Risikotænkning eller sund fornuft?
Skal retningslinjerne for igangsættelse ved overbåren graviditet ændres? Det spørgsmål har været oppe to år i træk i Sandbjergregi. Evidensen på området taler ikke entydigt for en ændring,erkender obstetrikere, der alligevel gerne ser, at retningslinjerne revideres. Andre ser en ændring som endnu et lag til risikotankegangen i ellers normale graviditeter og fødsler.
Af Anne-Marie Kjeldset
Metaanalyser fra Cochrane bliver taget alvorligt af fagfolk verden over. Det gælder også obstetrikere og jordemødre herhjemme, hvor analyser fra det verdensomspændende forsknings-og informationscenter før har givet anledning til forandringer i svangreomsorgen.
Denne gang handler Cochrane analysen om, hvordan man bedst varetager kontrol og behandling af lavrisikogravide, der fortsætter graviditeten ud over 40 uger. Analysen var den direkte årsag til, at Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi i sommeren 2007 valgte at nedsætte en arbejdsgruppe,der skulle se nærmere på evidensen bag og komme med oplæg til, hvorvidt guidelines på området skulle revideres. Spørgsmålet blev første gang debatteret blandt obstetrikere på Sandbjergmødet i januar 2008, hvor der ikke kunne opnås enighed om de fremlagte forslag. Arbejdsgruppen blev derfor bedt om at arbejde videre med et oplæg til reviderede retningslinjer og fremlagde i januar 2009 et revideret forslag. Omdrejningspunktet for revisionen er, hvorvidt man skal nedsætte det anbefalede tidspunkt for igangsættelse fra de nugældende 42 uger, og om der bør laves individuelle vurderinger og anbefalinger blandt andet på baggrund af kvindens alder, paritet og BMI.
Enighed: Tynd evidens
Overvejelser fra obstetrikerside om at ændre retningslinjerne for igangsættelse ved overbåren graviditet har fået jordemødre til at advare mod overilede ændringer, der ikke bunder i evidens, men bare styrker den risiko-fikserede tankegang omkring graviditet og fødsel.
Tidsskrift for Jordemødre har sat Charlotte Wilken, obstetriker og tovholder i arbejdsgruppen,og Jette Modlock, jordemoder og næstformand i Jordemoderfagligt Selskab, stævne for at diskutere baggrunden for en ændring af guidelines og for at diskutere hvor stor betydning kvindernes krav skal spille, når den bedste faglige standard skal beskrives.
To ting er Wilken og Modlock umiddelbart enige om: Evidensen i Cochrane analysen for øget fosterdød ved overbåren graviditet er ikke så tung, at den kan begrunde en generel nedsættelse af tidspunktet for igangsættelse ved overbåren graviditet, samt at området trænger til yderligere forskning.
Forfatterne bag Cochraneanalysen anbefaler igangsættelse ved 41 uger, da det vil være associeret med lavere mortalitet og da indgrebsfrekvensen i form af sectio og instrumentel forløsning ikke er højere ved igangsatte fødsler end hos de kvinder, der afventer spontan fødsel. Forfatterne konkluderer dog selv, at risikoen for fosterdød som følge af overbåren graviditet er ”ekstrem lille”, og at ”kvinderne skal informeres grundigt om både absolutte og relative risici”. Metanalysen omfatter 19 undersøgelser af kvinder med ukompliceret graviditet publiceret i tidsrummet 1969-2005. Analysen viser, at der var syv dødsfald i den afventende gruppe og et dødsfald i den gruppe, der fik fødslen sat i gang efter uge 41.
Cochrane gør indtryk
Men hvad er det så, der gør, at fødselslægerne overvejer at ændre guidelines, når evidensen for en ændring ikke er entydig?
– Tallene er meget små for dødelighed, og der er ikke en signifikant forskel på dødeligheden hos dem, der blev sat i gang og dem, der afventede spontan fødsel. Men man skal have en næsten uoverskuelig stor undersøgelse for at få signifikans på dødelighed, og vi ved jo godt et eller andet sted, at børn dør efter terminen. Det er almen viden, men det er ganske få, der gør det og det er færre og færre, siger Charlotte Wilken, der ikke mener, at man kan overhøre resultaterne fra en Cochrane metaanalyse.
