Kvalitetsudvikling af suturering

Kvinder i Århus bliver tilbudt tjek af bristninger og eventuel resuturering kort tid efter fødslen. Undersøgelserne finder sted på Efterfødselsklinikken, hvor der er sat fokus på læring og kvalitetssikring. Et projekt* skal undersøge, hvordan resuturering skal foretages for at få bedst virkning.

For den trænede jordemoder tager det få minutter at undersøge perineum og de bristninger, der måtte være sket under fødslen. På den tid kan hun danne sig et indtryk af sutureringen; er anatomien gendannet korrekt, og er helingen i gang. Samtidig får kvinden mulighed for at få et indblik i hvilke muskler, der er blevet skadet, og hvordan hun kan genoptræne bækkenbunden.

- Vi fandt ud af, at det bare tager få minutter at tjekke et perineum, når man har erfaringen, og den tid er givet godt ud, siger Sara Kindberg, klinisk jordemoderspecialist og ansat på Århus Universitetshospital, hvor hun tilbringer et par dage om ugen på Efterfødselsklinikken**.

Alle nybagte familier tilbydes en samlet ’efterfødselspakke’ ved et besøg i Efterfødselsklinikken 48-72 timer efter fødslen. Her får kvinder, der er blevet sutureret, og kvinder, der har mere ondt end forventet, tilbud om, at en jordemoder tjekker perineum. De fleste takker ja til undersøgelsen.

- De fleste førstegangsfødende vil gerne undersøges, men der er nogle af de flergangsfødende, der ikke har lyst. Her oplever vi ofte, at manden opfordrer hende til at tage imod tilbuddet, fortæller Sara Kindberg, der er med til at oplære sine jordemoderkolleger i undersøgelserne.

Ingen mulighed for opfølgning
Jordemødre og læger ser sjældent resultatet af det arbejde, de lægger i inspektion og suturering af bristninger efter fødslen. I mange tilfælde accepterer kvinderne tingenes tilstand, hvis en bristning er sat forkert sammen, eller hvis suturerne er skredet, eller måske har opløst sig for tidligt. Og hvis kvinden søger hjælp hos egen læge eller en gynækolog i ugerne eller månederne efter fødslen, for eksempel på grund af smerte ved samleje, vil resultatet af undersøgelserne ikke nå det personale, der oprindelig har stået for sutureringen. For Sara Kindberg var det helt oplagt at sætte system i den læring, som undersøgelserne i Efterfødselsklinikken giver mulighed for. Det er jordemødre, der står for undersøgelserne, og Sara Kindberg glæder sig over, at hun sammen med sine jordemoderkolleger kan være med til at sikre den bedste behandling ved fødslen og ved eventuel efterbehandling af bristninger.

- Vi har som fag mistet erfaringen med at vurdere obstetriske sår, så vi for eksempel har svært ved at se forskel på, om det er et naturligt fibrinlag, eller gult pus. Derfor bliver alle jordemødre, der arbejder i Efterfødselsklinikken, trænet i monitorering af både sår og opheling og i at vurdere, om kvinden er blevet syet anatomisk korrekt sammen, samt i at bruge VAS-skalaen til smertevurdering. Der kan også være sket det, at der ved fødslen ikke blev set nogen suturkrævende bristning i perineum, men at der ved tilsyn to til tre dage efter fødslen viser sig at være en grad 2 bristning, der burde være syet, eller at der er sat for få sting, fortæller Sara Kindberg.

Når en af klinikkens jordemødre ser en bristning, hvor de anatomiske strukturer ikke er genskabt rigtigt, hvor såret er for åbent, eller hvor der er andre problemer, så beder hun kvinden om lov til at tage et billede af perineum.

- De fleste kvinder siger ja til at blive fotograferet, når det er til forskning eller undervisning. Med fotodokumentationen kan vi give feedback til jordemoderen, lægen eller den studerende, der har syet, fortæller Sara Kindberg. Jordemoderen får tilbud om at have Sara Kindberg eller den vagthavende supervisor på fødestuen den eller de næste gange, hun skal suturere, hvis det er det, der er behov for.

- Det er tilladt at være i tvivl og at have behov for at blive bedre, ligesom det er tilladt at tilkalde en ekstra jordemoder, når vi skal vurdere en kompliceret bristning i klinikken, siger hun videre.

- Vi har fået større respekt for, at det kan være svært at diagnosticere og suturere på fødestuen. Arbejdsforholdene er ofte sådan, at man er træt efter en lang fødsel. Måske virker bedøvelsen ikke helt optimalt, og kvinden vil helst have, at jordemoderen skynder sig at blive færdig, siger hun videre.

Det grundige eftersyn af sutureringerne på anden- eller tredjedagen efter fødslen havde også en sidegevinst, da det blev opdaget, at tråden havde en tendens til at skride i knuderne og blive opløst hurtigere end forventet.

- Vi havde fået ny tråd på fødegangen, og vi havde en fornemmelse af, at knuderne ikke holdt. Ved at tilse alle bristninger i tre måneder viste det sig, at hos hver fjerde, der var blevet sutureret med den pågældende tråd, var den absorberet eller gået op før andet døgn. Af det lærte vi, at man er nødt til at monitorere ny praksis og nye produkter på fødegangen. Men vi erfarede også, at kvinderne måske ikke opdager, når suturen er skredet, og såret dermed er åbent, fordi en sutur, der er gået op, ofte gør mindre ondt end en sutur, der holder, som den skal, siger Sara Kindberg.

Kvinderne har altså ikke altid selv har fornemmelse for, om helingen er optimal.

