Alle gravide skal testes for hepatitis

Sundhedsstyrelsen er på trapperne med et landsdækkende 2-årigt forsøg med generel screening for hepatitis B. Den nuværende selektive screening af udvalgte risikogrupper er mangelfuld, hvilket betyder, at nogle smittede nyfødte ikke vaccineres.

Sundhedsministeriet gav for et par måneder siden Sundhedsstyrelsen grønt lys til at gå i gang med at indføre screening for hepatitis B for alle gravide – i første omgang for en 2-årig periode. Vi kan endnu ikke med sikkerhed sige, hvor hurtigt det vil gå med at få etableret den generelle screening, eller præcist hvordan den skal udformes, for laboratorierne skal selvfølgelig først være parate til opgaven. Men dét bliver formentlig ikke det store problem, da analysen hverken indebærer en ny blodprøve eller ekstra forsendelse. Og da analyserne oftest foregår på analyseautomater med stor kapacitet, er det også en billig form for forebyggelse, forklarer Else Smith, chef for Center for Forebyggelse i Sundhedsstyrelsen.

Det kommende initiativ indebærer, at der laves en analyse for antigen på den blodprøve, de praktiserende læger allerede tager på den gravide tidligt i graviditeten, og den generelle screening afløser den selektive screening, der hidtil har været gældende.

Ifølge såvel Sundhedsstyrelsens retningslinier for svangreomsorg fra 1998 som "Vejledning om forebyggelse mod viral hepatitis" fra juni 2002, skal de praktiserende læger ved første graviditetsundersøgelse udspørge kvinden om risikofaktorer for hepatitis B. Den gravide skal derefter tilbydes en test for HBsAG hvis hun er indvandrer fra områder med høj forekomst af hepatitis, hvis hun selv eller hendes partner eller tidligere partnere er stofmisbruger eller hvis hun på anden måde kan have været udsat for hepatitis-smitte, fx i forbindelse med erhverv, rejseaktivitet eller lignende.

Testes kvinden positiv, skal det noteres i hendes svangrejournal, og fødestedet skal have besked, så der kan rekvireres hepatitis B-vaccine og immunglobulin til barnet. Ved vaccinering af nyfødte indenfor 48 timer efter fødslen nedsættes risikoen for at børn af smittede mødre selv blive kroniske smittebærere fra 90 procent til mindre end 5 procent.

Der skal derefter gives endnu tre vaccinationer, enten hos den praktiserende læge eller på et børneambulatorium. Det skal ske henholdsvis 1 måned, 2 måneder og 12 måneder efter fødslen.

"Huller" i hepatitisscreeningen
En undersøgelse, foretaget på baggrund af 836 svangrejournaler på Hvidovre Hospital i 1999, bekræftede imidlertid, hvad også flere udenlandske undersøgelser har peget på: At der let opstår "huller" i såvel den selektive screenings-strategi, som i det opfølgende vaccinations-program.Birthe Høgh, professor, overlæge og dr.med. på børneafdelingen på Hvidovre, var medforfatter på undersøgelsen, der blev publiceret i Ugeskrift for Læger i april 2001. Hun siger:

– Selvom det var et område, vi her på afdelingen havde haft stor opmærksomhed på, viste tallene beklageligvis, at kun 71 procent af de gravide fra hepatitis B-endemiske områder var blevet testet hos den praktiserende læge inden fødslen. Af de nyfødte af smittede mødre, blev kun 67 procent vaccineret umiddelbart efter fødslen, og kun 50 procent havde fået de planlagte vaccinationer efter to måneder.

Ifølge Birthe Høgh, der desuden er formand for infektionsmedicinsk udvalg under Dansk Pædiatrisk Selskab, er der mindst tre mulige fejlkilder: Dels hos den praktiserende læge, der måske ikke altid lige fanger, at dansktalende og velintegrerede Maria Olsen er fra Polen og dermed kan være symptomfri og uvidende smittebærer. På den travle fødeafdeling overser personalet måske anmærkningen i svangrejournalen om smittestatus, og børnelægen bliver derfor ikke tilkaldt for at give vaccinen. Desuden kan det også glippe med tilbagemeldingen til den praktiserende læge eller børneambulatoriet, der skal sørge for, at de resterende vaccinationer gives.

Svage led
Også vicechefjordemoder Marianne Skovby Rasmusson fra fødeafdelingen på Hvidovre har observeret manglerne ved den selektive screening.- Vi må jævnligt konstatere, at enten er prøven slet ikke blevet taget hos den praktiserende læge, eller også har lægen glemt at få resultatet opført i svangrejournalen, siger hun.

– Der er i det hele taget så mange svage led i den selektive screening, at de fleste godt kan se, at det smarteste er at systematisere den. Ikke mindst i betragtning af at det er forbundet med meget lidt ekstra besvær og forholdsvis lave omkostninger, siger Sigrid Poulsen, der har været Sundhedsstyrelsens sagsbehandler på indstillingen overfor Sundhedsministeren.

Ifølge Sundhedsstyrelsens kalkule kommer det til at koste ca. 2 mio. kr. at gennemføre en generel screening af Danmarks ca. 67.000 gravide om året. Herfra skal trækkes den halve mio. kr. som den nuværende screening af risiko-gravide vurderes at beløbe sig til. Den enkelte analyse anslås at koste 10-20 kroner.

En ubehandlet hepatitis B infektion kan udvikle sig til skrumpelever eller levercellekræft. Sygdomsforløbet afhænger imidlertid af, på hvilket tidspunkt i livet, en person smittes.

Nyfødte, der smittes ved fødslen hvor immunforsvaret er umodent, vil for 90 procents vedkommende udvikle en kronisk infektion. Infektionsforløbet for nyfødte er subklinisk.

For børn, der smittes senere, er risikoen for kronisk hepatitis B 25-30 procent, mens det kun er tilfældet for 5-10 procent af voksne, der smittes.

Kronisk hepatitis B forårsages af hepatitis B virus. Smitteoverførsel sker enten mellem mor og barn ved fødslen, i mere sjældne tilfælde mellem børn i den tidlige barndom, ved seksuel kontakt eller ved transfusion med blod eller blodprodukter.

I udviklingslande er mor-barn smitte, smitte mellem børn og ved transfusion det hyppigste, mens seksuelt overført smitte er mest almindeligt i den vestlige verden.

Børn, der er smittede ved fødslen, vil typisk være symptomfrie indtil ungdommen, hvor sygdommen udvikler sig til en aktiv kronisk infektion. Efter 5-20 år med aktiv hepatitis B kan patienten udvikle levercirrose, skrumpelever, og efter 30-40 år levercellekræft.

I Danmark skønnes der at være 9000 HbsAG-bærere, hvilket svarer til at 8 udvikler skrumpelever om året, og 2 leverkræft.