brugt og registreret korrekt. Indikatorens fortsatte berettigelse i databasen afhang af, om den afspejlede virkeligheden, da en betingelse for valide kvalitetsresultater er, at data er reproducerbare.

Validering af data
Samtidig med opfordringen til landets fødesteder søgte styregruppen midler hos Regionernes Kliniske Kvalitetsudviklingsprogram til at lave et valideringsprojekt med henblik på at undersøge, hvordan registreringen af indikatoren foregik på de enkelte fødesteder. Det ambitiøse formål var, at jeg skulle rejse rundt til alle landets fødesteder for at gennemgå dokumentationen af tilstedeværelsesindikatoren og for at høre hvilke udfordringer, der måtte være. En ensartet dokumentation og tolkning af indikatoren er en forudsætning for, at resultatet kan sammenlignes på landsplan. Pengene til projektet kom hurtigt i hus, men godkendelsen hos Datatilsynet var først på plads i sensommeren. Dertil kom restriktionerne i kvalitetsarbejde – i dette tilfælde særligt med hensyn til adgang til personfølsomme data (herunder journalgennemgang) for uvedkommende. Restriktionerne blev – og bliver – håndhævet forskelligt i regionerne, men ville samlet set gøre det vanskeligt at få den ønskede adgang til journalerne. Tiden gik, og resultatet af valideringsprojektet skulle præsenteres på styregruppens auditmøde lige efter nytår. Der var desværre ikke tid til at lave det store road- trip, og næstbedste løsning blev et telefoninterview. Alle fødeafdelinger blev interviewet efter en guide med fokus på dokumentation af tilstedeværelse, tolkning af indikatoren, resultat af lokal audit og holdning til, hvorvidt indikatoren skulle bestå eller ej. Ud af 21 afdelinger var der 14, der registrerede tilstedeværelse med et kryds eller en streg på en tidslinje på partogrammet. På den måde vurderes det, at der er redegjort tilstrækkeligt for tilstedeværelse i et fødselsforløb, der kan strække sig over mange timer og flere jordemoderskift. De sidste syv afdelinger dokumenterede tilstedeværelse med et enkelt kryds på et kodeskema efter fødslens afslutning. Der var derfor ingen registrering af tilstedeværelsen undervejs i fødslen og ikke mulighed for at se ”bagud” i forbindelse med jordemoderskift. Kun et af disse syv steder havde udtænkt en måde, hvorpå de sikrede sig, at det i vagtskifte blev dokumenteret af den afgående jordemoder, hvorvidt hun havde været til stede kontinuerligt.

Liberal tolkning af indikator
Med hensyn til tolkning af indikatoren var der flere steder en liberal holdning. Det var især situationen, hvor en fødende sover på en velfungerende epidural, der gav anledning til en individuel tolkning af tilstedeværelse. Databasen har nu eksisteret i fem år, og det må formodes, at afdelingerne har haft tid til at sikre en arbejdsgang og en dokumentation, der gør, at data kan genfindes ved stikprøvekontrol.

I styregruppen anerkender vi, at registrering af tilstedeværelse kan være vanskelig, men definitionen er ret rigid og burde ikke give anledning til fri fortolkning. Det vurderes problematisk, at 33 procent af landets fødeafdelinger ikke lever op til kravene om validitet af data. Sammenligning på landsplan er af den grund ikke mulig. På baggrund af dette vurderer styregruppen, at det ikke er hensigtsmæssigt at bruge ressourcer på at monitorere en indikator med afsæt i data, der ikke er valide. Det er beklageligt, da der er overbevisende evidens for effekten af tilstedeværelse af fagperson, og da det er et område af stor betydning for både de fødende og jordemødrene. Det er vigtigt at understrege, at det ikke er for at forklejne vigtigheden af at kvalitetsmåle omsorg, at indikator 2 sættes i bero. Men indikatorer, der delvist beror på et skøn, egner sig øjensynligt ikke til denne form for kvalitetsovervågning.

Koden for kontinuerlig tilstedeværelse beholdes, så der lokalt stadig kan monitoreres på tilstedeværelse, men indikatoren udgår af databasen for nu.

Hud-til-hud
For indikator 6, ’hud-til-hud’, har resultatet de sidste fire år ligget meget stabilt. Der er næsten ingen variation mellem regionerne, heller ikke når man ser på udviklingen over tid. Databasen har eksisteret i fem år, og det antages, at der har været tid til at iværksætte tiltag for at forbedre resultatet for de afdelinger, der ikke nåede helt i mål. Med næste års rapport bliver indikatorsættet udvidet med indikatorer fra ’Sikre Fødsler’. Det er derfor styregruppens ønske at revidere de eksisterende indikatorer, da indikatorsættet ellers vil blive for omfattende. Selvom der er flere afdelinger, der ikke opfylder standarden for ’hudtil- hud’ indikatoren, og der derfor stadig er potentiale for forbedring, har styregruppen valgt at lade den udgå med dette års rapport. Dette sker vel vidende, at der er evidens for effekten af hud til hud, og at afdelingerne har lagt et stort arbejde i at opfylde standarden for indikatoren. Koden ’hud-til-hud’ beholdes, så der stadig kan monitoreres på indikatoren lokalt.

Ny årsrapport
Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler (tidligere NIP) har 1. marts 2016 offentliggjort en kommenteret årsrapport. Her præsenteres resultaterne af de ni indikatorer, der indgik i registreringen i perioden 1. september 2014 til 31. august 2015.

Rapporten findes på www.sundhed.dk og på jordemoderforeningen.dk

Christina Flems er jordemoder og medformand i styregruppen bag NIP