En individuel behandling til hver enkelt fødende – eller en fødsel lige efter bogen? (Bogen = de kliniske retningslinjer for det aktuelle fødested).
– Er de kliniske retningslinjer efterhånden blevet så ufravigelige, at dagens jordemødre undlader at tænke selvstændigt og give de fødende en individuel fødselshjælp, der passer til den enkelte situation?
Det spørgsmål satte tre jordemoderstuderende sig for at undersøge, og arbejdet har nu indbragt dem førsteprisen i Jordemoderforeningens Bachelorpris 2014. Anne Dahl Laursen 25 år, Anne-Sofie Nørager 26 år og Signe Lundin 29 år fik prisen for et bachelorprojekt med titlen ‘Jordemoderen og den kliniske retningslinje – hvad med det kliniske skøn?’.
Prisen består af 8.000 kr. til deling.
De tre vindere havde alle under deres praktikophold undret sig over, hvorfor de kliniske retningslinjer har så fremtrædende en position på de danske fødesteder.
– For det første er de kliniske retningslinjer ikke ens landet over. De er typisk forskellige fra fødested til fødested.For det andet er de kliniske retningslinjer som udgangspunkt alene vejledende. Alligevel bliver retningslinjerne brugt i klagesager. Hvis man ikke følger dem, kan man for eksempel være dårligere stillet i tilfælde af utilsigtede hændelser i forbindelse med et fødselsforløb, fortæller Anne Dahl Laursen. Hun er i lighed med de to øvrige prismodtagere uddannet fra jordmoderuddannelsen på Professionshøjskolen Metropol i København i sommeren 2014.
– På Metropol brugte vi meget energi på at diskutere, hvorfor man som jordemoder kan opleve det svært at træde udenfor retningslinjernes rammer, selvom ens kliniske vurdering siger noget andet. Vores egen erfaring er, at man både som studerende og nyuddannet er særlig tilbøjelig til at følge dem punkt for punkt. De kliniske retningslinjer kan komme til at fungere som en slags “Black Box” – altså som kendsgerninger – hvorfor færre vil stille spørgsmålstegn ved disse, fortæller Anne-Sofie Nørager. Hun arbejder lige nu på fødeafdelingen på Herlev Hospital.
DSOG anbefaler
De kliniske retningslinjer på hospitalerne er som hovedregel udarbejdet med udgangspunkt i DSOG´s anbefalinger (Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi). Formålet med de obstetriske guidelines er at sikre, at undersøgelser og behandlinger bygger på det højst mulige evidensbaserede grundlag.
– DSOG understreger imidlertid, at deres guidelines netop er vejledende retningslinjer og ikke er forpligtende, siger Signe Lundin, som er ansat i et barselvikariat på Næstved Sygehus.
Signe Lundin fortæller, at det ikke har været hensigten at undersøge, om kliniske retningslinjer har deres berettigelse i den jordemoderfaglige praksis.
– Vi har alene ønsket at belyse, hvilken betydning de kan have for jordemødrenes kliniske skøn, samt at forstå hvordan retningslinjerne har opnået en så nagelfast position i jordemødrenes dagligdag. Hvis jordemødre udelukkende læner sig op af retningslinjerne og undlader at bruge deres kliniske skøn, kan vi frygte, at det ikke alene vil gå ud over jordemoderens selvstændige virke, men også vil reducere patientens mulighed for individuel omsorg, information og autonomi.Vi udddannes jo netop til at indgå i samarbejde med kvinden, pårørende, kolleger og andre faggrupper med respekt for den enkeltes etniske, kulturelle, religiøse og sproglige baggrund, siger Signe Lundin.
Praksis i Herlev og Næstved
Udgangspunktet for de tre jordemoderstuderendes bachelorprojekt var – i mangel på danske studier – en irsk undersøgelse af sygeplejerskers erfaringer med at arbejde med kliniske retningslinjer. Det irske materiale blev koblet med danske jordemødres oplevelser af problemstillingen.
De tre jordemoderstuderende tog i deres undersøgelse udgangspunkt i den kliniske retningslinje omkring den normale fødsel på henholdsvis Herlev Hospital og Næstved Sygehus.
Her fokuserede de på fremhjælpssituationen og på efterbyrdsfasen, det vil sige på tiden omkring placentas fødsel.
