Du skal forestille dig, at du sidder i en flyvemaskine, der netop er landet. På den ene side af maskinen bliver der rullet en trappe hen, så passagererne kan gå fra borde på normal vis, og på den anden side bliver flyets oppustelige nødsliske gjort tilgængelig. Hvilken udgang vælger du? Den normale, eller den som er beregnet til nødsituationer?
Overlæge og leder af graviditets- og fødselsklinikken ved Sygehus Sønderjyllands Familiecenter, Katrin Löser, bruger ind imellem dette lidt forsimplede billede i sine samtaler med gravide, der er henvist til fødeplanambulatoriet i Aabenraa på grund af fødselsangst og/eller ønske om kejsersnit uden medicinsk begrundelse, og som én af de få læger, der står for samtaleforløbet med de gravide i tæt samarbejde med to coachuddannede jordemødre i teamet, er hun rigtig godt tilfreds med, hvor ofte det faktisk lykkes at få den gravide til at føle sig tryg ved en vaginal fødsel. Selv om det som udgangspunkt på ingen måde er den gravides ønske.
Fælles grundholdning
– Det er ikke, fordi vi har en fundamentalistisk grundholdning til, at alle kvinder skal føde vaginalt. Vi skal hverken have traumatiserede mødre eller dårlige børn ud af det, men vi har en fælles grundholdning om altid at vælge det mindst indgribende først, og da et sectio jo er et større indgreb, vil det aldrig være vores førstevalg uden en medicinsk begrundelse, forklarer hun.
Jordemoder og cand.scient.san. Tove Bøttcher, der er kvalitets- og udviklingskoordinator på Familiecentret, er fuldstændig enig.
– Selv om der ikke er tydelig evidens for det, så føler vi os overbevist om, at den vaginale fødsel er at foretrække, fordi det er en naturlig, fysiologisk proces. Rent faktisk ved vi jo også, at risikoen for komplikationer stiger med antallet af kejsersnit, siger hun.
– Og at børn født vaginalt efter alt at dømme klarer sig bedre på længere sigt og i mindre grad udvikler fx autoimmune sygdomme, tilføjer Katrin Löser.
Blandt andet af disse årsager er kejsersnit på mors ønske ikke længere en mulighed i Aabenraa. I hvert fald ikke som udgangspunkt.
Kvindernes ambassadører
Tove Bøttcher understreger, at den restriktive tilgang ikke er ensbetydende med, at kvinderne bliver afvist. Tværtimod tilbydes de et samtaleforløb i fødeplanambulatoriet så tidligt som muligt i graviditeten. Helst inden modstanden imod den forestående fødsel er blevet for udtalt og kvinden måske har udviklet ‘behandlingsresistens’, som Tove Bøttcher kalder det.
– Vi forsøger at opspore de kvinder, som kunne være i risiko for at udvikle en fødeangst allerede i forbindelse med 1. trimester screening, så forløbet indledes, inden de når at få snakket med en større del af deres omgivelser om den forestående fødsel, forklarer hun og understreger, at kvinderne bliver mødt med både forståelse og lydhørhed.
– Men vi kræver, at de går i dialog med os, og vi lægger ikke skjul på, at målet fra vores side er en vaginal fødsel, siger hun. Katrin Löser uddyber:
– Vi underminerer ikke kvindernes autonomi. Vi giver os god tid til at finde ind til kernepunkterne i den angst, de har for at føde, men på den anden side går vi heller ikke på kompromis med vores egen faglige overbevisning, når vi skal rådgive.
I den situation betragter Katrin Löser og hendes kolleger sig som kvindernes ambassadører, hvilket ifølge Tove Bøttcher giver god mening, da kvinderne ikke altid selv er i stand til at overskue konsekvenserne af et sectioønske.
– Vi oplever tit, hvor lykkelige de bliver for, at de netop ikke fik det kejsersnit, de ønskede, men i stedet fik lov at opleve en fødsel, der gik godt, understreger hun.
En fælles afgørelse
I praksis sigter samtalerne i ambulatoriet på at få formuleret en fødeplan, som både kvinden og personalet på fødeafdelingen kan stå inde for. Planen skal desuden være klinisk håndterbar.
