Udgangspunktet er en artikel fra Ugeskrift for Læger, der beskriver et socioteknisk paradoks. Læge Lotte Hvas beskriver her det dilemma, hun oplever, når hun henviser en gravid kvinde til nakkefoldsskanning. Lægen henviser med henblik på screening for Downs syndrom, mens familiens formål med undersøgelsen er et andet, nemlig at få en god oplevelse af graviditeten (1).
Lægen og familien forstår skanningsteknologien forskelligt. For lægen er det en medicinsk teknologi, for familien en oplevelsesteknologi (2,3). En kvalitativ undersøgelse af danske gravide kvinders motiver for tilvalg af nakkefoldsskanning viser også, at gravide kvinder har varierende og ofte ikke medicinske motiver for at vælge nakkefoldsskanning (4). Hvas kritiserer Sundhedsstyrelsens anbefalinger om risikovurdering og foreslår, at informationen om ultralydsskanning bør forbedres.
I et ANT- perspektiv rejser Hvas’ beskrivelse flere overordnede spørgsmål: Hvad er teknologi? Hvor homogen og konstant er skanningssituationen? Og hvor uforanderlige er de involverede aktører? Hvas er sikkert typisk for den sundhedsprofessionelle tilgang, når hun forudsætter nogle forholdsvis klare skel mellem menneskelige aktører, fx gravide kvinder eller læger, og de tekniske apparater, der er med til at fremkalde de tvetydige situationer. Forslaget om at forbedre informationen om undersøgelsens formål skal formentlig ses i sammenhæng med fastholdelsen af dette skel. ANT tilbyder et metodisk greb til at analysere de førnævnte spørgsmål, og de situationer, der skaber dem. Det er en metode, der sigter mod at forstå handlingsforløb, og en metode til at udfordre vores dagligdagstænkning og skabe afstand til vores faste kategorier og begreber.
Teknologi og mennesker som netværksaktører
Situationen fra Lotte Hvas’ praksis kan også forstås med et udgangspunkt, der ikke forudsætter principielle skel mellem mennesker og apparater. Informationen til gravide kan utvivlsomt forbedres, men ifølge ANT vil information alene ikke løse problemet, fordi problemstillingen er langt mere kompleks. Teknologien og de involverede mennesker er ikke så stabile og adskilte, som det traditionelt antages. I ANT forstås handlinger ikke bare som noget, der sættes i gang af mennesker. Ikke-menneskelige størrelser, fx et ultralydsbillede, kan også igangsætte handlinger. Den franske filosof og sociolog Bruno Latour bruger begreberne aktør og aktant om både mennesker og ting.
”Aktør” forstås i ANT anderledes end i traditionel sociologi, hvor aktører er mennesker. I Latours optik er der ikke principielle skel mellem mennesker og ting, og han foreslår derfor, at man kan bruge det semiotiske begreb ”aktant”, for at undgå den selvfølgelighed at en aktør altid er et menneske. Latour anvender ofte begreberne aktør og aktant synonymt. Aktanter bliver født, når de indgår i et netværk med andre aktanter og igangsætter handlinger. Ultralydsbilledet igangsætter fx handlinger, fordi det bliver del af et større netværk, når det videresendes via e-mail til bedsteforældre. Billedet viser barnets køn, hvilket evt. får dem til at købe pigetøj til det ventede barnebarn. Organisationer kan også optræde som aktanter eksempelvis Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, når de udsender nye kliniske vejledninger. Aktanter kan også være sammensatte størrelser, fx ”jordemoder-med-lytterør”.
To eksempler
ANT er optaget af de mangfoldige praksisser, hvor mennesker og ting forbindes og konstituerer hinandens identiteter i dynamiske netværksstrukturer (5,6). Omvendt er ANT ikke optaget af at yde bidrag til psykologiske profiler af gravide kvinder vedrørende deres motiver for at vælge skanning. Snarere er fokus rettet mod at forstå disse situationer som oversættelser, der foretages af de menneskelige og ikke-menneskelige aktanter, der væves sammen i netværk under graviditetsforløbet.
