Et nyt led i den prænatale test

Ny teknik skubber til behovet for en revision af retningslinjerne for fosterdiagnostik. Det ventes, at en test baseret på fosterets DNA i moderens blod - NIPT - kommer til at supplere det eksisterende tilbud. Flere fødesteder har allerede taget teknikken i brug.

Fra første september får gravide, der skal føde på fødestederne i Region Midtjylland, tilbud om en udvidet undersøgelse af deres ventede barn. Undersøgelsen hedder NIPT, der står for non invasiv prenatal test. NIPT bliver dermed et tilbud til de af regionens gravide, der efter nakkefoldscanning og Double-test, får en risikovurdering på mellem 1:300 og 1:700. Cut off-værdien for at få tilbudt yderligere undersøgelse efter det eksisterende tilbud om risikovurdering ligger på 1:300. Hvis man har en højere risiko, for eksempel 1:50, vil man få tilbudt invasiv test i form af fostervands- eller moderkageprøve.

Hermed implementerer man i det midtjyske det forslag, som Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, Dansk Selskab for Medicinsk Genetik og Dansk Føtalmedicinsk Selskab i foråret 2014 foreslog Sundhedsstyrelsen som en model for implementering af NIPT i det danske tilbud til gravide, men som Sundhedsstyrelsen på daværende tidspunkt ikke fandt, var nødvendigt at indbefatte i et samlet nationalt tilbud.

- De tre selskaber kontaktede Sundhedsstyrelsen allerede i foråret 2013. Vi henvendte os, fordi erfaringer fra udlandet, hvor primært nem tilgængelighed og en aggressiv reklamestrategi fra producenterne og fra private udbydere direkte til de gravide, fuldstændigt har ændret formålet med de prænatale undersøgelser, fra en mere generel undersøgelse for alvorlige misdannelser og risikovurdering for kromosomsygdom til udelukkende at handle om test for Downs Syndrom, siger Olav Bjørn Petersen, der er overlæge ved gynækologisk-obstetrisk afdeling ved Aarhus Universitetshospital og medlem af bestyrelsen af Dansk Føtalmedicinsk Selskab.

Resultatet af kontakten mellem de faglige selskaber og Sundhedsstyrelsen blev ifølge Olav Bjørn Petersen, at Sundhedsstyrelsen ikke fandt det nødvendigt at være involveret i en national proces omkring implementering af NIPT, og at styrelsen ville følge udviklingen og revurdere behovet for en ny national strategi.

- Det er præcis det, regionerne og afdelingerne så har gjort. Vi er i Region Midt endnu de eneste der – næsten - har implementeret de tre specialeselskabers fælles forslag til Sundhedsstyrelsen, siger Olav Bjørn Petersen, der bifalder, at Sundhedsstyrelsen nu har taget initiativ til en revision af de prænatale retningslinjer.

Der er ingen garanti for, at den ændring af Sundhedsstyrelsens retningslinjer, som forventes at komme fra årsskiftet, vil svare til den måde, som Region Midtjylland har valgt at skrue deres nye tilbud sammen på, men det er relativt sikkert, at NIPT under en eller anden form vil komme med på paletten af fosterdiagnostiske tilbud.

- Det er sandsynligt, at NIPT før eller senere vil blive en del af det fosterdiagnostiske tilbud, da teknikken på sigt forventes at kunne afløse mange invasive undersøgelser, men der er vi slet ikke endnu, siger Olav Bjørn Petersen og påpeger, at for nuværende egner NIPT sig kun til at identificere trisomier. Teknikken har i dag ikke de samme diagnostiske muligheder som moderkageprøve eller fostervandsprøve med array-CGH, men vil ad åre komme tæt på, vurderer føtalmedicineren.

Med Region Midtjyllands 13.351 årlige gravide (2014) vil der statistisk set være 3,4 procent af alle, der har en risiko mellem 1:300 og 1:700 og 4,1 procent, der har en risiko større end 1:300 Sandsynligheden taler for, at langt de fleste vil tage imod det udvidede tilbud. En NIPT foretaget på laboratoriet på universitetshospitalet koster med den nuværende udnyttelse af kapaciteten på den øvre side af 5.000 kr.

