"Vi har lært, at man skal forholde sig ret kritisk til evidens"

’Evidens’ er et nøglebegreb i dansk obstetrik og bliver brugt ved udformning af faglige retningslinjer. Men evidens bliver ind i mellem brugt ud over, hvad den kan bære og bliver tolket ud fra en risikotankegang og i en medikaliseret kontekst. Det har tre studerende beskrevet i deres bachelorprojekt, som de fik Jordemoderforeningens bachelorpris for.

Faglige retningslinjer kan absolut have deres berettigelse og være et hjælpsomt værktøj i de mange overvejelser og beslutninger, som fødselshjælperne hele tiden står overfor. Men retningslinjer kan også være med til at underkende det individuelle skøn i situationer, hvor mange ting skal spille sammen - særligt hvor det handler om den normale graviditet og fødsel. Hvis evidensen bag en retningslinje tilmed er svag, så bliver den svær at arbejde med.

Det var, hvad tre studerende, Cecilie Søndergaard (havde ikke mulighed for at medvirke i interview til denne artikel), Ditte Holm Hansen og Ida Lund Hansen, oplevede, da de i deres praktik på fødeafdelingen på Herlev Hospital stiftede bekendtskab med de lokale retningslinjer ved PROM.

I 2009 vedtog DSOG et nyt sæt retningslinjer for behandlingen, når vandet går, uden at veerne umiddelbart starter. Retningslinjen fra DSOG er udgangspunkt for lokale retningslinjer på fødestederne, men fortolkes forskelligt, hvilket var med til at øge de tre studerendes nysgerrighed på, hvor solid evidensen på området var. Dermed var ideen til bachelorprojektet opstået, nemlig at undersøge evidens samt rationaler og argumentation bag DSOG’s retningslinje for PROM.

Gråtoner
- Det er fint med retningslinjer på nogle områder. For eksempel så synes jeg, at den nationale dystociretningslinje er god, fordi den guider dig i skarpt afgrænsede situationer - som for eksempel at man skal undgå lang presseperiode med caput på bækkenbunden - og i øvrigt giver det individuelle skøn vide rammer. Men ved PROM er der så mange gråzoner, hvor det er nødvendigt at lave individuelle skøn, siger Ida Lund Hansen. Hun bliver suppleret af Ditte Holm Hansen:

- Det er også relativt simpelt at lave de individuelle skøn ved PROM, og i megen litteratur opfatter man primær vandafgang som en måde, den normale fødsel kan starte på. Vi er altså inden for normalområdet, siger hun.

DSOG’s retningslinje ved PROM har som primær anbefaling, at fødslen skal induceres en til fire timer efter vandafgang.

Den meget aktive behandling, som DSOG således anbefaler, har været genstand for intens faglig debat, siden den kom frem. Kritikere mener, at der ikke er evidens for, at gevinsten i form af færre infektioner opvejer negative konsekvenser ved tidlig igangsættelse og flittig brug af antibiotika. De tre studerendes gennemgang af litteraturen bag DSOG’s retningslinje peger i samme retning.

PROM retningslinjen bygger primært på ét review, der ikke anbefaler igangsættelse indenfor fire timer, men inden for 24 timer. At DSOG vælger at være mere aggressiv i sin tilgang, end hvad der fremgår af reviewet, ser de studerende som et udtryk for at risikotænkning og medikalisering er med til at præge de anbefalinger, som DSOG foreskriver.

- Vores udgangspunkt er, at rationaler er kontekstafhængige, og vi fandt, at rationalerne i DSOG’s PROM-retningslinje er tæt forbundne med risikotænkning, medikalisering og høj tiltro til evidens, siger Ditte Holm Hansen.

De studerende skriver i bachelorprojektet, at ”…sygeliggørelse af PROM bevirker, at hurtig igangsættelse af fødslen efter PROM bedre kan forsvares som håndteringsmetode for at undgå den ukendte konsekvens, som den afventende håndtering repræsenterer. Denne opfattelse af afventende håndtering som udgørende en større risiko end igangsættelse af fødslen, kan ligeledes forklare DSOG’s manglende argumentation for afventende håndtering”.

Om brug af evidens skriver de studerende i bachelorprojektet:

”Samlet set findes, at DSOG’s opretholdelse af reviewet som autoritet, muligvis skyldes en praksistilgang forankret i evidensbaseret medicin, hvor det alene i kraft af sit evidensniveau gør sig værdig som gældende viden, på trods af dets tvivlsomme kvalitet”.

De studerende bemærker desuden i deres projekt, at The National Institute for Clinical Excellences (NICE guidelines), der nyder stor anerkendelse i faglige kredse, anbefaler at afvente 24 timer før veer induceres. Den norske lægeforening er tilsvarende afventende i deres tilgang til induktion af veer idet de anbefaler, at man afventer 24-48 timer før vestimulation. Trods det store spænd ses der ikke flere tilfælde af infektioner, når man sammenligner Danmark med Norge.

Når både NICE og de faglige selskaber i Norge og Danmark stræber efter at producere evidensbaseret viden, hvordan kan det så være at retningslinjerne er så forskellige, spørger de studerende?

