Fødsler filmes

Effektivt samarbejde har stor betydning for mor og barn, når der opstår en akut kritisk situation på en fødestue. Men hvilke teamfærdigheder, der er vigtige i obstetrikken, er aldrig blevet undersøgt. Videooptagelser af akutte situationer skal være med til at identificere færdigheder, der er vigtige for at sikre og højne patientsikkerheden.

Sygehusverdenen har hentet inspiration til højnelse af patientsikkerheden fra flytrafikken, hvor en stram organisering af kommandoveje og obligatoriske tjeklister er med til at gøre flyvning til en af de sikreste transportformer. Områder som anæstesi og kirurgi har - blandt andet på baggrund af erfaringer fra luftfarten - udviklet redskaber til at måle og vurdere det gode teamsamarbejde.

Den samme systematiske kortlægning af samarbejdet mellem læger, jordemødre, sygeplejersker og assistenter under en akut hændelse i forbindelse med en fødsel er imidlertid aldrig gennemført.

Kommunikationsfejl mellem de ansatte er skyld i to ud af tre utilsigtede hændelser, der sker under en akut fødsel.

- Vi ved, at det er afgørende for kvalitet og sikkerhed, at kommunikationen fungerer. Men vi ved ikke, hvilke teamfærdigheder, der er vigtige i obstetrikken og hvilke, der er forbundet med god behandling af mor og barn, siger Lise Brogaard Roed Jensen, læge og initiativtager til et forskningsprojekt i teamsamarbejde, der finder sted på fødegangene på Hospitalsenheden i Horsens og på Aarhus Universitetshospital Skejby. Projektet, der er startet i efteråret 2014 med forventet afslutning i 2017, omfatter blandt andet videooptagelse af akutte situationer på fødestuerne på de to sygehuse.

En vurdering lyder på, at der i tre procent af tiden er behov for akut indsats på fødestuerne og det er disse perioder, som Lise Brogaard Roed Jensen søger indsigt i gennem videooptagelser.

- Indenfor akut obstetrik har vi retningslinjer og guidelines om, hvordan den tekniske behandling bedst varetages. Vores tekniske færdigheder kan vi øve på fantomer og vi er også nået langt med den viden, vi har fra andre områder om ikke-tekniske færdigheder, som vi bruger ved simulationstræning. Men for obstetrikkens vedkommende kender vi ikke fuldt ud mekanismerne bag et high performance team. Vi mangler fortsat at besvare spørgsmål som, hvad er den optimale kommunikation og hvad er den optimale ansvarsfordeling, der er elementer i de ikke-tekniske færdigheder, siger Lise Brogaard Roed Jensen.

På det anæstetiske og kirurgiske område har man hentet viden om mekanismerne bag det gode teamsamarbejde ved at observere virkelige situationer.

- Den viden har vi ikke på det obstetriske område. Det er ikke videnskabeligt bevist gennem observation af virkelige begivenheder, hvordan et obstetrisk team fungerer bedst, og det er det, jeg gerne vil være med til med dette projekt, siger Lise Brogaard Roed Jensen, der skriver ph.d. på projektet. Målet med projektet er at klarlægge hvilke færdigheder, der er afgørende for et high performance team. Til analyse af performance skal projektet udvikle et nyt redskab til vurdering af de fem hyppigste akutte hændelser på fødegangen.

Læger med brobizz
Den forskning, der er sket på det obstetriske område omkring teamsamarbejde, er sket på simulerede cases. Forskning uden patienter rummer da også langt færre problemstillinger, end når der skal tages etiske og juridiske hensyn til for eksempel en fødende kvinde. Der gik en rum tid og mange overvejelser og undersøgelser før, det så ud til at lykkes at udarbejde et setup, der muliggjorde, at der blev videofilmet på fødestuerne, når der tilstødte akutte problemer.

- Der er nemt at filme og få samtykke fra patienter til planlagte aktiviteter for eksempel en operation. Det svære er at filme det akutte, fortæller Lise Bjerregaard Roed Jensen.

