Tilknytning, prænatal tilknytning og familiedannelse - en relationel proces

Resume
Artiklens fokus er elementer fra perinatalpsykologi og nyere tilknytningsteori. Kundskab herfra er yderst relevant for professionelle, der arbejder med familiedannelse og dermed i svangreomsorg, fødsels- og barselhjælpen.

Stadig flere sundhedsprofessionelle har indsigt i tilknytningsteori, hvilket er særdeles positivt set i forhold til, at et tilknytningsperspektiv er en væsentlig bestanddel i arbejdet med en tidlig, relationel indsats i processen omkring familiedannelse og perinatalt mentalt helbred. Ligeledes betragtes tilknytningsteorien som den vigtigste teori i forhold til, hvordan vi mennesker har udviklet strategier til at føle os mest muligt følelsesmæssigt trygge. Teorien beskriver, hvordan vi på den ene side forholder os til nærhed, beskyttelse og omsorg og på den anden side forholder os til selvstændighed, glæden ved at udforske samt tillid til vores egne evner og formåen (1,2).

Kvaliteten af det tidlige forældre-barn samspil er central for barnets fysiske og mentale helbred og udviklingsmuligheder, herunder for dets kognitive, sociale og emotionelle funktion (3). Gennem samspillet med vores primære omsorgsgivere udvikles og modnes nervesystemet og hjernen (4). Det er også igennem de tidlige relationelle processer med bestemte voksne, at barnet udvikler en relation og tilknytning – et følelsesmæssigt varigt bånd, som er centralt for barnets overlevelse.

I arbejdet med gravide og spæd- og småbørnsforældre arbejder vi i ud fra en tilknytnings- og mentaliseringsbaseret forståelsesramme, som er tæt forbundne. Teori og forskning bag denne forståelsesramme har givet indsigt i, hvordan relationsmønstre overføres fra forældre til barn – og dermed videreføres i generationer (5,6). Disse relationsmønstre kan med stor sandsynlighed forudsiges allerede, mens kvinden er gravid (7). Mentalisering henviser til en imaginær aktivitet, hvor der skabes mening med andres eller egen adfærd ud fra en kobling med tanker og følelser. Populært siges det, at mentalisering er evnen til at se sig selv udefra og læse andre indefra, altså at kunne se bag om egne og andres adfærd og at se, at adfærden er sammenhængende med tanker og følelser hos den enkelte. Kort sagt: ”holding mind in mind” (8).

Tilknytning som udviklingspsykologisk begreb
John Bowlby var børnepsykiater og psykoanalytiker, og betragtes som grundlæggeren af tilknytningsteorien i slutningen af 1960’erne (9,10). Siden har tilknytningsforskningen været eksplosivt voksende og betragtes i dag som den bedst empirisk underbyggede psykologiske teori om menneskets personlighedsudvikling. Udviklingen er sket i takt med en øget interesse for spædbarnsforskning samtidig med, at der blev udviklet forskningsmetoder til måling af tilknytning, som opfyldte de strenge videnskabelige krav til validitet og reliabilitet. Teorien har fået stor betydning for vores forståelse af vigtigheden af nære, emotionelle bånd i et udviklingspsykologisk perspektiv samt båndenes betydning for udvikling af personligheden, herunder blandt andet udviklingen af et sundt mentalt helbred såvel som risici for udvikling psykopatologi (2).

En afgrænset definition af tilknytning og tilknytningsteori findes ikke, men Bowlby beskriver, at ”tilknytningsteorien betragter tilbøjeligheden til at skabe nære emotionelle bånd til særlige individer som et grundelement i menneskets natur, der allerede er til stede i kimform hos den nyfødte og varer ved gennem det voksne liv ind til alderdommen”. Det vil sige ”from cradle to grave”, som er et af hans mest benyttede citater. Teorien kan i barnealderen nok bedst forstås som en relationsspecifik proces mellem en forælder og først et spædbarn, som efter barnets sjette levemåned resulterer i et mærkbart psykologisk bånd mellem dem. Dette sker i takt med barnets kognitive udvikling, hvor indre arbejdsmodeller eller mentale repræsentationer af tilknytningsforholdet løbende udvikles.