– Alle formuleringer overvejes nøje, for det er vigtigt, at kvinden ikke opfatter, at vi løber fra et løfte i en given situation, som Tove Bøttcher siger.
I de tilfælde, hvor det ikke lykkes at nå til enighed med den gravide, er det teamets læger, der afgør, hvordan fødslen skal foregå, og hvis det vurderes, at kvindens angst er meget dybfølt, kan et kejsersnit uden medicinsk begrundelse stadig bevilges.
– Det sker i ganske få tilfælde, og det er ikke en beslutning, jeg selv træffer. Den endelige beslutning bliver taget på lægekonferencen efter en fælles drøftelse, pointerer Katrin Löser.
Ifølge Tove Bøttcher er det en væsentlig del af den nye strategi, at det ikke længere er den enkelte fødselslæge, der sidder med afgørelsen.
– Det er en stor styrke, at det ikke bare er læge A eller læge B, der siger, at sådan skal det være, men at det er noget, der er konsensus om, siger Tove Bøttcher, der ikke har oplevet nogen patientflugt på baggrund af den restriktive strategi.
Ifølge en opgørelse fra 2015 var der kun tre ud af cirka 40 kvinder med ønske om maternal request sectio (MR-sectio), der skiftede fødested i løbet af et år – typisk fra Aabenraa til Kolding – fordi de ikke følte sig imødekommet i deres ønske.
Koordinerende jordemoder
Holdningen til kejsersnit på mors ønske skal desuden ses i sammenhæng med en række tiltag i Aabenraa, som generelt understøtter den ukomplicerede fødsel uden unødig intervention. Ambitionen i den forbindelse er at gøre den første fødsel til en god oplevelse, så kvinderne ikke rammes af fødselsangst næste gang,de bliver gravide. Efterspørgslen efter medicinsk ubegrundede kejsersnit vil på den måde kunne begrænses over tid.
Et af tiltagene er, at der altid er en erfaren, koordinerende jordemoder på vagt; en person som obstetrikeren kan sparre med, eksempelvis når fødeplaner skal fortolkes, og som har både autoritet og ansvar til at intervenere på fødestuerne efter behov.
– Den koordinerende jordemoder har givet et betydeligt kvalitetsløft, siger Katrin Löser, der mener, at den gensidige tillid læger og jordemødre imellem er en afgørende årsag til, at den såkaldte Aabenraa-model tegner til at blive en succes.
– Derfor er vi også gået bort fra, at jordemødrene tager alle de normale fødsler, imens lægerne kun inviteres ind på fødestuen, når noget er meget unormalt og kræver intervention. Nu kaldes jeg lige så ofte ind for sparring under den normale fødsel, og pointen er, at vi arbejder som en enhed og tager beslutninger i fællesskab, forklarer hun.
Af samme grund tror Katrin Löser heller ikke på, at Aabenraa-modellen vil være gangbar alle steder.
– Det er i høj grad et kulturspørgsmål. Ud over, at vi selvfølgelig skal holde os skarpe rent fagligt, skal vi kende og have tillid til de jordemødre, vi er på vagt med og til vore lægelige kollegaer, og vi skal turde tage de spørgsmål, der opstår, med til åben drøftelse på morgenkonferencen, understreger kliniklederen.
Inspiration fra Linköping
Tove Bøttcher forklarer, at morgenkonferencen er endnu en vigtig brik i den strategi, der først for alvor faldt på plads, efter at Anne-Mette Schroll fra Jordemoderforeningen havde været i Aabenraa og holde oplæg om principper og resultater af den såkaldte Linköping-model i foråret 2016.
– For mig var det en åbenbaring. Mange af tingene var vi allerede i fuld gang med, men det var først efter Anne-Mettes oplæg, at vi fik kombineret det i en samlet strategi, fortæller Tove Bøttcher og vender tilbage til den kulturændring, hun blandt andet oplever på afdelingens morgenkonference.
– I dag er det blevet en gevinst at komme til morgenkonferencen, hvor det måske var en lidt sur pligt førhen. Forskellen er, at det nu er blevet italesat, at det er en kvalitet at bruge sine kolleger, og at der er skabt et rum for faglig undren, siger hun.
