Resume af forskning: Forlænger epiduralblokade fødslen mere end tidligere antaget

Knapt hver tredje amerikanske kvinde føder ved sectio - en bekymrende høj andel ifølge American College of Obstetricians and Gynecologist (ACOG). En af de almindeligste indikationerfor at vælge sectio er dystoci. ACOG's retningslinjer foreskriver, at der er tale om dystoci, hvis fødslens 2. stadie varer mere end to timer hos førstegangsfødende uden epiduralblokade (EDA) og over tre timer med EDA, eller en time hos flergangsfødende uden EDA og to timer med EDA. Definitionen på fødslens 2. stadie er: tiden fra fuld dilatation af orificiumtil barnets fødsel.

Men da evidensgrundlaget for retningslinjen er noget uklar, og delvist bygger på Friedmans definition af fødslens varighed fra 1950'erne, besluttede forfatterne til dette studie at undersøge den anvendte definitionen på dystoci.

Forskerne startede en kohorte med det formål at beskrive varigheden af fødslens 2. stadie henholdsvis med og uden EDA. Kvinder, der fødte ved University of California, San Francisco, i perioden 1976 til 2008, blev inkluderet (n 53.682). Kriterierne var: singleton gravid, hovedstilling, og rask levende født. Fødende, der blev forløst før fødslens 2. stadie eller ved manglende oplysninger, blev ekskluderet fra kohorten. Den endelige studiepopulation bestod af 42.268 kvinder (90,3 % af alle fødendei perioden, der havde haft veer). Den læge, der havde været ansvarlig ved fødslen, indtastede information om indgreb, varighed og outcome for den enkelte fødsel i en database oprettet til formålet. I tillæg blev patientjournaler dagligt krydstjekket med databasen for at sikre et fuldstændigt datasæt.

De primære effektmål var median og 95 % percentilen for varigheden af fødslens 2. stadie (stratificeret for paritet). Hertil udførte man en række statistiske tests med software programmet STAT 11.0. De sekundære effektmål var både maternelle og neonatale outcome herunder: forløsningsmåde, post partumblødning, større bristninger, Apgar score, umbilical-arteriel pH og fødselstraumer (en samlet variabel der dækkede over cephalhæmatom, claviculafraktur, Erbs parese m.fl.).

I kohorten benyttede 49,9 % sig af EDA under fødslen. Gravide, der fik fødslen sat i gang eller fik syntocinon undervejs, fik i højere grad EDA (P 0.001). Med hensyn til de primære outcome var median varigheden af 2. stadie hos førstegangsfødende 47 minutter hos gruppen uden EDA og 120 minutter i gruppen med EDA (P 0.001). Samtidig sås, at 95 % percentilen hos de førstegangsfødende var på 197 minutter uden EDA og 336 minutter med EDA. Altså en forskel på op mod 2 timer og 19 minutter (P < 0.001). Hos de flergangsfødende sås samme tendens til en længere varighed ved EDA  (P 0.001). 95% tærsklen lå på 255 minutter i gruppen med EDA og 81 minutter uden - en forskel på 2 timer 54 minutter. Ydermere fandt man ved de sekundære outcome, at en prolongeret fødsel var en risikofaktor for mor såvel som barn. Der sås højere odds for post partum blødning (OR 2.47;CI:2.12-2.86) og sectio forløsning (OR 9.37; CI:7.98-11.0). Mens der hos barnet udelukkende var forhøjet odds for fødselstraumer (OR1.58; 95 % CI: 1.13- 2.22).

Ovenstående resultater bidrager til diskussionen af nuværende praksis, skriver forfatterne. Når ACOGs retningslinjer om varigheden af fødslens 2. stadie anvendes, så klassificeres 47,3 % af de førstegangsfødende i denne kohorte med dystoci. Men da studieresultaterne tyder på, at 95 % percentilen er højere end tidligere antaget, bør konsekvensen måske være, at retningslinjerne tillader 2. stadiet at vare en time længere hos både første- og flergangsfødende. Således ville kun 22,8 % af fødslerne hos de førstegangsfødende klassificeres med dystoci i 2. stadie. Men samtidig skylder man i diskussionen at inddrage den eksisterende viden om, hvorvidt et protraheret forløb er associeret med dårligere outcome, tilføjer forfatterne.

Cheng YM, Shaffer BL, Nicholson JM et al. Second Stage of Laborand Epidural Use. A Larger Effect Than Previously Suggested. Obstet Gynecol. 2014 DOI: 10.1097/AOG.0000000000000134

"The median length of labor is frequently reported in describing normal labor progression and 95th percentile thresholds are commonly utilized to define the extreme ends of a distribution."