Barnet er født med et tilknytningssystem, der består af tilknytningsadfærd og udforskningsadfærd. Systemet aktiveres, når det er bange, sygt eller ked af det (stresset), hvorved det giver tilknytningssignaler (fx gråd) som signal til dets forælder, hvis omsorgssystem dermed aktiveres (trøster og beskytter). Barnets mentale repræsentationer af tilknytning dannes og udvikles dermed på baggrund af, hvordan omsorgspersonen gentagende gange har reagereret og responderet på dets tilknytningssignaler. Derudover udvikler barnet også indre repræsentationer af andre oplevelser og rutiner i sit omgivende miljø – som fx leg med forældrene (11,12).

I klinisk praksis har vi hørt fagprofessionelle på barselgangene konstatere, at der er en god tilknytning mellem mor (far) og barn, bl.a. på grundlag af hud-til-hud-kontakt. Dette er imidlertid ikke identisk med tilknytning, om end det naturligvis er uhyre vigtigt for relationsdannelsen og det spæde barns hjerneudvikling. Vi har flere eksempler på dårligt fungerende nybagte mødre og fædre, der synes gode til helt basal ’yngelpleje’, men som kommer til kort, efterhånden som barnet med tiden relationelt kræver stadig mere af dem. Et andet eksempel er fagprofessionelles vurdering af, at mor (far) og barn leger godt sammen, ergo er der en god tilknytning imellem dem. Men heller ikke her kan der sættes lighedstegn mellem den aktivitet, som forældre og barn har sammen, og kvaliteten af tilknytning. For det første er det barnet, som har en tilknytning til moren (faren eller anden primær omsorgsperson). For det andet kan kvaliteten af små børns tilknytning hovedsageligt først vurderes, når barnet er stresset, bange, ked af det, sygt eller har slået sig (aktivering af sit tilknytningssystem) - og dette er mest tydeligt, når det er blevet omkring et år gammelt. Herved kan man observere, hvordan barnet søger tryghed.

Efter ca. seks måneders-alderen, og mere tydeligt omkring et til to-årsalderen, kan barnet tydeligt vise tilknytningsadfærd (fx gråd, kalden, strække arme, bevæge sig hen mod omsorgsperson). Når barnet ikke længere er bange eller ked af det, nedreguleres dets tilknytningsadfærd, og barnets udforskningsadfærd aktiveres, hvilket vil sige, at barnet igen er parat til at udforske sin omverden. Således vil barnet udvikle forventninger til - guidet af sine indre repræsentationer af tilknytning - hvordan det vil blive mødt af sin omsorgsperson, når dets tilknytningssystem er aktiveret. Forventninger vil også i bredere forstand guide barnets forventninger i dets relationer med andre mennesker.

Vigtigt i denne forbindelse er, at det er barnet, der udvikler en tilknytning til en primær omsorgsperson, som er ’større, stærkere og klogere’. Dette fordi det er barnet, der er den svage part og dybt afhængig af beskyttelse og omsorg. Evolutionært handler det grundlæggende om at overleve – at barnet bliver beskyttet i tilfælde af, at der kommer et rovdyr eller andre folkestammer, der ikke vil barnet det godt. Børn knytter sig også til fx misrøgtende, overgribende eller voldelige forældre, idet alternativet vil være - evolutionært set – døden.

Et barn knytter sig som hovedregel altid til dets primære omsorgspersoner, men kvaliteten af tilknytning, tilknytningsmønstret, afhænger af den omsorg, som barnet har modtaget fra forældrene.

Tilknytningsmønstre
Bowlbys samarbejde med psykologen Mary Ainsworth lagde grundstenen til, at tilknytningsteori og metodeudvikling siden har gået hånd i hånd. Hun udviklede sammen med kolleger metoden Strange Situation Procedure (SSP), på dansk Fremmedtestsituationen, til at vurdere små børns tilknytning (13). Metoden går ud på at aktivere barnets tilknytningssystem (stresse barnet) i tiltagende grad ved adskillelse og genforening med dets primære omsorgsperson ad to omgange samt tilstedeværelsen af en for barnet fremmed person. Barnet kommer ind i et opstillet venteværelse med legetøj på gulvet, herefter bliver forælderen bedt om at gå ud af lokalet og efterlade barnet i venterummet for efter en rum tid at komme tilbage til rummet igen. Dermed sker der en adskillelse og genforening, som altid er angstprovokerende for et lille barn. Kvaliteten af tilknytning kan dermed observeres og måles ud fra barnets tilknytningsadfærd, når forælder og barn genforenes.