For at anskueliggøre ANT-tilgangen vil vi i det følgende tage udgangspunkt i en velkendt situation, hvor jordemoderen undersøger den gravide kvinde. Dernæst vil vi vise, hvordan en speciel rapport ’Fosterdiagnostik og Risikovurdering’ (7), bringer nye aktanter og netværk ind i både det jordemoderfaglige felt og den gravides verden.
Opløsning af skel
Jordemoderen undersøger en gravid kvinde, og palperer en for stor uterus. Uterus bliver dermed en aktant, der fremkalder et handlingsforløb, bl.a. at få jordemoderen til at overveje, om der måske er tvillinger. Hun vil også føle sig tilskyndet til at overveje og undersøge mulige differentialdiagnoser for at udelukke andre muligheder. I mange tredjeverdenslande må jordemoderen vente og se, hvordan forløbet udvikler sig, hvis hun ikke har adgang til undersøgelser, der kan af- eller bekræfte mistanken om tvillinger. I Danmark behøver hun imidlertid ikke at vente, og vil typisk vælge at gå en omvej for at finde ud af, hvad der skjuler sig i livmoderen. Hun allierer sig med et svangre-ambulatorium og forbinder sig mere konkret til en operatør og en ultralydsskanner. Denne omvej væk fra den ”forstørrede-uterus” og hendes mistanke er nødvendig for at nå målet: at af- eller bekræfte mistanken om tvillinger i livmoderen. Der sker med andre ord en oversættelse af aktanten ”palperende-jordemoder” til ”henvisende- jordemoder-med-operatør-transducer”. Den ”forstørrede uterus”, der oprindeligt satte et handlingsforløb i gang, vil selv blive oversat, fx til ”uterus-med-tvillinger” eller ”uterus-med-ændret-terminsberegning”. Eksemplet skal antyde, at det ikke kun er mennesker, der sætter handlingsforløb i gang. Snarere er det forbundne aktanter fx et ultralydbillede, der kan afgøre antallet af fostre og fremkalde overvejelser, der ofte ligger uden for den jordemoderfaglige og obstetriske praksis. Ultralydsskanningen kan i den situation føre til overvejelser om fremtidig bolig og indkøb af større bil. Det kan, som sagt, også være en aktant, der er sammensat af både mennesker og ikke-mennesker, fx ”en operatør-med-ultralydstransducer”, der har kapacitet til både at skabe oplevelser og ulykkelige svar. Det er netop denne sammensatte aktant, som Hvas implicit henviser til, når hun beskriver dilemmaerne fra sin praksis (1,2,3). I alle tilfælde er der tale om kæder af oversættelser, fx fra palpation+differentialdi agnose til visuel re-repræsentation af fostret på en skærm, hvor det bliver legitimt at tale om antal fostre, alder, køn, vægt og længder, nakkefolder og misdannelser. Vil vi forstå komplekse handlingsforløb i klinikken, kan ANTs metodiske opløsning af selvfølgelige skel mellem mennesker og ikke-mennesker i et forløb være frugtbart.
Når begreber fungerer som aktanter
Det er ikke bare ting og mennesker, der kan optræde som aktanter. I det næste eksempel viser vi, at begreber og udsagn også kan have aktantstatus. Med Sundhedsstyrelsens rapport ’Fosterdiagnostik og Risikovurdering’ fra 2003 dukkede nye aktanter op, ikke mindst et meget virksomt begreb om risikovurdering.
I rapporten beskrev en arbejdsgruppe grundlaget for det fremtidige tilbud om risikovurdering til alle gravide kvinder. Der skelnes mellem to typer af paradigmer for fosterdiagnostik, et screenings- og interventionsorienteret forebyggelsesparadigme og et informations- og beslutningsorienteret selvbestemmelsesparadigme (7 s.10).