– Nå der bliver publiceret en Cochrane metanalyse, gør det indtryk. Det gælder især Hannahs store undersøgelse, der siger, at der kan være en fordel ved at sætte i gang ved 41+. Den kan sagtens kritiseres, og det er vi jo hurtige og gode til, men metaanalysen betragtes, som det bedste evidens vi har, siger Charlotte Wilken.
Jordemoder Jette Modlock var også til stede på Sandbjergmødet i år og lyttede til den livlige debat, der udspandt sig om de foreslåede ændringer i guidelines. Hun undrer sig over, at lægerne lægger så meget vægt på metaanalysen, som hun anser for at være forældet og lide af metodiske fejl. Der er blandt andet forskellige beregninger af gestationslængden i undersøgelserne, og når tallet for dødelighed renses for dødsfald, der ikke skyldes graviditetens længde er forskellen på de to grupper minimal.
– Langt de fleste dødsfald – seks ud af syv i den afventende gruppe – fandt sted før 1992,hvor det må forventes, at teknikken til fosterovervågning var mindre forfinet. Det mener jeg er en stor svaghed, siger Jette Modlock,der hellere vil se på en nyere undersøgelse, der viser, at monitorering af fosteret giver lige så gode resultater, hvad perinatal død angår,som at afslutte fødslen senest i uge 41.
Forbrugeren taler
Det er langt fra kun videnskabelige undersøgelser,der giver anledning til ændringer på fødselsområdet. De gravides og samfundets krav til service og tilbud i svangreomsorgen sætter sig også spor i hverdagen på fødeafdelingerne. Krav fra de gravide og deres familier spiller da også ind på Charlotte Wilkens indstilling til, om retningslinjerne skal laves om, så man kan tilbyde gravide at blive sat i gang allerede i uge 41. Det samme gør en norsk undersøgelse fra 2006 af kvinders tilfredshed med at blive sat i gang ved fulde 41 uger eller at afvente spontan fødsel under intensiv overvågning. Undersøgelsen viste signifikant større tilfredshed hos de kvinder, der blev randomiseret til igangsættelse. Undersøgelsen viste desuden, at fødslen hos de igangsatte var signifikant kortere end hos de gravide, der fødte spontant. I undersøgelsen indgår udelukkende førstegangsfødende, der således ikke har tidligere forløb at sammenligne med. Knap hver tiende, der blev forsøgt randomiseret til undersøgelsen, valgte ikke at medvirke.
– Der er kommet en åbenhed for, at man diskuterer med kvinderne om, hvordan hun vil føde, siger Charlotte Wilken og henviser til, at det er blevet almindeligt, at en kvinde, der vedholdende ønsker at føde ved kejsersnit, også får lov til det.
– Når man taler om kejsersnit på mors ønske, taler man typisk om noget, der ligger lige omkring terminen. Det er ret uhørt, at man lægger et maternal request sectio efter terminen. Vi møder en del kvinder, der siger ”det er ikke fordi, jeg gerne vil have kejsersnit, men jeg vil bare gerne føde til tiden og derfor vil jeg gerne sættes i gang”. Og der kan man diskutere, hvor rimeligt det er, at vi siger, ”nej det vil vi ikke”, når vi med den anden hånd siger ja til et selvvalgt kejsersnit. Så ja, customers demand er en væsentlig årsag til at ændre retningslinjer, siger Charlotte Wilken.
Tys-tys om terminsdato
Kvindernes ønsker og krav spiller også en rolle for Jette Modlocks faglige hverdag, hvor hun jævnligt møder gravide, der ønsker at afslutte graviditeten. Men jordemoderen ser også andre løsninger end at tilbyde igangsættelse.