Små børns tilknytningsmønstre opdeles overordnet i tre mønstre; et trygt mønster og to utrygge mønstre; afvisende og ambivalent. Fælles for disse tre mønstre er, at de er organiseret, dvs. barnet har udviklet en specifik strategi til at opnå maksimal tryghed.

Det trygt tilknyttede barn har erfaringer med, at dets tilknytningsbehov - behov for trøst og beskyttelse - modsvares adækvat af sensitiv, responsiv omsorgsadfærd. Disse børn er lette at regulere ved at være nemme at trøste, og deres reaktioner viser, at de er vant til at få opfyldt deres behov for trøst og beskyttelse. Herefter er de hurtigt ude og lege igen (udforske) med forvisningen om, at der er en sikker base, således at falder jeg, så ved jeg, at jeg bliver grebet.

Modsat forholder det sig med de utrygge mønstre: I stedet for at bruge energi på at lege og udforske deres omgivelser, bruger de mere energi på, hvordan de kan holde sig tæt på sine omsorgspersoner for at sikre sig beskyttelse og omsorg. Det utrygt-afvisende barn er vant til at blive afvist, når det viser tilknytningssignaler, hvorfor det har lært at vise dette minimalt; dette ved på en overreguleret måde at se ud som, at adskillelsen ikke har berørt dem og lader fx som om, at det er i gang med at udforske. Barnet ser ikke umiddelbart stresset ud, men barnet er stresset, dette vurderet ud fra målinger af dets stresshormon kortisol, som er forhøjede (14). Det utrygt-ambivalente barn er ikke helt sikkert på at blive hørt eller set, fx på grund af megen stress eller depression hos forælderen, men det har lært, at hvis det nu anstrenger sig i højere grad med at vise tydelig tilknytningsadfærd, så vil forælderen på et eller andet tidspunkt reagere. Barnet fremtræder underreguleret, hvilket vil sige, at det er svært at trøste, er skiftevis grædende og vred, og har vanskeligheder med at få sig reguleret nok ned, til at kunne lege videre (udforskningsadfærd).

Fælles for de utrygt-afvisende og -ambivalente børn er imidlertid, at de har en organiseret strategi til at opnå en følelse af mest mulig tryghed i modsætning til børn med et utrygt-desorganiserede mønster.

Det utrygt-desorganiserede tilknytningsmønster (15) viser sig ved genforening som aparte tilknytningsadfærd hos børnene, som fx en blanding af de tre organiseret strategier, en kropslig stivnen, udtryksløst eller skræmt ansigtsudtryk, vender ryggen til, går baglæns hen mod forælderen eller lægger sig magtesløst på gulvet. Dette kan forbindes med traume-adfærd; fight, flight or freeze, og mønsteret ses ofte hos børn af misrøgtende, overgribende eller voldelige forældre, og kan karakteriseres som et paradoks, hvor forælderen på en og samme tid er kilden til beskyttelse og kilden til alarmering (forælderen er skræmmende eller er skræmte selv). Mønstret ses imidlertid også oftere hos børn, hvis forældre har oplevelser af ubearbejdede tab af nærtstående eller traumer, samt forældre, der har psykiske mentale udfordringer som svær stress, angst og depression, psykiske forstyrrelser (især skizofreni og bipolar lidelser) og personlighedsforstyrrelse (16).

Longitudinelle studier (17) har vist en øget forekomst af en lang række positive udviklingsmæssige outcomes for de trygge børn set i forhold til de utrygt tilknyttede børn, dette lige fra øget selvstændighed, sunde venne- og voksenrelationer, god følelsesmæssig egenregulering og håndtering af stress og kriser samt et positivt syn på og tillid til, at verden vil dem det godt. For de utrygt tilknyttede børn ser man en øget tendens til udvikling af en række relationelle og mentale udfordringer. Dette er især gældende for de utrygt-desorganiserede tilknyttede børn med en øget forekomst af psykopatologi, herunder en bred vifte af personlighedsforstyrrelser som voksne (18).

Det er imidlertid vigtigt at pointere, at de organiserede utrygge tilknytningsmønstre hverken kan betragtes som unormale eller patologiske. Internationale metanalyser viser, at kun ca. lidt over halvdelen af os er trygt tilknyttede, ca. 30-40% har et organiseret utrygt tilknytningsmønster, mens desorganisering ses hos 10-20 procent - dette med en større andel hos befolkninger i lande med konflikter og krige. (19).