Ved at konstruere et selvbestemmelsesparadigme knytter gruppen alliancer med stærke aktanter ex. ”menneskerettighederne” og ”filosoffen Kant”, der fremhævede det rationelt vælgende og handlende menneske. Med Kant blev begreber om autonomi og selvbestemmelse føjet til den moderne identitet. Alliancen er stærk, for hvem vil anfægte begreber som autonomi og selvbestemmelse? Arbejdsgruppen skaber i et ANT- perspektiv mange alliancer og relationer til ikke-menneskelige aktanter såsom særlige scanningsapparater med stærk opløsningsevne, blodprøver, certificeringsprogrammer m.m. (7 s 72). Rapportens aktanter er således ikke kun arbejdsgruppens medlemmer, men i høj grad også en række ikke-menneskelige størrelser.
Fra forebyggelse til selvbestemmelse
Gruppen konstruerer i rapporten det nye selvbestemmelsesparadigme i opposition til det tidligere forebyggelsesparadigme.
Selvbestemmelsesparadigmet er det nye og acceptable paradigme for fosterdiagnostik. Det skal tage højde for en række mangler og uorden ved det gamle paradigme – vel at mærke en uorden, der er defineret ud fra det nye paradigme.
Med udgangspunkt i rapportens beskrivelse af de to paradigmer, vil vi nu analysere de forskellige identiteter, som gravide kvinder må påtage sig i de forskellige praksisser. Tilbudet om fosterdiagnostik var tidligere udformet som et offentligt forebyggelsesprogram, og formålet var sygdomsbekæmpende, eksempelvis ”kampen mod mongolisme” (7 s 11). Sundhedsstyrelsens meddelelse til læger, jordemødre og sygehuse i 1978 tjente som en aktant, der tilbød, at gravide kvinder over 35 år fik fostervandsprøve (8,9). Det var på det tidspunkt fortsat et samfundsmæssigt mål at undgå fødsel af børn med alvorlige arvelige sygdomme eller svære handicap. En anden aktant ”den-gravide-kvinde-over-35 år” var en potentiel bærer at et folkesundhedsproblem (7, s 44). Denne aktant defineres som værende en befolkningsgruppe, der statistisk har en øget risiko for at føde børn med Downs syndrom. Da de fleste gravide kvinder opfatter det som en tragedie at føde et barn med Downs syndrom, bør samfundet ifølge arbejdsgruppen tilbyde hende undersøgelse og intervention for denne tilstand.
Målet forandret, beslutningen flyttet
Ifølge forebyggelsesparadigmet var det samfundets pligt at give kvinden en neutral og standardiseret information. Arbejdsgruppen mener imidlertid, at der kan rejses tvivl ved den non-direktive information under forebyggelsesparadigmet, og de foreslår, at der indføres et nyt paradigme for fosterdiagnostik: Selvbestemmelsesparadigmet (7, s 44).
Under selvbestemmelsesparadigmet er det ”den autonome kvinde” og ikke ”den gravide kvinde over 35 år”, der får aktantstatus, og målet er at give den enkelte gravide kvinde et handlegrundlag. Denne nye aktant har på samme tid ret til information og ret til ikke-information (7, s 44-45). Den nye aktant tildeles med andre ord flere rettigheder, men umiddelbart færre pligter. Arbejdsgruppen skriver: ”Efter selvbestemmelsesparadigmet er det ikke et samfundsmål, at antallet af børn, som fødes med sygdom eller handicap, skal nedbringes v.hj.a. abort — uanset hvor svære handicaps, der måtte være tale om. Formålet er alene — inden for de rammer lovgivningen har sat — at bistå en gravid kvinde, som ønsker en sådan bistand, med at træffe et personligt valg på et informeret grundlag, og at hjælpe kvinden på en sådan måde, at hendes autonomi og personlige integritet ikke krænkes. Uanset udfaldet af kvindens valg, skal det respekteres og støttes.” (7, s 11). Målet med fosterdiagnostik er dermed ændret fra et samfundsmål til et individmål. Hvor succesparametre i forebyggelsesparadigmet er tilslutningsprocent, detektionsrate (kromosom anomalier), abortrate og costbenefit, så er målet i selvbestemmelsesparadigmet kvindens/parrets oplevelse af et reelt valg, der ikke fortrydes på langt og kort sigt (7, s 45).