Flot design er ikke nok
Analysen af argumenter og rationaler bag PROM-retningslinjen fik de studerende til at overveje, om også andre retningslinjer er blevet til under indflydelse af faktorer som medikalisering, risikoopsporing og høj tiltro til studier, der rangerer højt i evidenshierarkiet - som det er tilfældet med reviews.

- Vi har lært, at man skal forholde sig ret kritisk til evidens, uanset hvordan den rangerer. Designet kan være fint og flot, men det nytter ikke, hvis der er grundlæggende problemer i indholdet – for eksempel at feber defineres forskelligt – som det er tilfældet i det her review, siger Ida Lund Hansen.

- Det er da frustrerende at stå med anbefalinger, som man ikke mener, lever op til bedste standard. Det faktum, at afdelingerne alligevel har meget forskellige anbefalinger, indikerer måske, at der slet ikke bør være anbefalinger på området, så længe vi ikke har stærkere evidens, foreslår hun.

Den tvivlsomme evidens bag PROM-retningslinjen har fået de studerende til at konkludere, at jordemødrene må være endnu mere opmærksomme på, at den gravide får fyldestgørende information, når hun skal samtykke omkring behandling ved PROM.

- Jeg ridser altid op, at der er en lille risiko for infektion ved at vente med at blive sat i gang, men jeg informerer også om ulemperne ved igangsættelse. Mange gravide vil gerne sættes i gang hurtigt, men de skal kende konsekvenserne, siger Ditte Holm Hansen.

Men det kan være svære valg for den gravide at træffe, erkender de to jordemødre.

- Vi lægger meget ansvar over på de gravide ved det informerede samtykke, hvor de skal tage stilling til en række muligheder, og det er da ofte, at den gravide spørger, hvad jeg selv ville gøre, hvis jeg var i situationen, siger Ida Lund Hansen.

Og selv om man som jordemoder vil følge de gravide så godt på vej i en beslutning som muligt, så er det i sidste ende kvinden, der skal træffe afgørelsen. Og Ida Lund Hansen og Ditte Holm Hansen informerer også om de andre konsekvenser, der binder sig op på langvarig vandafgang. På flere fødesteder er anbefalingen, at der gives antibiotika, hvis fødslen ikke har fundet sted 18 timer efter, at vandet er gået, samt at mor og barn skal indlægges til observation i 48 timer, når der går lang tid mellem vandafgang og fødsel.

- Den ene beslutning kan føre til en ny situation og endnu en beslutning, der skal træffes. Beslutning og konsekvens bider hianden i halen. Så hvis en gravid vælger at afvente veer efter primær vandafgang, så kommer hun måske i den situation, at hun skal tage stilling til antibiotikabehandling og to dages indlæggelse til observation senere hen. Så det skal også tages i betragtning, når man informerer ved PROM, siger Ditte Holm Hansen.

’Hjælp vandet er gået’ er titlen på det bachelorprojekt, der fik førsteprisen i Jordemoderforeningens bachelorpris 2015. Projektet er forfattet af Ditte Holm Hansen, Ida Lund Hansen og Cecilie Søndergaard. Cecilie Søndergaard havde ikke mulighed for at deltage i interviewet til denne artikel. De tre studerende afsluttede deres jordemoderuddannelse i januar 2015 fra PH Metropol. Vejleder på projektet var Margrethe Nielsen.

Alle tre bachelorprojekter findes på www.jordemoderforeningen.dk under Fag og Forskning 

2. prisen: ’Forudsætninger for valget af det rette fødested’
Kvinder har ret til at føde med jordemoderhjælp i hjemmet og ret til at blive informeret om valgmuligheder med hensyn til fødested. Egen læge er den første fagperson, som taler med kvinden om valg af fødested, og jordemoderen skal derefter løbende revurdere visitationen sammen med kvinden. Men denne revurdering finder sjældent sted erfarede Mie Kofoed, Lykke Dyrvig Thomsen og Miaja Veilberg under deres praktikophold i Region Hovedstaden. Spørgsmålet om, hvorfor jordemødre undlader at følge op på den primære visitation, blev udgangspunktet for de tre studerendes problemformulering: Hvordan kan jordemoderen sikre kvinden de bedste forudsætninger for at vælge fødested, der for kvinden er det rette?

3. prisen: ’Tænk sig, at en fødsel kan knække eller rejse et menneske’
En traumatisk fødselsoplevelse kan have betydelige konsekvenser for kvinden og omgivelserne. Flere kvinders beretninger i ”Efterveerne” viser, at de trods behovet ikke fik tilbudt en efterfødselssamtale, eller at samtalen ikke gav dem den nødvendige bearbejdning. Desuden synes det at være op til den enkelte jordemoder, hvorledes efterfødselssamtalen afholdes. Hvordan kan jordemoderen støtte kvindens bearbejdning af en traumatisk fødselsoplevelse, således at kvindens forløb afsluttes på tilfredsstillende vis, og hun styrkes til moderskabet, spurgte de tre studerende, Sara Gaarde Knudsen, Carina Bettina Lindholt og Anja Madsen, i deres bachelorprojekt.