Inkontinens — har det noget med fødsler at gøre? Ja! Det er den korte version af svaret på spørgsmålet.
Men hvordan har inkontinens og fødsler så noget med hinanden at gøre?
Et indblik i anatomien og fysiologien kan hjælpe med til at forstå mekanismerne omkring inkontinens og til at forstå, hvorfor en fødsel kan påvirke disse mekanismer.InnerveringDet autonome nervesystem i bækkenet sørger for nerveforsyning til rectum, vagina, blære, urethra, clitoris og bækkenbundsmuskler. Nerverne er essentielle for at bevare normal fysiologi i bækkenorganerne.
De sympatiske nervefibre til bækkenorganerne kommer fra spinal niveau T11 — L2.
De løber ned til bækkenet og danner synapser i bækken plexus.
I bækken plexus synapser fibrene med parasympatiske nerver fra S2 — S4.AnatomiSammen løber nerverne ned på siderne af rectum i tæt relation til uterus’ ligamenter. Fra bækken plexus fordeles grene til rectum, cervix, lateral siderne af vagina, blæren og bækkenbundsmusklerne.BækkenbundsmusklerneBækkenbundsmusklerne understøtter organerne i bækkenet og består af flere dele. Ophænget af vagina er forbundet til bækkenbundsmusklerne. Bækkenbundsmusklerne hæfter på arcus tendineus (se fig. 1).Bækkenbundsmusklernes funktionBækkenbundsmusklerne arbejder sammen og forbinder blærehalsen, slyngen omkring rectum/anus og vaginas hjørner, så vagina indirekte sidder fast på bækkenvæggen.
Når trykket stiger intraabdominalt, bliver urethra presset imod den støttende slynge omkring urethra og blærehals. Således forbliver urethra lukket under normale forhold, og patienten er kontinent for urin, selvom trykket i blæren stiger.
Aktivering af bækkenbundsmusklerne under stigning i abdominaltrykket (fx ved host, nys eller valsalva) er vigtigt for at opretholde kontinens.
En kontraktion af bækkenbundsmusklerne medfører, at perineum og organerne i bækkenet bevæger sig opad, og urethra, anus og vagina lukker sig.UrininkontinensDefineres som ufrivillig vandladning, som udgør et problem for patienten.Muskler/anatomi med betydning for kontinensBlæremuskulaturen ligger i blærevæggen som et net og hjælper dermed blæren med at tømme sig, når musklen kontraherer sig. Urethras lukkemuskel holder urethra lukket, når kvinden skal være tæt og afslappes, når en vandladning startes.
Vaginas normale anatomi og funktion er vigtig for, hvordan blære og lukkemekanisme i urethra fungerer. Er anatomien forandret som fx ved nedsynkning af skedevæggene og/eller livmoderen, vil både funktionen omkring vandladning og evnen til at kunne holde på vandet være forandret.Faktorer med betydning for inkontinensFødsler er risikomæssigt den mest betydende faktor.
Genetik betyder noget, men tvillingestudier har vist, at risikoen for inkontinens er dobbelt så stor efter vaginal fødsel som ved at være arveligt belastet.
Alder betyder også noget, idet både højere alder ved fødslen og alder generelt er en risikofaktor for inkontinens. Dog viser undersøgelser, at fødende under 20 år har en større risiko for inkontinens. Årsagen til dette kendes ikke. Østrogen har betydning, hvilket jo betyder, at postmenopausale kvinder og kvinder, der ammer, har en øget risiko for inkontinens. Grunden til, at østrogen har betydning, er, at der er østrogenreceptorer i blære, urethra og vagina, fordi kvindelige kønsorganer og urinveje er opstået fra de samme embryonale strukturer.Årsager til inkontinensBindevæv
Ved fødsler kan der opstå skade på bindevævet. Tilhæftninger af muskulaturen kan beskadiges, og muskelorienteringen ændres. Lukkemekanismerne omkring urethra kan blive insufficiente.
Muskeldysfunktion
Der kan ske en overstrækning af musklerne, og/eller tilhæftningerne kan blive løse eller beskadigede.
Nervepåvirkning
Påvirkes nerverne enten forbigående eller varigt, kan funktionen af bækkenorganerne ændres. Tilhæftningerne af ligamenter eller muskler kan påvirkes, og muskelfunktionen kan ændres.Typer af inkontinensStressinkontinens er inkontinens i forbindelse med fysisk aktivitet, hvor presset på bækkenbundsmusklerne øges, fx ved host, nys, gang, løb, dans osv. Stressinkontinente kvinder lækker oftest dråber i forbindelse med fysisk aktivitet.
Urgeinkontinens, eller på dansk trangsinkontinens, er inkontinens forudgået af kraftig vandladningstrang. Kvinder med urgeinkontinens ved oftest, hvor toiletterne er dér, hvor de færdes. De urgeinkontinente kvinder har hyppige vandladninger, og kan de ikke nå et toilet, når trangen opstår, lækker de oftest en meget stor portion urin.
Blandingsinkontinens kalder man den tilstand, hvor kvinderne har både stress- og urgeinkontinens.Forekomst af inkontinensHyppigheden af stressinkontinens er stigende frem til menopausen, hvorefter den aftager lidt. Hyppigheden af urgeinkontinens er derimod direkte korreleret til alder. Ved gennemgang af litteraturen på området finder man følgende odds ratioer for urininkontinens:
Vaginal fødsel: 2 — 5
Sectio beskytter: 0,28 — 0,46 (sat overfor vaginal fødsel)
Alder øger: 2
BMI øger: 1,68 — 2,5
Fødselsvægt > 4.000 g: 1,7 — 1,9
Øget paritet: Det eksakte svar kendes ikke (over 4-6 børn evt. igen risiko)
Urininkontinens under/før graviditet: 3 — 6
Og følgende fund øger risikoen, uden odds ratio er angivet:
Gestationsalder > 40 ugerHovedomkreds > 38 cm (kun urgeinkontinens)UKRupturerInstrumentel forløsningEpiduralblokadeLangt 1. stadie > 24 timerDet ser ud som om, at obstetriske komplikationer ‘vander’ ud eller med andre ord modificeres med tiden. Jo flere år, der går efter fødslen, des mindre betyder de obstetriske komplikationer som årsag til urininkontinens. Sectio ser ud til at ‘beskytte’ mod urininkontinens 12 år efter, det er foretaget.
Den eneste persisterende risikofaktor synes at være alder!SectioMange har, i disse år, hvor sectiofrekvensen er steget, og indikationen ’maternal request’ har vundet indpas, spurgt, om ikke flere skulle have foretaget sectio af hensyn til risikoen for urininkontinens. Et review, i hvilket litteraturen på området er gennemgået, har vist følgende:
Risikoen for postpartum stressinkontinens, altså stressinkontinens i måneder til få år efter fødslen, kunne reduceres fra 16 % til 10 % ved at få foretaget sectio i stedet for at føde vaginalt. Derimod kunne man ikke påvise forskel i fødselsmåde for risikoen for svær stress- og urgeinkontinens senere i livet.
Referenceliste indehaves af forfatteren.
Årsager til og risikofaktorer for urininkontinens
Alder spiller over et livsforløb den største rolle for risikoen for at blive inkontinent for urin. Men også fødsler, særligt den første, overvægt og andre faktorer har betydning for udvikling af inkontinens.