- Vi har derfor taget det faglige ansvar for vores operationer på det kvindelige køn alvorligt. Det er vores ansvar, at syningen er god fra start af, siger Sara Kindberg, der også er stifter og medejer af GynZone, der blandt andet producerer e-læringsmateriale til fagfolk om suturering af bristninger efter fødsel samt information til kvinder og nybagte mødre.

Opgaveglidning
Der er umiddelbar hjælp at hente, hvis det viser sig, at anatomien ikke er genskabt korrekt, eller hvis der er sat for få sting. Tre dage om ugen er der afsat tid til resuturering, som særligt trænede jordemødre står for. Jordemødrene kan resuturere grad 1 og 2 bristninger og bristninger ved kønslæberne i op til en uge efter fødslen. Resuturering på jordemoder-hænder kører som et et-årigt projekt frem til 1. april 2015, hvor det vil blive evalueret.

- Vi ved fra forskning i obstetrikken, at det kan lade sig gøre at resuturere de store bristninger af sphincter i op til tre uger efter fødslen. Vores jordemoderfaglige projekt skal efterprøve, om det kan lade sig gøre op til en uge efter ved de mindre bristninger i perineum. Og jeg er overbevist om, at når det kan lade sig gøre i så bakteriefyldt et område som ved sphincter, så kan det også lade sig gøre i vulva og perineum, vurderer Sara Kindberg.

Der bliver sat en time af til hver resuturering, der foregår på en fødestue, og 15 minutter til postoperativ kontrol en uge efter. En time kan godt være i underkanten, fordi der skal være tid til både at lægge bedøvelse, til at lejre kvinden rigtigt, til skriftlig dokumentation og til at informere den primære jordemoder fra fødslen om resutureringen, er Sara Kindbergs erfaring.

- Vi ved fra LUP-undersøgelser (landsdækkende undersøgelse af patienttilfredshed, red.), at kvinderne klager over hvis de ikke er bedøvet godt nok, når de bliver syet lige efter fødslen. Det skal vi da gøre en indsats for at optimere, og derfor arbejder vi også for at udvikle nye metoder til bedøvelse. Lige nu er vi ved at ”genopfinde” pudendusblokaden og lattergassen som smertelindring ved suturering, fortæller hun.

De foreløbige opgørelser fra projektet viser, at der ved ca. to procent af sutureringer foretaget af jordemødre er behov for resuturering.

Foreløbig er tre jordemødre på Efterfødselsklinikken på Århus Universitetshospital uddannet i at resuturere. Uddannelsen har haft vægt på den kliniske del, hvor jordemødre har fulgt erfarne urogynækologer i deres arbejde.

- Resutureringsprojektet er et funktionsflytningsprojekt, som jeg er sikker på, vil være med til at højne kvaliteten af de primære bristninger til gavn for kvinderne, siger Sara Kindberg. 

*Resutureringsprojektet - Foreløbige erfaringer
Resutureringsprojektet på Århus Universitetshospital beskriver foreløbige resultater:

  •  Bristninger grad 1-2 og episiotomi gør stort set ikke ondt 48-72 timer efter fødslen, når de er sutureret korrekt ved fødslen.
  • Episiotomier gør ondt en uges tid, og nogle gange længere tid, når der er sutureret korrekt ved fødslen, idet de anlægges mediolateralt, og dermed trækker anderledes i vævet, end de spontane mediane bristninger. Hvis episiotomien ikke er syet korrekt, eller der opstår suturskred, så gør helingen nogle gange ondt flere måneder efter fødslen.
  • Hvis kvinden siger, at stingene ikke strammer mere dag 2-3, kan det være et advarselstegn om, at syningen er skredet. I sådanne tilfælde kan resuturering være relevant.
  • Hvis kvinden har ualmindeligt ondt dag 2-3, og fx ikke kan sidde på en stol, er det ofte udtryk for a) hæmatom, som kan behandles med medicinsk smertelindring, b) at muskulaturen er sat skævt sammen. I sådanne tilfælde kan de primære sting fjernes, hvorefter vævet sættes sammen igen med resuturering. 

**Efterfødselsklinikken, Århus Universitetshospital 

  •  Efterfødselsklinikken blev oprettet 1. februar 2013, og samler alle undersøgelser af mor og barn den første uge efter fødslen.
  • Mor og barn kommer til undersøgelse mellem 48 og 72 timer efter fødslen, hvor der tages hæl-blodprøve (PKU), og foretages hørescreening.
  • Barnet bliver vejet, og der rådgives om amning og i mors og barns trivsel.
  • Det tilbydes, at bristning kan tilses.
  • Alle fødende får mulighed for at tale fødslen igennem med en jordemoder.
  • Undersøgelser og samtaler varetages af en jordemoder, der kan visitere videre til en af klinikkens sygeplejersker ved behov for udvidet vejledning om brystpleje, dårlig trivsel hos den nyfødte eller ved ammeproblemer.
  • Hvis mor og barn fortsat er indlagt på 2.-3.-dagen, aflægger klinikkens jordemødre besøg på barselafdelingen eller patienthotellet.
  • Der er afsat 40 minutter til flergangsfødende og 50 minutter til førstegangsfødende.
  • De nybagte familier kan kontakte Efterfødselsklinikken i dag- og aftentimer i den første uge efter fødslen.
  • I nattetimerne kan de kontakte barselafdelingen ved akutte problemer. 

Optaget i WHO-kompendium
Projektet, der løber frem til 1. april, er blevet udvalgt til optagelse i et kompendium med eksempler på god praksis, som WHO's europæiske region udgav i september 2014.
Se kompendiet