– Jeg mener, at kvinders ønske om at afslutte graviditeten ofte hænger sammen med, hvordan hun er forberedt og hvordan, vi introducerer hende til det at være gravid. Derfor foreslår jeg, at vi skal væk fra den skarpe terminsdato, som de gravide hænger sig i. I stedet skal vi tale om det tidspunkt, hun skal sættes i gang, hvis hun går over tiden. Vi har en kæmpe arbejdsopgave som jordemødre på at forberede kvinderne på alt det, en graviditet kan føre med sig. Det er besværligt at være gravid, særligt til sidst, og det skal vi tale med kvinderne om. Der er undersøgelser,der viser, at den psykiske formåen i graviditeten hænger meget sammen med omgivelsernes reaktioner. ’Skal du ikke snart føde’, spørger alle, når man har passeret terminsdatoen og det kan blive et problem for den enkelte, når kun to procent faktisk føder på deres terminsdato. Presset gør, at tiden derefter bliver sværere,end den behøver være, siger Jette Modlock.
Ideen om at nedtone selve terminsdatoen og i stedet fortælle kvinderne, at den normale graviditet varer mellem 38 og 42 uger, synes Charlotte Wilken godt om. Så selvom hun mener, at modviljen mod at gå over tiden også er samfundsskabt, vil hun foreslå, at de kommende retningslinjer også kommer til at handle om den psykiske forberedelse.
– Vi har et samfund med deadlines og dem overholder vi, så det bliver svært at lave om på opfattelsen af, at man har en terminsdato. Men ja, det er en god ide, at man taler om en igangsættelsesdag i stedet for en terminsdag identisk med 40+0, siger Charlotte Wilken.
Sandbjerg guidelines
Sandbjerg guidelines danner basis for praksis på mange fødeafdelinger. Alle kan i princippet deltage i arbejdet med revision af guidelines.
Sandbjerg guidelines har sit navn fra godset Sandbjerg i Sønderjylland, hvor 100-150 obstetrikere mødes hvert år i januar, hvor de gennemgår forslag til guidelines.
Formålet er at etablere landsdækkende guidelines og at danne rammen om konkrete faglige diskussioner. Guidelines skal bygge på et evidensbaseret grundlag eller, hvis der ikke findes videnskabelige undersøgelser på området, så på bedste kliniske praksis.
Initiativet startede for 13 år siden og var initieret af en gruppe obstetrikere fra Århus og fungerer i dag i tæt samarbejde med Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi (DSOG),der udpeger medlemmer til styregruppen.
Arbejdet med formulering og revision af guidelines ledes af en styregruppe. Alle kan komme med forslag til styregruppen om emner til behandling på Sandbjerg-møderne.
Hvert år i juni udsender styregruppen en liste over de områder, som gruppen mener, skal behandles på det kommende Sandbjergmøde. Listen offentliggøres på www.dsog.dk og udgør dermed programmet for det kommende Sandbjergmøde. Obstetrikere og andre fagpersoner, der gerne vil arbejde med emnet, kontakter styregruppen med deres kandidatur til en arbejdsgruppe. Styregruppen udpeger en tovholder, der sammensætter arbejdsgruppen efter gældende retningslinjer, der siger, at grupperne skal have en bred sammensætning med repræsentation fra øst og vest og en aldersmæssig lige fordeling.
Deltagerne er oftest obstetrikere, men hvis emnet har overlap fra andre specialer, kan tovholderen vælge at inddrage andre fagpersoner, eksempelvis neonatologer eller jordemødre.
Et par uger før Sandbjergmødet offentliggør arbejdsgrupperne deres udkast til guidelines med beskrivelse af evidensen bag forslagene på www.dsog.dk.
På Sandbjergmødet gennemgår hver arbejdsgruppe kort sine forslag, hvorefter mødets deltagere diskuterer evidensen på området. Evidensen rangordnes efter tyngde og beslutningen om en guideline vedtages ved konsensus.
Ifølge Morten Lebech, der er formand for DSOG, er der rift om pladserne i arbejdsgrupperne.
– Der er stor interesse for at være med i arbejdet i høj grad også fra de unge læger,der ser set som en chance for at lære nyt og for at danne netværk, siger Morten Lebech, der godt kan se, at konsensusformen kan forekomme som en mærkelig form for demokrati.
– Det vi gør, er at bruge mødedeltagernes erfaringer, når evidensen ikke er overbevisende eller tung nok. Men i alle tilfælde vedtager vi en guideline, der enten er fuld evidensbaseret eller fungerer som en anbefaling, siger Morten Lebech.