(U)ansvarlighed
Selvbestemmelsesparadigmet er karakteriseret ved, at den gravides valg, autonomi og integritet er det egentlige mål med den tilbudte risikovurdering. Der sker en distribution af ansvar og pligter fra samfundsniveau til individ/par-niveau. Med henvisning til Lov om Patienters retstilling (10) og autonomibegrebet bliver den gravide en retslig habil person med ”moralsk selvdømme” og ”råderet for egne livsomstændigheder” (7, s 45). Hermed stabiliseres en ny aktant, ”den-autonome- retslig-habile-gravide”. Denne stærkt individualiserede aktant har en lovfæstet ret til at træffe en individuel beslutning. Under selvbestemmelsesparadigmet kontraktliggøres forholdet mellem samfund og den enkelte gravide kvinde. Samfundet tilbyder risikovurdering til alle gravide, og det forudsættes, at den gravide indvilger i at påtage sig identiteten: Individ, der træffer et informeret valg eller anvender sin ret til ”ikke-information”. Målet er, at hun og en evt. partner ikke fortryder beslutningen på kort eller langt sigt. Der forudsættes et konfliktløst forhold mellem kvinden og hendes partner i relation til den trufne beslutning. Uansvarlighed hos den gravide kvinde vil samtidig blive målt i forhold til den autonome kvinde. Man ser, hvordan oversættelser ændrer identitet og ansvar.
Oversættelser får konsekvenser
Arbejdsgruppen anbefaler, at risikovurdering indføres i svangreomsorgen, men ønsker ikke at anvende screeningsbegrebet. De foretager dermed en betydningsfuld oversættelse, der får konsekvenser. Den oversætter fra ”screening” til ”undersøgelse på indikation”. Gruppen skriver: ”Hvis der foreligger en konkret henvendelse og et ønske fra en person om at belyse et bestemt helbredsproblem, og den iværksatte undersøgelse fra et sundhedsfagligt synspunkt er relevant for at afklare den rejste problemstilling, er der en konkret indikation (som fra et medicinsk synspunkt kan være stærkere eller svagere) for at udføre undersøgelsen” (7, s 51). I citaterne ovenfor henvises der ligeledes til, at det er en person, der aktivt vælger risikovurdering til. Den enkelte gravide er også her blevet et mål frem for et middel. Arbejdsgruppen har flyttet ønsket og beslutningen om fosterdiagnostik fra samfundsniveau til individniveau. Dermed er manglerne og den uorden det gamle forebyggelsesparadigme medførte, angiveligt løst. Ifølge sociologerne Berg og Timmermanns er orden og uorden dog ikke hinanden modsætning, men derimod hinandens følgesvende (11). Med enhver ny orden følger altid nye uordener! Hvilke former for uorden, det nye paradigme medfører, må studeres i praksis, eksempelvis hvordan den enkelte gravide forstår risikovurdering og de konsekvenser, de drager af dette.
Konklusion
I artiklen har vi søgt at illustrere anvendeligheden af begreber som netværk, oversættelse og aktør/aktant. Vi har bl.a. vist, at skanningsapparater indgår i forskellige netværk, og som sådan er teknologierne ikke neutrale eller entydige i deres brug. Såvel jordemoder som gravid indgår i netværk, der skaber forskellige identiteter. Begreber og rapporter kan også opnå aktantstatus, det afhænger af de senere brugeres oversættelser. Sundhedsstyrelsens anbefaling om nakkefoldskanning var et tilbud om risikovurdering, men det forhindrer ikke den enkelte gravide i at oversætte teknologien, fx til underholdningsteknologi. ANT kan synliggøre de netværksrelationer, der gør disse oversættelser meningsfulde og mulige. Formålet med at anvende ANT som metodisk greb, var at skabe åbenhed til vores dagligdagstænkning, og dermed skabe en frugtbar provokation og udfordrende beskrivelse af situationer, hvor mennesker og ting traditionelt forstås som principielt adskilte enheder. Vi håber at have synliggjort, at det ikke bare er mennesker, der handler. Ikke-menneskelige aktanter handler også som dele af større netværk.
Læs om STS-centret (Center for Science-Technology- Society-studier) på institut for Informations- og Medievidenskab på www.sts.imv.au.dk
