Gråzoner og utilsigtede hændelser

Hvad er en utilsigtet hændelse? Og hvordan skal definitionen forstås i praksis? Utilsigtede hændelser er til for at højne patientsikkerheden, men er ikke det mest effektive værktøj til at dokumentere travlhed og travlheds konsekvenser. Til det må der indsamles tidstro data, der for eksempel viser, hvor ofte et planlagt forløb afbrydes og udsættes.

Er det en utilsigtet hændelse, når en gravid kvinde møder ind på fødegangen til aftalt tid for at få fødslen sat i gang og får at vide, at igangsættelsen må udsættes, fordi der mangler jordemødre? Eller når en gravid kvinde, der er sat i gang, efter planen skal have lavet hindesprængning – men får at vide at hun må vente?

Måske og måske ikke, lyder det fra Trine Lind, der er vicechefjordemoder på Hvidovre Hospital.

- Det afhænger af, om der er faktorer undervejs i beslutningen om at udsætte igangsættelsen, der er blevet overset, siger vicechefen.

Hvis der er taget et individuelt fagligt skøn i forhold til kvindens og barnets situation og det bliver vurderet, at en udsættelse af den fortsatte igangsættelse ikke vil forvolde skade, så mener Trine Lind ikke, at det kan betragtes som en utilsigtet hændelse, der skal indberettes.

- Jeg ved, hvor frustrerende det er som jordemoder at skulle sige til et par, at der alligevel ikke er tid til for eksempel at tage vandet i et igangsættelsesforløb. Men vi må stå fast på, at hvis det er til fare eller til mulig fare at udsætte en igangsættelse, så udsætter vi den ikke, siger Trine Lind.

Jordemoder Christina Flems var indtil for nylig medlem af hospitalets patientsikkerhedsråd og har dermed været med til at sagsbehandle indberettede utilsigtede hændelser fra gynækologisk-obstetrisk afsnit. Hun mener også, at det handler om den enkelte situation, hvorvidt en udsættelse af en igangsættelse kan betragtes som en utilsigtet hændelse i et patientsikkerhedsmæssigt perspektiv.

- Udsættelse af en igangsættelse er en gråzone. I situationen handler det om, at der ikke er ressourcer til at foretage HSP eller til at sætte drop, fordi det kræver kontinuerlig tilstedeværelse af en jordemoder bagefter. Hvorvidt vi udsætter en igangsættelse ved travlhed kommer an på situationen – for eksempel om indikationen er IUGR eller bækkenløsning, siger Christina Flems.

Faglig uenighed
Retningslinjerne for hvornår en fødsel bør sættes i gang, skabte stor faglig debat blandt jordemødre og læger, da Sandbjerg i 2010 ændrede deres guideline for igangsættelse, når terminsdatoen er passeret. Mange jordemødre argumenterede for, at tidspunktet for igangsættelse, når terminsdatoen er passeret, bør vurderes individuelt, og at en generel anbefaling om at sætte gravide i gang inden udgangen af 41. uge, kunne have negative konsekvenser for mor og barn.

Trods faglig uenighed indførte samtlige fødesteder tilbud til de gravide om tidligere igangsættelse, hvilket gav et boom i antallet af gravide, der medicinsk eller mekanisk skulle have sat veerne i gang. Fødeafdelinger var og er ved at gå i knæ over antallet af gravide, der skulle informeres og drages omsorg for, før fødslen startede. I en del tilfælde har det vist sig at være nødvendigt at udskyde planlagte igangsættelser primært begrundet i mangel på jordemødre. Og det er problematisk, vurderer Christina Flems.

- Det er da problematisk, når vi ikke kan gennemføre en planlagt igangsættelse, som vores retningslinjer anbefaler det og efter den plan, som vi har aftalt med kvinden, siger Christina Flems.

Specifikt omkring igangsættelse kan der også være andre mekanismer, dertræder i kraft, vurderer Trine Lind.

- Vi skal ikke bruge utilsigtede hændelser til at italesætte frustrationer eller til at påpege en faglig uenighed. Frustrationer og faglige uenigheder kan være meget berettigede, men de skal adresseres i de rette fora, opfordrer vicechefen.

Men bliver de mange situationer, hvor jordemødre oplever ikke at kunne levere den indsats, de ved, er den bedste, dokumenteret på anden vis?

- Vi har udfordringer med at uddrage tidstro data, men vi håber med den nye it-platform, som bliver indført i 2016- 17, at vi kan komme nærmere tidstro registreringer af patientforløb og uddrage data deraf. Foreløbig må vi lave nedslag i journaler over en tidsperiode, hvis vi vil have viden om forekomsten af særlige hændelser i et patientforløb, siger Trine Lind.

Ringet ind til at blive sat i gang
Det er yderst sjældent, at selve den medicinske igangsættelse bliver udsat på det storkøbenhavnske fødested. Der, hvor problemerne opstår, er, når en kvinde er nået dertil i sit igangsættelsesforløb, at vandet skal tages, eller der skal sættes drop for at fremme veaktiviteten. I følge Flems sker det ofte, at hindesprængning og vestimulerende drop må udsættes på grund af travlhed eller mandefald – men det bliver stort set aldrig rapporteret som en utilsigtet hændelse - længere.

Forlydender om, at fødestedets jordemødre har fået at vide, at de ikke behøvede at rapportere flere utilsigtede hændelser omkring udsættelse af igangsættelse, kan hverken Christina Flems eller Trine Lind genkende. Tværtimod.