Hvorvidt det havde været hensigtsmæssigt at have en jordemoder med i arbejdsgruppen,der arbejder med guidelines ved grav prolong, vil Lebech ikke tage stilling til.
– Det havde måske været en god ide at have haft en jordemoder med fra starten. Enten har arbejdsgruppen ikke tænkt tanken, at der kunne være overlap med jordemødrenes arbejdsområde. Eller også har de ikke ment, at resultatet ville være blevet anderledes af, at der var en jordemoder med i gruppen, fordi det primært handlede om at ændre guidelines som følge af en ny metaanalyse, der anbefaler en ændring, siger Morten Lebech.
DSOG’s bestyrelse mødes i marts med Jordemoderforeningen og med Jordemoderfagligt Selskab for at drøfte muligheden for et formaliseret samarbejde omkring deltagelse i arbejdet med formulering af guidelines.
Evidensen
En række undersøgelser ligger til grund for overvejelserne om at ændre guidelines ved graviditas prolongata (GP):
Induction of labour for improving birth outcomes for women beyond term. Gülmezoglu AM, Crowther CA, Middelton P. The Cochrane Collaboration. The Cochrane Library 2009, issue 1.
Metaanalysen gennemgår 19 randomised controlled trials,der sammenligner igangsatte og spontant afventende fødsler. Primære udfaldsmål er perinatal mortalitet. Undersøgelserne omfatter 7.984 kvinder (metanalysen omfatter blandt andet Hannahs undersøgelse fra 1992*). Resultaterne viser, at 1 ud af 2.986 fødende, der fik fødslen sat i gang døde, mens antallet af perinatalt døde i gruppen, der afventede, var 9 ud af 2.953 fødsler. Det blev desuden påvist, at sectiofrekvensen var signifikant højere i gruppen, der afventede spontan fødsel. Senere undersøgelser har imidlertid påvist, at når man adskiller primi- og multipara, er der en signifikant øget risiko for sectio blandt primipara, der bliver sat i gang og ingen for multipara (Crowley 2008, der indgår i Cochrane metaanalyse#).
Hvis dødsårsager på grund af medfødte misdannelser blev ekskluderet fra undersøgelsen, var der ingen døde i igangsættelsesgruppen og syv i den afventende gruppe. Hvis man udelukkende inkluderer nyere undersøgelser fra 1992, er der kun tale om et dødsfald.
Undersøgelserne der indgår i analysen er publiceret fra 1969 til 2005. Da man må formode, at teknikken til fosterovervågning er forfinet over tid, kan dette føre til bias i analysen.
Heimstad R, et al: Womens experiences and attitudes towards expectant management and induction of labour for post-term pregnancy. Acta Obstetrica et Gynecologica. 2007; 86: 950-956.
Formålet med undersøgelsen var at undersøge kvindernes oplevelse af og tilfredshed med den behandling, de fik i 41. uge. Kvinderne blev randomiseret til enten at blive sat i gang ved fulde 41.uger eller at afvente med fosterovervågning hver tredje dag. Deltagerne udfyldte et spørgeskema før fødslen og gennemgik et telefoninterview 6 måneder efter fødslen.I alt blev henholdsvis 508 gravide randomiseret til en igangsættelsesgruppe (hvoraf 14 % gik spontant i fødsel inden igangsættelse) eller til den afventende gruppe (hvoraf 23 % blev sat i gang på medicinsk indikation). 95 % af kvinderne i undersøgelsen anså det for sikkert at fortsætte graviditeten, hvis fagfolk kunne forsikre dem om, at alt var normalt. Undersøgelsen viste, at 84 % i gruppen af igangsatte havde en positiv fødselsoplevelse. Antallet af tilfredse i den afventende gruppe blev ikke opgivet, og der er således ikke mulighed for sammenligning mellem de to grupper. Fødslens varighed var signifikant længere hos kvinderne i kontrolgruppen end i igangsættelsesgruppen. Kritikere mener, at undersøgelsen med fordel kunne have anvendt en kvalitativ metode til afdækning af tilfredsheden.