- Min tanke var, at lægerne skulle have noget, der kan sammenlignes med en brobizz på sig. Når der sker noget akut på en fødestue, så kalder jordemoderen jo en læge, og når han eller hun kommer ind på fødestuen, var det min ide, at deres "brobizz" skulle starte videooptagelsen, siger Lise Bjerregaard Roed Nielsen, der fik hjælp fra et it-firma, som hun googlede sig frem til på nettet.

Den tekniske løsning blev, at alle fødeafdelingens læger fik indsat en chip i deres vagttelefon og at chippen sætter et kamera med fiskeøjelinse i gang, når de træder ind på fødestuen. Der er til formålet opsat kameraer på alle fødestuer på Hospitalsenheden i Horsens og på Aarhus Universitetshospital Skejby, der medvirker i projektet. Kameraerne er placeret, så de i så høj grad som muligt har fokus på lokalet og ikke på patienten i sengen.

Andre tekniske muligheder var også på bordet, men den personbårne chip, der ikke kræver aktiv handling fra personen, blev foretrukket.

- Det handlede om at lave et system, der ikke kræver omtanke fra personalet, for når man for eksempel står med fastsiddende skuldre, så nytter det ikke noget, at man skal huske på at tænde på en knap for at starte et kamera. En chip i telefonen, som løsningen blev, skal man ikke huske på, siger forskeren. Med den lægebårne chip starter optagelserne først, når lægen kommer på stuen, men det anser Lise Bjerregaard Roed Jensen ikke som et stort problem.

- Kameraet kører i loop af fem min. uden at gemme information, men i det øjeblik, det bliver aktiveret, gemmes film samt de fem minutter forud for lægens ankomst, forklarer hun.

Projektet er godkendt af Datatilsynet og juridisk afdeling i Region Midtjylland og anmeldt til Videnskabsetisk Komité.

Videooptagelserne bliver efterfølgende ratet ud fra et valideret scoreskema. 

Ingen i bad standing
Det kan virke grænseoverskridende for personale, der bliver bedt om at medvirke i aktiviteter, der bliver filmet. Dette er både Lise Bjerregaard Roed Jensen og chefjordemoder i Horsens Jeanette Ziska opmærksomme på. Derfor blev al personale på fødegangen involveret tidligt med information om, hvad projektet går ud på og rammerne blev gjort klar for alle: Alle akutte situationer vil blive videofilmet, men hvis bare een, der var på fødestuen, ikke ønsker, at videoklippet bruges, så vil det blive slettet inden nogen - heller ikke forskeren - ser det. Alle på fødestuen, også eventuelle pårørende, der var til stede, skal give deres skriftlige samtykke til, at en videooptagelse efterfølgende må bruges i projektet. Videooptagelserne vil kun blive set af projektgruppen*, og derefter slettes den. Optagelserne opbevares på en server, hvor der ikke er internetopkobling. Der vil ikke blive givet feedback til de medvirkende fagpersoner, idet det ikke er formålet med projektet.

- Det kræver mod at stille op til at blive filmet i en akut situation. Jeg tror, at der skal være et godt arbejdsmiljø i afdelingen for, at det kan lade sig gøre, ligesom der skal være tillid til, at data behandles fortroligt, siger chefjordemoderen og fremhæver afdelingens lange tradition for at arbejde med teamtræning i simulerede situationer med dukke eller aktant.

- Vi er vant til at træne teamsamarbejde og det, sammen med Lises energi og smittende motivation, har gjort, at stort set alle samtykker til, at optagelserne kan bruges, siger Jeanette Ziska.

Langt de fleste ansatte på fødegangen giver samtykke til, at videoklip, som de medvirker i, kan bruges til det begrænsede forskningsmæssige formål. Hvis man ikke ønsker at give samtykke, så er det også ok.