Tilknytningsmønstre kan ændre sig alt afhængig af positive såvel som belastende livshændelser, om end mønstrene med tiden bliver mere ændringsrigide (20,21).

Tilknytning og omsorgsadfærd
Efterhånden som vi vokser op, bliver vores tilknytningsrelaterede oplevelser med vores forældre til generaliserede indre mentale repræsentationer (indre arbejdsmodeller), der kun delvist er bevidst tilgængelige. Den mest valide og troværdige metode til at måle voksnes tilknytningsmønstre på, er Adult Attachment Interview (AAI) (22), som sammen med SSP refereres som ”the golden standard” til måling af tilknytningsmønstre. Interviewet er konstrueret til at identificere måden, hvorpå personen organiserer tilknytningsrelaterede tanker, følelser og erfaringer på samt at ”overraske det ubevidste”. Således er vurdering og klassificering af tilknytningsmønstret hos den voksne i mindre grad baseret på personens beskrivelse af oplevelser/ erindringer, men i højere grad på måden dette gøres på, hvordan personen aktuelt forholder sig til disse på (såkaldt ”state of mind”) samt til graden af sammenhæng af fortællingerne igennem hele interviewet.

Det interessante er, at forældres tilknytningsmønstre målt med AAI med ca. 70-75% sandsynlighed kan forudsige kvaliteten af barnets tilknytning målt ud fra SSP. Dette er også gældende for gravide kvinder, det vil sige før barnet er født (7). Der forekommer en såkaldt intergenerationel transmission af tilknytning mellem moren og hendes ventede barn. Forskere har imidlertid stadig ikke helt fundet ud af hvilke mekanismer i mor-barn relationen (flere studier med mødre end fædre), der ligger til grund for overførslen af tilknytningsmønstre, kaldet ”the transmission gab” (6), om end flere studier frem til nu har forsøgt sig med en brobygning.

Set ud fra et psykologisk familiedannelsesperspektiv i svangreomsorgen kan vi, før barnet er født, få en indikation på kvaliteten af de kommende forældres omsorgspotentiale og dermed få en pejling af barnets mulighed for at udvikle en organiseret - og helst tryg - tilknytning.

Prænatal tilknytning – et relativt nyt forskningsfelt
Når vi taler om prænatal tilknytning, taler vi om, at en gravid kvinde begynder at knytte sig til sit ufødte barn. Der er forsatbegrebsforvirring hos professionelle vedrørende prænatal tilknytning og tilknytning. Emnet prænatal tilknytning er helt centralt at vide mere om, idet det relaterer til et meget stort emne indenfor udviklingspsykologien, nemlig tilknytning, og netop tilknytning udgør en af de allermest elementære dele af et barns udvikling. Der har således klinisk som forskningsmæssigt været stigende interesse for emnet prænatal tilknytning gennem de sidste årtier i forhold til at definere, undersøge, måle og forstå kompleksiteten af den emotionelle relation, der udvikles mellem den gravide kvinde og hendes ufødte barn. Dette skyldes, at højere grader af prænatal tilknytning er forbundet med bedre udvikling hos barnet (26).

Ideen om at der kan eksistere en forbindelse mellem en mor og barnet allerede prænatalt, er formentlig opstået i forbindelse med empiriske observationer af dels den intense sorg, som mødre oplever i forbindelse med at have mistet et barn omkring fødslen og dels i forbindelse med, at man blev klar over effekten af separation mellem en mor og hendes nyfødte barn. Forhold som disse har uden tvivl bidraget til udviklingen af begrebet prænatal tilknytning.

Der eksisterer endnu ikke en klar standarddefinition på prænatal tilknytning, som er et abstrakt begreb. Gennem litteraturen henvises der overordnet til Maternal-Fetal Attachment (MFA) (27). Condon definerede Maternal-Fetal Attachment som: “The emotional tie or bond which normally develops between the pregnant parent and her unborn child” (28). Manglen på en standarddefinition synes at afføde mange forskellige betegnelser, der alle henviser til prænatal tilknytning såsom ”antenatal attachment”, ”prenatal attachment” eller ”maternal-fetal attachment” (29).