Prøve analyseres i USA
På Roskilde Sygehus har man i to år tilbudt NIPT til de gravide, der får en risikoberegning ved nakkefoldscanning og Doubletest, der er højere end 1:300, for eksempel 1:50. Kvinder, der tidligere har født eller aborteret barn med Downs Syndrom eller en anden kromosomtrisomi, får også tilbud om NIPT på trods af, at trisomierne yderst sjældent er arvelige. Hos hver gravid med risiko højere end 1:300 er det en lægelig vurdering, om kvinden kan tilbydes NIPT eller almindelig moderkageprøve. Hvis fosteret har en nakkefold på mere end 3,5 mm eller doubletesten er helt skæv, tilbydes ikke NIPT. I sådanne tilfælde vil den gravide altid få tilbud om moderkageprøve, idet en stor nakkefold kan indicere, at fosteret har andre skader, for eksempel hjertefejl, end de kromosomtrisomier, som NIPT kan undersøge for. Også gravide med andre kendte risici kan få tilbudt invasiv test.

Lillian Skibsted, der er overlæge ved gynækologisk-obstetrisk afdeling ved Roskilde Sygehus, afventer Sundhedsstyrelsens revision af retningslinjerne, før der bliver lavet om på tilbuddet i Roskilde. Den aktuelle brug af NIPT ligger inden for de nuværende retningslinjer, vurderer overlægen, idet cut off-værdien på 1:300 respekteres. At man i Roskilde bruger NIPT og ikke en invasiv prøve til at komme nærmere en afklaring af kvindens risiko for at vente et barn med for eksempel Downs Syndrom, ligger inden for lægers mulighed for at vælge medicin og teknik inden for givne retningslinjer. Lillian Skibsted ser store fordele i NIPT.

- NIPT kan tages allerede fra uge 10, og så der er tale om en helt ufarlig test, der ikke medfører risiko for abort. Vi ved, at mange gravide er nervøse ved en moderkageprøve, særligt kvinder der har været i langvarig fertilitetsbehandling. Blandt dem ved vi, at mange vælger en moderkageprøve fra, selvom de får en risikoscore og så er det godt at kunne tilbyde en helt ufarlig prøve, siger Lillian Skibsted og understreger, at man skal holde fast i at informere de gravide om, at NIPT kun undersøger for trisomier. Prøven afslører altså ikke andre genetisk betingede sygdomme, som kan ses ved moderkage- eller fostervandsprøve. NIPT er heller ikke 100 procent sikker, som en invasiv test er det.

Prøverne fra Roskilde Sygehus bliver sendt til undersøgelse på et laboratorium i Californien til en stykpris på ca. 5.000 kr. Laboratoriet er det samme, som Lillian Skibsted bruger i sin private klinik. - Jeg har gode erfaringer med samarbejdet, og det amerikanske laboratorium kan matche prisen og har kortere svartid end det tilbud, vi har fra Rigshospitalet, hvor de fra 1. september 2015 også har udstyr og bemanding til analysen, siger overlægen. 

Sundhedsstyrelsens revision
Sundhedsstyrelsen har netop startet arbejdet med at revidere de nuværende retningslinjer for fosterdiagnostik, der er fra 2004. Arbejdsgrupper og en referencegruppe skal se på de nye teknikker og undersøgelsesmetoder, der er kommet siden den seneste revision - herunder Non Invasive Prenatal Test, NIPT – samt på den informationsydelse, som finder sted i lægepraksis og på fødeafdelingerne.

Sundhedsstyrelsen skal med revisionen vurdere sundhedsfaglige, teknologiske, etiske og økonomiske aspekter ved indførelse af nye undersøgelsesmetoder. De reviderede retningslinjer for fosterdiagnostik forventes at være klar i første halvdel af 2016.

Jordemoderforeningen er sammen med en række videnskabelige selskaber repræsenteret i revisionsarbejdet 

Fakta om NIPT – Non Invasive Prenatal Test

• NIPT foretages på en blodprøve fra moderen

• Prøven kan tages fra uge 10

• NIPT påviser trisomi 21 med 99 procent sikkerhed og trisomi 13 og 18 med 90 procent sikkerhed.

• 4 procent af prøvesvarene er inkonklusive og må gentages eller der foretages moderkageprøve

• Positive prøver bør følges op af moderkageprøve

• Falsk positivt svar forekommer i 0,3 procent af prøverne

• NIPT kan undersøge for køn, men der er en del usikkerhed ved resultatet.
______________________________________

Hvad er NIPT i forhold til double-test?

NIPT er en analyse af DNA-stykker, der findes i blodprøven fra moderen. DNA-stykkerne stammer fra både mor og barn. Når man alligevel specifikt kan undersøge barnets kromosomer, skyldes det, at der ved fx trisomi 21 vil være en større mængde DNA fra kromosom 21 end fra de øvrige kromosomer. Forudsat at moderen ikke har Downs Syndrom, kan man konkludere, at barnet vil have en trisomi 21 – og vil blive født med Downs Syndrom. Ved Double-testen undersøges koncentrationen af bestemte signalstoffer, som kan sige noget om risikoen for kromosomsygdom hos barnet.