– Det betyder, at hos os er der ikke længere snak i krogene, ingen fnidder-fnadder og ingen indforstået snak. I de 40 år, jeg har været jordemoder, har jeg ikke oplevet noget, der har fungeret så godt, siger Tove Bøttcher, der til slut nævner den monitorering og løbende drøftelse af nøgletal, som også er indført på afdelingen.
– Vi har ni indikatorer, som vi måler på jævnfør Dansk Kvalitetsdatabase for Fødsler, og på et enkelt punkt ligger vi lige nu i den øverste ende af det tilladelige, nemlig i forhold til asfyksi målt på pH-værdi. Der har dog heldigvis ikke været alvorlige tilfælde – ingen skadede børn og intet som kunne relateres til en fødeplan. Hvis vores løbende audit gav anledning til at tænke, at vores holdning til sectio skader børn eller mødre, så ville vi være nødt til at ændre syn på sagen, siger hun.
Fødeplaner og kejsersnit
- På Sygehus Sønderjylland var der 19 sectio ud af i alt 1.704 fødsler på maternal request i 2012. I 2016 er antallet faldet til 5 MR-sectio ud af i alt 1.875 fødsler.
- Den procentvise andel af kejsersnit på mors ønske i Sygehus Sønderjylland er faldet fra næsten 7 % i 2011 til 4 % i 2015.
- Det samlede antal kejsersnit på Sygehus Sønderjylland faldt i samme periode fra 18 % til 13,8 %.
- En lokal evaluering viser, at 69 % af de henviste til fødeplanambulatoriet (se faktaboks side 11) i Aabenraa ender med at føde vaginalt, hvor det som udgangspunkt kun er 53 %, der har dette ønske.
- 85 % af de henviste til fødeplan ambulatoriet er flergangsfødende
- 77 % har det godt med deres fødselsaftale, når den er blevet indgået
- I alt 74 % af alle henviste angiver efterfølgende, at de har haft en positiv fødselsoplevelse: 43 % fuldstændig positiv og 31 % nogenlunde positiv, imens 12 % svarer ‘ikke ret meget’ og 14 % ‘slet ikke’.
- To aktuelle studier af henholdsvis patienttilfredshed med fødeambulatoriet og konsekvenser af en lav sectiofrekvens i forhold til øvrige interventioner vil blive publiceret indenfor nærmeste fremtid. Studierne er udført af et hold medicinstuderende under den overordnede titel: ‘Description of a birth plan clinic which aims to reduce unnecessary cesarean sections.’
Fødeplanambulatoriet
Fødeplanambulatoriet er oprettet i 2008. Kvinder, som ønsker kejsersnit, hvor obstetrikeren vil anbefale vaginal fødsel, henvises til ambulatoriet. Også kvinder, som gerne vil føde vaginalt, men som har brug for en aftalt ramme for forløbet, og kvinder med tidligere kejsersnit henvises til en samtale med en obstetriker i fødeplanteamet. Kvinder, der ikke er gravide, men har brug for at få bearbejdet et tidligere forløb, kan også henvises, hvis det giver mening
Basale ønsker til fødeplan
En fødeplan indeholder ofte elementer, som jordemødre vil karakterisere som basal omsorg, fortæller jordemoder Tove Bøttcher.
– Det er tankevækkende, at det skal ophøjes til en fødeplan, at jordemoderen er tilstede i det omfang, kvinden har behov for det, siger hun.
Andre elementer i fødeplanen kan være, at kvinden har lov til at komme ind, når hun ringer, at hun ikke bliver sendt hjem, selv om hun er tidligt i fødsel, at hun får en tidlig epiduralblokade, hvor ofte progressionen vurderes osv.
– Ønsket om en “nødbremse”, hvor kvinden kan få sectio i forløbet, hvis hendes grænse er nået, har vi mange drøftelser af. Det bliver meget sjældent formuleret og det kan være vanskeligt at fortolke i forløbet. Men tilliden mellem parret og klinikerne er en forudsætning for, at planen bliver et anvendeligt værktøj, siger Tove Bøttcher.
I det omfang der er plads i en kendt jordemoder-ordning, kan kvinden ønske at komme ind i en sådan.