Udviklingen af prænatal tilknytning indebærer såvel kognitive, emotionelle og adfærdsmæssige komponenter. Navnlig empati og kognitive evner til at kunne forestille sig det ufødte barn, synes at have væsentlig betydning for kvaliteten af den prænatale tilknytning. Det, at den kommende mor både kan forestille sig selv som mor og det ufødte barn, er blot nogle af de psykologiske udviklingsopgaver, der foregår prænatalt (30,31). Den prænatale tilknytning udvikles grundlæggende i takt med den fysiologiske udvikling af graviditeten, hvor den kommende mor erkender, at der er liv inde i hende selv og det ufødte barn bliver mere menneskeligt for hende. Der sker således en udviklingsmæssig progression over tid med hensyn til timing, intensitet og form, som den prænatale tilknytning tager hos den enkelte og kommende forælder i takt med at barnet udvikles. Der er store individuelle forskelle i prænatal tilknytning, og der er således også tale om et kontinuum fra høj grad af prænatal tilknytning til lav grad.

Cuijlits og kolleger (29) omtaler, at prænatal tilknytning vides at hænge sammen med den grundlæggende erfaring med kærlighed. Og at kærlighed som et neurofysiologisk begreb skaber forandringer i det autonome nervesystem, som fremmer og understøtter udviklingen af varige bånd. Således er det velkendt, at kommende mødre associerer til deres ufødte børn med positive følelser som kærlighed, varme og glæde. Prænatal tilknytning synes primært at handle om disse mere emotionelle aspekter i forhold til det ufødte barn. Dog vides prænatal tilknytning også at være relateret til adfærdsmæssige og biologiske komponenter. Det er også vigtigt at nævne, at prænatal tilknytning er kontekstuel og dynamisk, og således interagerer med blandt andet livssituation og personlige forhold, herunder eksempelvis alder, social støtte og partnerstatus.

Eftersom der ikke eksisterer en standarddefinition på begrebet prænatal tilknytning, findes der af samme årsag heller ingen ’golden standard-metode’, som eksempelvis et diagnostisk interview til måling af en gravid kvindes prænatale tilknytning til det ufødte barn. Typisk har studier målt prænatal tilknytning på ét tidspunkt under graviditeten, og der er således mangel på studier, der har undersøgt det over tid.

Der er udviklet forskellige metoder med det formål at kunne vurdere graden af den prænatale tilknytning under graviditeten. Metoderne Maternal Fetal Attachment Scale (MFAS) (fra Cranley 1981), Prenatal Attachment Inventory (PAI) (udviklet af Müller fra 1990), and Maternal Antenatal Attachment Scale (MAAS) (udviklet af Condon 1993) er skalaer, der vurderer graden af den prænatale tilknytning. Ligeledes er der udviklet en skala med det formål at kunne vurdere den kommende fars tilknytning til det kommende barn, Paternal Antenatal Attachment Scale (PAAS). Instrumenterne er fortrinsvis udviklet til forskningsbrug. Bag udviklingen af disse har der været mange, nuancerede diskussioner blandt forskerne omkring, hvad det er, der præcis skal måles på samt hvordan og hvornår (27). Der findes aktuelt ikke én metode til måling af prænatal tilknytning, der er simpel, valid og velegnet til klinisk brug og slet ikke uden forudgående træning af det kliniske personale. Diskussionerne blandt forskerne i forhold til udvikling af metoder afspejler netop, at området er et nyere og meget komplekst forskningsområde, hvorfor de bagvedliggende teorier, refleksioner og resultater er for omfattende til at omtale i nærværende artikel.

At understøtte den prænatale tilknytningsproces i klinisk arbejde
Når det faglige område omkring prænatal tilknytning endnu er et relativt nyt forskningsfelt, indebærer dette også en begrænset tilgængelighed af velundersøgt og underbygget viden omkring præcis hvilke forhold, der specifikt øger prænatal tilknytning. Ligeledes er der heller ikke velunderbygget viden omkring hvilke specifikke og forebyggende interventioner, der kan understøtte den prænatale tilknytningsproces. Ikke desto mindre oplever vi, at der blandt sundhedsprofessionelle og andre professionelle faggrupper synes at være udbudt mange, forskelligartede tiltag med det formål at øge relationsdannelsen mellem den gravide (og vordende forælder) og det ufødte barn. Sideløbende hermed oplever vi i daglig klinisk psykologisk praksis i terapier med gravide, at nogle efterspørger hjælp til at have det bedre eller godt med barnet, der vokser i deres mave. Selvom det endnu ikke er forskningsmæssigt velunderbygget ud fra de videnskabsteoretiske, psykometriske forskningskriterier, så har eksempelvis psykolog Margareta Broden omfattende klinisk erfaring for netop at arbejde terapeutiskmed den gravides prænatale tilknytning til sit barn med positive resultater (31).