- Før projektets start og før vi fik information om rammerne for det, var der snak om, hvorvidt man kom i bad standing, hvis man ikke ønskede at medvirke. Det mener jeg, at vi har fået helt på det rene, at man ikke kommer, siger Jeanette Ziska.

Fødeafdelingen på Horsens Hospital er et ideelt sted at gennemføre det lidt utraditionelle forskningsprojekt, mener hun.

- Horsens er et lille fødested med overskuelige kommunikationsveje. Ny ideer skal ikke op på mange møder, hvor man kan blive bremset. Jeg mener, at et lille sted som vores er forpligtet til at være med på nye initiativer. Og så er projektet med til, at vores sygehus lever op til titlen som innovationssygehus, siger Jeanette Ziska.

Uenighed måske en fordel
Begivenhederne på en fødestue adskiller sig på flere måder fra begivenheder i anæstesi og kirurgi, som obstetrikken i dag har lånt viden fra, når ikke-tekniske færdigheder skal trænes: På fødestuen vil patienten - den fødende kvinde - være ved bevidsthed, der vil oftest være mindst en pårørende til stede på stuen og den akutte situation kan udvikle sig successivt med varierende behov for akut assistance.

Setuppet på fødestuen gør, at der kan være brug for andre teamfærdigheder.

- Ved et hjertestop er det vigtigt, at der er én leder, der er i stand til at lede og fordele arbejdet. Det er ikke sikkert, at den akutte situation på en fødestue håndteres bedst med kun en leder. Måske kan delt lederskab være et plus ved akutte obstetriske situationer, siger forskeren og forklarer:

- Lad os forestille os en situation, hvor en erfaren jordemoder har taget lederskabet ved for eksempel en blødning hos en fødende kvinde. Den tilkaldte læge kommer lidt efter, og måske viser det sig at være hensigtsmæssigt med delt lederskab i den situation. Det burde ikke kunne lade sig gøre, hvis man ser på den eksisterende viden inden for det akutte område, hvor entydigt lederskab er vigtigt, siger hun.

Lise Bjerregaard Roed Jensen arbejder desuden med en hypotese om, at uenighed i det akutte obstetriske team kan være en fordel.

- Min ide er, at hvis der er en i teamet på fødestuen, der tør dele sin uenighed, så kan det være en stor styrke til bedre behandling. Men det kræver, at lederen i teamet er rutineret og dygtig og tør tage nye input ind - og selvfølgelig tager ansvar for den videre behandling og ageren, der måske adskiller sig fra den oprindelig planlagte, siger Lise Bjerregaard Roed Jensen, der med sin forskning håber at kunne være med til at forbedre den akutte obstetriske indsats ved at få en grundig forståelse af, hvordan man bedst kombinerer tekniske og ikke-tekniske færdigheder til gavn for mor og barn.

* Vurdering af ikke-tekniske færdigheder 

Et forskerteam på seks personer bestående af læger og jordemødre vurderer videooptagelserne. Vurderingerne foretages bl.a. ud fra et scoringssystem, der bygger på AOPT (Assessment of Obstetric Team Performance) og GAOTP (Global Assessment of Obstetric Team Performance). Hermed vurderes de ikke-tekniske færdigheder ud fra lederskab, kommunikation, stresshåndtering, opgavefordeling, informationsdeling og reevaluering. Forskerteamet ser ikke patientens journal og kender ikke forløbets endelige udfald. Udover videooptagelsen har forskerteamet kun de oplysninger, der fremgår af den fælles samtykkeerklæring, som teamet på fødestuen skriver under på efter en videooptagelse. Heraf fremgår tid og sted for hændelsen samt oplysninger om hændelsens art (svær præeklampsi/eklampsi, postpartum blødning over en liter, nyfødt med asfyksi, instrumentel forløsning, gemelli, skulderdystoci, grad 1 sectio, hjertestop mv.).  

Øverst: Lise Bjerregaard Roed Jensen, ph.d. studerende
Nederst: Jeanette Ziska, chefjordemoder