Vaginal UK-forløsning vinder terræn

Et studie, der gik verden rundt, ændrede overnight praksis ved forløsning af underkroppræsentation. Nu er bøtten ved at vende, og jordemødre og læger tilegner sig færdighederne, der skal til, når numsen ligger nedad. Oprejst UK er en del af forklaringen på, at flere kvinder vælger at forsøge en vaginal forløsning.

Det er farligt at føde en underkroppræsentation vaginalt. Farligere end forløsning ved kejsersnit. Sådan lød det firkantede budskab i 2000 med offentliggørelsen af The Term Breech Trial, som den canadiske forsker Mary Hannah stod bag. Det store internationale studie af risikofordelingen mellem de to forløsningsformer fik obstetrikere i flere lande til at foretrække den kirurgiske udvej på de relativt få gravide, der har barn i underkroppræsentation (UK) ved termin.

I Danmark kaldte speciallægerne i Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi straks til samling og ophøjede Hannahs konklusioner til lov på langt de fleste fødeafdelinger, og antallet af vaginale UK-forløsninger styrtdykkede bogstaveligt talt over natten. Dermed var antallet af vaginalt fødte børn med numsen nedad så godt som forbeholdt de fødsler, hvor præsentationen først blev erkendt under selve fødslen.

Enkelte fødesteder holdt fast i muligheden for vaginal forløsning, heri blandt fødeafdelingen på Herlev Hospital, hvor Henrik Nyholm var overlæge. Han fremlagde i starten af januar 2003 på DSOG’s Sandbjergmøde en opgørelse over virkningen af Hannahs studie: Antallet af vaginale sædefødsler var halveret, og 22 ud af 29 fødeafdelinger, som besvarede en spørgeskemaundersøgelse udsendt til landets daværende 36 fødeafdelinger, havde ændret politik på området, siden undersøgelsen kom ud. Nyholm kaldte udviklingen for ”en kritikløs accept af Dr Hannahs undersøgelse”. I 2018 sagde Henrik Nyholm til Tidsskrift for Jordemødre. ”Mine kolleger har erkendt, at Hannah tog fejl, og det er min oplevelse, at holdningerne overfor den vaginale UK-forløsning i dag er blødt op.

Træning, træning og oprejste fødsler

Og det er da heller ikke kun i Herlev, at jordemødre og fødselslæger er gået aktivt imod myten om, at det er farligt at forløse UK vaginalt. Et af de steder, der målrettet går efter at sikre kvinderne med et barn i UK mulighed for at føde vaginalt i trygge og fagligt forsvarlige rammer, er på fødeafdelingen i Aabenraa. Det har resulteret i en stigning fra, at 38 procent i 2014 ønskede at stile mod en vaginal forløsning til, at der i dag er 80 procent, der har en intenderet vaginal forløsning. Cirka halvdelen ender med at føde vaginalt, hvilket er uændret fra tidligere, og det samme er barnets tilstand. Resultatet er med til – om end kun lidt – at nedbringe afdelingens samlede kejsersnitsfrekvens, der ligger på 2,9 procent for elektive kejsersnit og 10,5 procent for akutte kejsersnit.

- Flere vaginale UK-forløsninger er først og fremmest med til at give kvinderne og familierne bedre fødselsforløb og øge deres chancer for en ukompliceret fødsel næste gang, Siger Dorte Ahrends, der er koordinerende jordemoder på fødeafdelingen i Aabenraa.

En del af succesen på det sønderjyske fødested ligger i uddannelse og kontinuerlig træning af læger og jordemødre og et flowchart, der i detaljer guider teamet ved en UK-forløsning. En anden forklaring ligger i, at siden 2016 er kvinder, der skal føde et barn i UK, blevet anbefalet at føde enten i knæ-albueleje eller stående. Både erfaring og forskning viser, at den oprejste stilling understøtter den fysiologiske nedtrængning gennem bækkenet bedre, end det er tilfældet ved rygleje.

Ikke ondt i maven mere

Jordemoder Dorte Ahrends har været med til at udvikle det flowchart, som følges ved alle vaginale UK-forløsninger. Systematikken og det intense fokus på kontinuerlig træning af jordemødre og fødselslæger har gjort hende helt tryg ved de vaginale forløsninger.

- Tidligere havde jeg lidt ondt i maven, når der var en UK. Det var faktisk ikke så pænt at se på. Nu har vi vores flowchart, der i detaljer fortæller, hvad vi skal og hvornår. Nu vil jeg kalde UK-forløsningerne ’flotte’, siger Dorte Ahrends.

Før afdelingen satte fokus på den vaginale UK-fødsel blev stort set alle førstegangsfødende med et barn i UK anbefalet at få kejsersnit og en god del af de flergangsfødende kom samme vej. Det lå ligesom i luften, at hvis man havde et barn, der ikke kunne vendes til en hovedstilling, så skulle man indstille sig på, at det med en vis sandsynlighed endte med et kejsersnit. I dag bliver UK-forløsning betragtet som en kompleks normalitet og ikke som en anormalitet. Samtalen med kvinden er også en anden nu end tidligere. Når jordemødre og læger er trygge ved den vaginale UK-forløsning, smitter det af på kvinden og på et godt forløb.