Når vi arbejder med gravide i det terapeutiske rum, arbejder vi med en tilgang i en mentaliserings- og tilknytningsteoretisk referenceramme (32). Den samme tilgang kan med fordel anvendes i det jordemoderfaglige arbejdsfelt, når det handler om at understøtte den prænatale tilknytningsproces hos alle gravide og vordende familier uanset hvilket omsorgsniveau, de er visiteret til. Her handler det om, at jordemoderen positionerer sig som en ikke-vidende, ikke-handlende person, der sammen med og ikke overfor den gravide, forsøger at (for-)blive nysgerrig på det kommende barn. Man kan sige, at man som jordemoder ikke spørger til, hvordan det er at bære sit barn rent fysisk i sig, men mere fokuserer på, hvordan hun ”bærer” sit barn i tankerne.

Når vi arbejder med at understøtte den prænatale tilknytningsproces i det forebyggende jordemoderarbejde og i terapier med gravide, er det således vigtigt at tilsidesætte og slippe viden om forskernes diskussioner om definitioner af begrebet og måling heraf. Det er vigtigt at opretholde en ikke-teoretiserende og ikke-intellektualiserende tilgang i arbejdet med de gravide for at kunne invitere til samtale om de indre repræsentationer af det ufødte barn i maven på en nysgerrig og ikke- ekspertlig måde.

Helt centralt er det derimod at få skabt en tillid mellem jordemoderen og den gravide, hvor det er trygt for den gravide at kommunikere om, hvordan hun aktuelt har det følelsesmæssigt lige her og nu omkring det ufødte barn. Formålet er at højne den gravides mentaliseringsevne omkring det ufødte barn og at hjælpe hende til i et afbalanceret arousalniveau at forblive i en position, hvor hun er nysgerrig, undrende, drømmende og forestillende om barnet. I mødet er det væsentligt, at jordemoderen forbliver lyttende mere end talende, og således inviterer til at lade den gravide udtrykke sig i eget tempo med egne udtryk og ord og lade hende udfolde fortællingen om barnet i maven. Navnlig må den gravide føle sig inviteret til at blive mødt, som den helt unikke og kommende mor hun er på vej til at blive, og inviteret til at give udtryk for, hvordan hun oplever relationen til barnet.

Vores evne til mentalisering og refleksion er dynamisk. Herved forstås, at evnen kan reduceres under stress eller stærke følelsesmæssige påvirkninger. I den forbindelse er det vigtigt som jordemoder at være opmærksom på den gravides arousalniveau inden og under en konsultation, idet hverken for højt eller for lavt arousalniveau er godt for mentaliseringsevnen. At arbejde med prænatal tilknytning i konsultationen kan bedst lade sig gøre, når den gravide er tryg ved jordemoderen og hun følelsesmæssigt er afbalanceret. Derfor er tryghed og tid meget væsentlige faktorer i forhold til at kunne arbejde forebyggende i et tilknytningsperspektiv og understøtte den prænatale tilknytningsproces.

For jordemoderen er det vigtigt verbalt såvel som non-verbalt at give udtryk for, at hun oprigtigt gerne vil vide, hvad den gravide har at fortælle om barnet i maven. Når den gravide (vordende familie) begynder at lytte frem for blot at høre, at være i dialog fremfor blot at modtage rådgivning, er vejen mere åben til i fællesskab at finde en fælles vej at blive nysgerrig på det ventede barn. Rejsens formål er at lede nysgerrigt efter drømme, håb, fortællinger og forestillinger om barnet. Menneskets forestillingsevner er udviklede og kan i den sammenhæng bruges til at ”føde” mentale forestillinger om barnet i maven.