Det er ifølge retningslinjen på Herlev Hospital obligatorisk at bruge et såkaldt HOPE-håndgreb ved fremhjælpning af barnets hoved. Håndgrebet skulle ifølge fødeafdelingens kliniske retningslinjer forebygge risikoen for bristninger.
I retningslinjen fra Næstved Sygehus beskrives der derimod ingen bestemt metode til fremhjælpning: “Caput bør fødes i et tæt samarbejde mellem kvinden og jordemoderen. Der skal være fokus på støtte af perinæum”, hedder det.
Her giver man altså plads til jordemoderens individuelle skøn i situationen.
– I disse to eksempler tydeliggøres det, hvordan den kliniske retningslinje kan få betydning for jordemoderens kliniske skøn via den måde, retningslinjen er formuleret på, siger Anne Dahl Laursen.
Hun fortsætter:
– Der er på begge fødeafdelinger fokus på kvindens mellemkød. Begge procedurer handler oplagt om at undgå bristninger. Men hvordan kan to så forskellige tilgange til en bestemt fase under fødslen opnå status som værende den eneste rigtige metode. Og hvordan kan det være, at de kliniske retningslinjer vedrørende fødsler er forskellige fra fødeafdeling til fødeafdeling? Og hvad er den kliniske begrundelse for valg af praksis, spørger den nyuddannede jordemoder.
De tre prisvinderes påstand er, at man er nødt til at være en god kliniker for at være en god jordemoder. Det kræver, at man hver gang med baggrund i sin uddannelse og sin erfaring benytter sit kliniske skøn.
– På baggrund af vores bachelorprojekt kan vi imidlertid være bekymrede for, at jordemødrene efterhånden ikke tør stole på deres eget kliniske skøn, intuition og bedømmelse af situationen, men læner sig blindt op ad retningslinjerne uden at tage hensyn til det individuelle aspekt i den situation, de står i. Ville det eksempelvis være bedre for den fødende at presse i knæ-albue-leje uden anvendelse af HOPE frem for i rygleje med anvendelse af HOPE? Vi mener, at det er essentielt at fremhæve, at jordemødrene ikke må miste deres faglighed og tiltro til egen dømmekraft, fordi de føler sig forpligtet til at følge en opskrift, som egentlig er ment som ét af flere arbejdsredskaber.
Uden skønnet risikerer kvinderne at få en standardiseret fødselsbehandling frem for en individuel fødselshjælp og fødselsoplevelse, siger Signe Lundin.
‘Jordemoderen og den kliniske retningslinje – hvad med det kliniske skøn?’ Bachelorprojekt afsluttet maj 2014 fra Professionshøjskolen Metropol.
Signe Lundin:
"For mig handler fremtiden fordet kliniske skøn bl.a. om, at visom jordemødre er gode til atbruge hinanden som sparringspartnereog til erfaringsudveksling. På den måde kan vi opøvevores kliniske kundskaber ogderigennem blive bedre til atbruge vores kliniske skøn til atvurdere, hvornår det er relevantat anvende en specifik kliniskretningslinje".
Anne-Sofie Nørager:
"Personligt ville jeg gerne slå etslag for bedre vidensdeling, ogjeg håber vi løbende kan udvikledenne på både det nære og detmere generelle plan.Jeg tror, det er vigtigt - bådenu og fremover - at jordemødreanerkendes for deres refleksioner,og at der er tillid til deresfaglighed. Jordemødre fortjenerden selvtillid, for de er knaldhamrendedygtige, og de har brugfor plads til at arbejde.Det er vigtigt for os at understrege,at vi ikke kritiserer tilstedeværenderetningslinjer, men istedet ønsker at understrege,at skønnet er tredelt. Det er ensammenfatning af bedste eksisterendeevidens, jordemoderenserfaringer og den individuellepatients integritet".
Anne Dahl Laursen:
"Jeg tror på, at vi bliver nødt tilat reflektere over og diskutere,hvordan vi agerer i praksis. Jegkan fornemme, at jordemødrehar meget forskellige holdningertil retningslinjer og skøn. Måskekunne vi lære noget af hinanden.Desuden er det vigtigt, at detbliver mere synligt, hvad formåletmed retningslinjer er og hvordanog af hvem, de er udarbejdet.Måske kunne man holde et fyraftensmøde,når en ny retningslinjeskal implementeres, hvorman fortæller om evidensen ogtankerne bag retningslinjen samtdiskuterer, hvordan den kan væreen støtte og hjælp i praksis".