- Vi bruger meget tid på at forberede kvinderne på et UK-forløb. Hvis det ikke lykkes at vende fosteret, har en af de koordinerende jordemødre en time til en UK-samtale med kvinden. Vi viser film, ser en fødestue og taler om og demonstrerer fødestillinger, siger Dorte Ahrends. Indsatsen for at motivere kvinder til at forsøge en vaginal forløsning ligger fint i forlængelse af afdelingens målsætning om at nedbringe antallet af indgreb. På sygehuset i Aabenraa er der i det hele taget en indstilling, der siger, at man skal give det normale og spontane forløb så gode betingelser som muligt.

Uddannelse, træning og fødsler på film

Alle jordemødre og læger på Aabenraa Sygehus skal igennem et træningsforløb, der både indebærer træning på fantom og film med UK-forløsninger. Alle, der skal føde UK, bliver spurgt, om de vil lade deres forløsning filme til brug for læring, og de bliver flittigt set. Der skal løbende følges op på håndelaget gennem øvelser på fantom og ved at se eller gense film med UK-forløsninger.

Både læger og jordemødre kan tage imod ved UK-forløsning, men hvis alt forløber normalt, er det jordemoderen på stuen, der tager imod.

- Hvis alt er normalt, så er det den jordemoder, der har haft kontakten gennem hele forløbet, der skal tage imod. For netop kontakten er vigtig, forklarer Dorte Ahrends. Hvis det af forskellige grunde ikke er jordemoderen på stuen, der skal tage imod, bliver det prioriteret, at den, der skal, tager sig tid til at lære kvinden at kende inden.

I løbet af udvidelsesfasen er der en time-out, hvor teamet, der består af fødejordemoderen, en jordemodersupervisor, en sosu-assistent og en obstetriker, mødes uden for fødestuen og evaluerer forløbet. Flowchartet bruges i den sidste del af pressefasen, hvor der kan være en risiko for afklemning af navlestrengen. Det er jordemodersupervisors opgave at sætte et timeglas i gang, når sædet rejser sig i introitus og ikke trækker sig tilbage igen. Fra det tidspunkt giver flowchart angivelser på, hvor længe der må gå til forløsning af krop og hoved. Så længe alt går efter skema, holder jordemoderen hænderne på ryggen, lige indtil caput forløses. Hvis ikke, giver flowchart anvisning på indgreb alt efter problematikken.

Rejsende i UK-forløsning

Afdelingen i Aabenraa har siden indførelse af konceptet ’oprejst UK-forløsning’ i 2016 tilbudt jordemødre og læger fra andre afdelinger træning i konceptet. Afdelingen har afholdt seminarer med deltagelse af udenlandske og indenlandske eksperter. En af eksperterne er en af afdelingens egne overlæger

Kamilla Gerhard Nielsen, der har været i New Zealand og hente inspiration til de oprette UK-forløsninger. Hun har siden stået i spidsen for kurser, som udbydes til andre fødeafdelinger. Det næste finder sted den 10. april i Aabenraa, men teamet bag kurset kan også hyres til at tage ud i landet. Kamilla Gerhard Nielsen har ligesom Henrik Nyholm ikke meget godt at sige om Term Breech Trial, der radikalt ændrede praksis omkring UK-forløsning i store dele af verden. Men en ting beviste det canadiske studie, der blandt andet blev kritiseret for at inddrage studier i deres resultater, hvor fødselshjælperne ikke havde den nødvendige træning, og hvor forløsningerne blev varetaget under god standard.

- Det eneste, som studiet beviste, var, at det er essentielt, at jordemødre og læger er veluddannede i UK-fødsler, siger Kamilla Gerhard Nielsen, der synes, at det er under standard, at nogle speciallæger, der passer fødegang, ikke kan forløse UK.

En af de negative effekter af studiet er den aflæring, som er sket blandt fødselshjælpere.

- Angst og deskilling mener jeg, er en af grundene til, at man på Sandbjerg ikke kunne blive enige om at give grønt lys for PPMED på UK, selvom evidensen faktisk er der. Det er af og til frustrerende, at evidensen ikke får lov at blive hørt, siger overlægen.

- Til gengæld er det utrolig positivt, så godt der er blevet taget imod det oprejste UK-koncept i Danmark, og at det uden problemer er kommet ind i Sandbjerg guideline, siger Kamilla Gerhard Nielsen.

Undervisningen og gejsten fra Aabenraa ser ud til at virke.

- De jordemødre og læger, vi ser, er meget interesserede, og en del fødesteder er godt på vej med at implementere konceptet: oprejst fødsel. Det er en stor opgave, men det lykkes, siger Dorte Ahrends. 

Fakta om underkroppræsentation

  • 3-4 procent af alle gravide i Danmark har foster i underkroppræsentation ved termin.
  • Gennem 1980’erne og 90’erne lå hyppigheden af vaginale UK-forløsninger på 20 procent. Siden 2000 er antallet af vaginale UK-forløsninger mere end halveret i forhold til årene inden og har ligget under 10 procent.
  • Antallet af vaginale UK-forløsninger er på vej op, men med store forskelle mellem fødestederne. I 2018 var landsgennemsnittet på 14 procent, Herlev Hospital lå på 25 procent og Aabenraa på 36 procent.

Læringsvideoer

Man har på Sygehus Sønderjylland fremstillet læringsvideoer, der viser den spontane UK-forløsning og ukomplicerede og komplicerede forløsninger af arme og hoved. Planen er, at fødselshjælpere, der står over for at skulle være med ved en UK-forløsning, skal kunne se de hurtige videoer inden man går på fødestuen.

Videoerne findes på Youtube. Søg: Den spontane UK fødsel.