Opsummering
Fremtidens svangreomsorg vil uden tvivl indebære en mere systematisk og transparent indsats både i forhold til prænatal tilknytning og i forhold til screening for mentalt helbred i forbindelse med familiedannelse og opsporing af højrisikogravide, børn og familier så tidligt som muligt. Formålet er netop at forebygge fremfor at behandle vanskeligheder, der kunne have været undgået – og som vi desværre alt for ofte ser i klinisk praksis.

Forskning i prænatal tilknytning udvikles til stadighed, og der er behov for langt mere og sikker viden om udviklingen af mor-barn relationen prænatalt og over tid. Der er også et stort behov for udvikling af instrumenter, der medvirker til så tidligt som muligt at identificere netop de gravide og deres partnere, som har vanskeligheder med at knytte sig følelsesmæssigt til det ufødte barn. Dette vides at være markører for, at der efter fødslen er risiko for forstyrrelser i forældre-barn relationen og for utryg tilknytningsudvikling hos barnet. Der er endvidere behov for mere forskning i forebyggende interventioner for vordende familier, der kan understøtte den prænatale tilknytning og dermed også barnets udvikling udenfor livmoderen.

Der er mange gode kræfter i Danmark, der er fødselshjælpere i forhold til at få født de bedste betingelser for at forældre fødes i psykologisk forstand - med en øget sandsynlighed for, at de som forældre kan tilbyde barnet en sikker base, hvor ud fra barnet kan få mulighed for udvikle en tryg tilknytning. For barnet er netop det helt altafgørende, at der udvikles et psykologisk forældreskab tidligst muligt, og inden det fødes.

Familiedannelse er og bliver en relationel proces. Man må ikke glemme, at alle gravide uanset svangreomsorgsniveau behøver relationel og følelsesmæssig støtte og omsorg for at understøtte egen tillid til at være i stand til at blive en god-nok mor og at turde mærke og forestille sig det barn, som hun bærer i sig netop nu.

Christina Stenstrup er autoriseret klinisk psykolog, ph.d. (tilknytning) og cand.merc. (organisationspsykologi).

Anna-Katherine Højland er autoriseret klinisk psykolog/specialist i klinisk børnepsykologi og jordemoder/scanningsjordemoder. 

