Skal et elektivt sectio planlægges til 38. eller 39. gestationsuge?

De amerikanske og engelske obstetriske lægeforeninger anbefaler, at elektivt sectio udføres tæt på terminsdatoen og efter fulde 39 uger. Disse anbefalinger baserer sig på en række observationelle studier, som konkluderer, at yngre gestationsalder ved forløsning er associeret med respiratoriske vanskeligheder for barnet. Men der er en række begrænsninger ved disse studiers design, skriver forfatterne til dette danske studie, idet der kan være risiko for, at neonatal morbiditet er overrepræsenteret i gruppen som forløses i de tidlige terminsuger.

Denne potentielle confounding vil et randomiseret studiedesign kunne tage højde for. Med det formål at undersøge hvorvidt elektivt sectio foretaget før 39 fulde graviditetsuger øger risikoen for neonatale eller maternelle komplikationer, iværksatte Glavind et al. deres multicenter-RCT.

Syv højt specialiserede danske sygehuse indgik i studiet. Kvinder, der havde en ukompliceret graviditet blev tilbudt at deltage, hvis de var gravide med ét barn, havde en ultralydsbestemt terminsdato fastsat <GA15, og hvis elektivt sectio var den valgte forløsningsmåde. Eksklusionskriterier var flerfoldsgraviditet, sprogvanskeligheder, alder <18 år samt sandsynlighed for at sectio af medicinske grunde skulle udføres før GA 39+ 5. Forskerne søgte dermed at udelukke kvinder med for eksempel placenta prævia eller forhøjede levertal, hvor der ofte er obstetrisk indikation for at forløse tidligere end terminen. På baggrund af en styrkeberegning inkluderede forfatterne i alt 1.274 gravide med planlagt sectio i perioden marts 2009 til juni 2011. Mens den ene gruppe fik planlagt deres sectio til GA 38+ 3 fik den anden gruppe planlagt deres sectio til 39+3. Allokeringen til en af de to grupper blev foretaget ved såkaldt blokrandomisering, hvorved kvinderne randomiseres i mindre 'blokke' efter et på forhånd defineret system i stedet for enkeltvis. Før kvinderne blev allokeret i en af de to sectiogrupper, stratificerede man randomisering for derved at sikre en bedre fordeling af confounders - fx sygehus og anamnese - med tidligere sectio. Studiet var ikke blindet, og således kendte både hospitalspersonalet og kvinderne gruppen, de var allokeret til.

Det primære effektmål, forfatterne ønskede at undersøge, var indlæggelse på neonatal afdeling indenfor 48 timer efter forløsningen. Sekundære outcome var Apgar score, navlesnors-pH og standard baseexcess, indlæggelse op til 7 dage efter fødslen, indlæggelsesvarighed, type og varighed af behandling under indlæggelse fx antibiotika eller CPAP. En lang række maternelle komplikationer blev også registreret herunder maternel død, hysterektomi, blødning m.fl.

I alt fik 1.097 af de indrullerede kvinder et elektivt sectio (571 i 38-ugers gruppen vs. 526 i 39-ugers gruppen), men 156 af kvinderne fik et akut sectio (7,7 % i 38-uger gruppen vs. 12,9 % i 39-ugers gruppen). Den primære årsag til at sidstnævnte gruppe mod forventning fik akut sectio, var spontane veer. Median forskellen i gestationsalder ved forløsning i de to grupper var 6 dage. Med hensyn til det primære effektmål fandt forfatterne, at fra 38-ugers gruppen blev 13,9% af børnene indlagt på neonatalafdeling, mens der i 39-ugers gruppen var tale om 11,9%. Det betød, at den relative risiko for indlæggelse var 0,86 (95 % CI:0,65- 1,15) i sammenligning med 38 ugers gruppen. Eller med andre ord en ikke signifikant risikoforskel på -1.9 % (95 % CI: -5.6-1.8). Der var heller ikke forskel med hensyn til de sekundære neonatale effektmål. I forhold til de sekundære maternelle effektmål var komplikationerne ens i de to grupper. Det sammensatte mål for morbiditet hos moren viste, at 10,3 % af kvinderne i 39-ugers gruppen mod 9,4 % i 38-ugers gruppen havde en komplikation (RR 1,1; 95 % CI:0,79-1,53).

Forfatterne konkluderer, at risikoen for komplikationer hos barnet ved elektivt sectio planlagt henholdsvis før og efter 39. gestationsuge er ens. Studiets resultater kunne tyde på, at planlægning af elektivt sectio efter den fremherskende cut-off grænse ved fulde 39 uger muligvis har en mindre effekt på neonatal morbiditet, end før antaget og fremlagt af andre studier. Men at fastholde denne cut-off er muligvis fortsat den bedste løsning indtil nye studier kan bekræfte evidensen og indtil langtidskonsekvenserne af timingen for elektivt sectio er belyst.

Glavind J, Kindberg SF, Uldbjerg N et al. Elective caesarean section at 38 weeks versus 39 weeks: neonatal and maternal outcomes in a randomised controlled trial. BJOG. 2013;DOI:10.1111/1471-0528.12278.