- Vi arbejder med, hvordan vi sikrer, at alle utilsigtede hændelser bliver rapporteret. Det gør vi blandt andet gennem opbygning af et læringsmiljø, hvor den positive forandring er målet. Jeg ville aldrig sige nej til flere indrapporteringer, for det gælder om at få så mange som muligt, siger Trine Lind.

Men der kan være situationer, som det ikke længere er relevant at indberette omkring, fordi patientsikkerhedsorganisationen er i gang med en løsning, der kan imødekommende flere utilsigtede hændelser.

Og det er, hvad der er sket omkring igangsættelser, hvor et projekt i øjeblikket er i gang med at undersøge, om der vil være en faglig, personale- og tidsmæssig gevinst ved at fordele igangsættelserne over dag og aften med overvægt af igangsættelser først på aftenen.

- Erfaringen viser, at hvis man sætter i gang om formiddagen, som vi typisk gjorde før, så fødte folk om aftenen og om natten. Nu forsøger vi at sætte flere i gang om aftenen og det er vores forventning, at det skaber større variation af fødslerne over døgnet, siger Trine Lind.

Om det lykkes, vil vise sig i løbet af par måneder, når projektets resultater gøres op.

Forventningsafstemning er også et begreb, der bruges i indsatsen for at formindske de negative reaktioner omkring udsættelse af en igangsættelse.

- Vi afstemmer allerede i graviditeten parrenes forventninger med hensyn til, hvornår den gravide skal sættes i gang ved ikke at sige noget bestemt tidspunkt på dagen. De kommende forældre ved så, at igangsættelsen skal finde sted en bestemt dato, men også, at de skal vente på at blive kontaktet dagen før for et nærmere tidspunkt for igangsættelsen, siger Trine Lind.

Men nye systemer og procedurer løser ikke alle problemer, erkender vicechefen.

- Det er en udfordring, at vores flow over døgnet og over året har så stor variation. Og vi mangler i høj grad hænder ved spidsbelastninger, siger hun.

Travlhed flytter fokus
Mette Kabell Hansen, der er tillidsrepræsentant for stedets knap 180 jordemødre, har også hørt forlydenderne om, at der ikke er grund til at indberette flere utilsigtede hændelser som følge af udsatte igangsættelser.

- Jeg har hørt fra kolleger, at vi ikke skulle indberette mere omkring igangsættelsesforløb, men det har været i kaffestuen – jeg har aldrig hørt det fra en leder, siger tillidsrepræsentanten, der arbejder i fødemodtagelsen.

- Der er dage, hvor vi har god tid til at indberette utilsigtede hændelser. Og så er der de dage, hvor vi springer fra den ene til det anden, og hvor man slet ikke når så meget som at opfatte, hvis der sker en utilsigtet hændelse, forklarer Mette Kabell Hansen.

- Min egen fornemmelse er, at der er mindre fokus på utilsigtede hændelser i dag, fordi der er så meget andet, vi skal have fokus på. For eksempel så tager det at få logistikken til at gå op mellem fødemodtagelse og fødegang mange kræfter og flytter fokus væk fra registrering af utilsigtede hændelser, mener hun.

Mette Kabell Hansen genkender alt for godt ubehaget ved at skulle fortælle en gravid, at man må udsætte behandlingen - for eksempel et vefremmende drop - i et igangsættelsesforløb.

- Det er rigtig ubehageligt at skulle udsætte, når vi tidligere i graviditeten har talt med den gravide om, at der er sundhedsmæssige begrundelser for, at vi anbefaler den tidlige igangsættelse, siger Mette Kabell Hansen. Skismaet skabte et behov for at afklare, hvor ofte igangsættelser blev udsat.

- Der skete oftere, at vi ikke kunne sætte i gang efter retningslinjerne og det ville vi gerne gøre opmærksom på. Der var nogen, der mente, at indberetning som utilsigtet hændelse var en god måde at synliggøre et problem på, siger tillidsrepræsentanten, der ikke er overbevist om, at dokumentationen i denne sammenhæng skal gå via patientsikkerhedssystemet.

- Det var nok andre indsatser - blandt andet T-pot projektet (projekt hvor det undersøges hvordan man mest hensigtsmæssigt får opgaver og ressourcer til at harmonere, red.), - der var med til at ændre regimet omkring igangsættelserne, siger Mette Kabell Hansen. 

Ændringer som følge af rapportering af UTH
På fødeafdelingen på Hvidovre Hospital har indberetning af utilsigtede hændelser blandt andet ført til:

  • Øget fokus på (menneskelige) fejl ved pakning af journaler efter rapportering af labelark med navn i forkerte bilagsmapper. Tiltag sat i værk efter flere fund af forkerte labels med personlige oplysninger.
  • Indførelse af både skriftlig og mundtlig overlevering til ex barselafdeling, når en barselkvinde, der har komprimerende tampon/servietter i vagina, flyttes fra fødeafdeling/operationsstuen. Det skal beskrives, hvor mange tamponer/servietter, der er brugt og det skal aftales, hvem, der er ansvarlig for at fjerne dem. Tiltag sat i værk efter genindlæggelser pga. smerter og manglende heling.
  • Alle gravide, der skal have fødslen sat i gang, op-ned scannes. Tiltag sat i værk efter flere tilfælde, hvor gravide med uerkendt underkroppræsentation er blevet sat i gang.
  • Standardsedlen ved telefonhenvendelser er blevet tilføjet et GBS-afkrydsningsfelt, der skal sikre, at gravide med kendt GBS-infektion kommer i antibiotikabehandling ved ankomst til fødegangen. Tiltag sat i værk efter flere tilfælde hvor antibiotikabehandling ikke er sat i værk fra en start.