Referencer  

  1. R. Shaver (Editor) (2008). Handbook of Attachment. Theory, Research, and Clinical Applications. 2nd. Edition. Guildford. 
  2. Broberg, A., Granquist, P., Ivarsson, T. & Mothander, P.R. (2008). Tilknytningsteori - betydningen af nære følelsesmæssige relationer. Hans Reitzels Forlag. 
  3. Rosenblum, K., Dayton, C. & Muzik, M. (2009) Infant Social and Emotional Development: Emerging Competence in a Relational Context. Handbook of Infant Mental Health. Guilford. (p. 80-104). 
  4. Monk, C. & Hane, A. (2017) Fetal and Infant Neurobehavioral Development: Basic Processes and Enviromental Influences. The Oxford Handbook of Perinatal Psychology. Oxford. 2017 (p. 53-86). 
  5. Kelly, K., Slade, A. & Grienenberger, J.F. (2007). Maternal reflective functioning, mother-infant affective communication, and infant attachment: Exploring the link between mental states and observed caregiving behavior in the intergenerational transmission og attachment. Attachment and Human Development (Vol. 7, 299-311). 
  6. Fonagy, P. & Target. M. (2005). Bridging the transmission Gap: An end to an important mystery of attachment research? Attachment and Human Development (Vol. 7, 333-343)   
  7. Fonagy, P., Steele, H. & Steele, M. (1991). Maternal Representations of Attachment during Pregnancy Predict the Organization of Infant-Mother Attachment at One Year of Age. Child Development (Vol. 62, 891-905). 
  8. Allen, J.G., Fonagy, P. & Bateman, A.W. (2008). Mentalizing in Clinical practice. American Psychiatric Publishing, Inc. (Citat s. 3). 
  9. Bowlby, J. (1999). En sikker base – tilknytningsteoriens kliniske anvendelser. Det lille forlag. 
  10. Bowlby, J. (1969, 1982). Attachment and Loss. Volume I. 2nd edition. Tavistock Institute of Human Relations. 
  11. Bretherton, I. & Munholland, K.A. (2008). Internal Working models in Attachment Relationships: Elaborating a Central Construct in Attachment Theory. In J. Cassidy & P.R. Shaver (Editor). Handbook of Attachment. Theory, Research, and Clinical Applications. 2nd. Edition. (p. 102-127). Guilford. 
  12. Stern, D. (2000). Spædbarnets interpersonelle verden. Hans Reitzels Forlag. 
  13. Ainsworth, M.D.S., Blehar, M. Waters, E. & Wall, S. (1978). Patterns of attachment: A psychological study of Strange Situation. Hillsdale, NJ: Erlbaum   
  14. Schieche, M. & Spangler, G (2004). Individual differences in biobehavioral organization during problem-solving in toddlers: The influence of maternal behavior, infant–mother attachment, and behavioral inhibition on the attachment-exploration balance. Developmental Psychobiology (Vol. 46, 293-306). 
  15. Main, M. & Solomon, J. (1990). Procedures for identifying infants as disorganized/disoriented during the Ainsworth Strange Situation behavior. In M.T. Greenberg, D. Cicchetti & E.M. Cummings (Editor). Attachment in the Preschool Years. Theory, Research, and Intervention. The University of Chicago. 
  16. Lyons-Ruth, K. & Jacobvitz (2008). Attachment disorganization: Genetic factors, parenting contexts, and developmental transformation from infancy to adulthood. In J. Cassidy & P.R. Shaver (Editor). Handbook of Attachment. Theory, Research, and Clinical Applications. 2nd. Edition. (p. 666-697). Guilford.   
  17. Sroufe, L.A., Egeland, B., Carlson, E.A. & Collins, W.A. (2009). The development of the person: The Minnesota study of risk and adaptation from birth to adulthood. The Guildford Press. 
  18. Cicchetti, D. & Cohen D.J. (2006). Developmental Psychopathology, Vol 1, Theory and Method. John Wiley & Sons, Inc. 
  19. Bakermans-Kranenburg M.J. & van IJzendoorn, M.H. (2009). The first 10,000 Adult Attachment Interviews: distributions of adult attachment representations in clinical and non-clinical groups. Attachment and Human development (Vol. 11, 223-263). 
  20. Fraley, R.C. (2002). Attachment Stability from Infancy to Adulthood: Meta-Analysis and Dynamic Modeling of Developmental Mechanisms. Personality and Social Psychology Review (Vol. 6).   
  21. Grossmann, K., Grossmann, K., Waters, E. (Editors) (2005). Attachment from Infancy to Adulthood: The Major Longitudinal Studies. The Guildford Press.  
  22. George, C., Kaplan, N. & Main, M. (1985). The Adult Attachment Interview.  Unpublished manuscript. Department of Psychology, University of California, Berkeley. 
  23. Wolff, M.S. & van IJzendoorn, M.H. (1997). Sensitivity and attachment: A meta‐analysis on parental antecedents of infant attachment. Child development (Vol. 68, 571-591). 
  24. Fonagy, P., Gergely, G., Jurist, E.L. & Target, M. (2004). Affect regulation, Mentalization, and the Development of the Self. KARNAC.   
  25. Powel, B., Cooper, G., Hoffman, K. & Marvin, B. (2014). The Circle of Security Intervention. Enhancing Attachment in early Parent-Child Relationships. Guildford.
  26. Alhusen, J.L., Hayat M.j. & Gross, D. (2013) A longitudinal study of maternal attachment and infant developmental outcomes. Archives of Women’s Mental Health 16: 521-529. 
  27. Alhusen, J.L.A. (2008). Literature Update on Maternal-Fetal Attachment. JOGNN, 37(3):315-328. 
  28. Brandon, et. al. (2009). A History of the Theory of Prenatal Attachment. Journal of prenatal & perinatal Psychology & Health. 23(4) 
  29. Cuijlits et al., (2016) J Psychol Psychother, 6:5.  
  30. Stern, D. (2004). Moderskabskonstellationen. Hans Reitzels Forlag.  
  31. Broden, M. (2007). Graviditetens Muligheder. Akademisk Forlag.  
  32. Fonagy, P. et al. Epistemic Trust, Psychopathology and the Great Psychotherapy Debate.  
  33. Professor Vivette Glover, Nordisk Marcé konference, oktober 2017, Stockholm


Video
Høring om værdien af Tidlig Børneindsats  
Folketingets Social, - Indenrigs- og Børneudvalg 10. maj 2017
www.ft.dk

Hjemmesider