Elefanten i rummet

Eva Rydahl modtog i december Hanne Kjærgaards mindelegat for sit fokus på den stigende brug af indgreb i den ukomplicerede graviditet og fødsel. Er vi sikre på, at vi gør mere gavn end skade og taler vi højt nok om mulige bivirkninger ved en meget aktiv obstetrik, spørger legatmodtageren.

Hvad laver en kæmpe elefant og mennesker, der står uanfægtede i umiddelbar nærhed af det store dyr og kigger den anden vej, i en forelæsning om indgreb i den normale fødsel?

Svaret kom jordemoder Eva Rydahl med i sin forelæsning ved et symposie på Rigshospitalet i december, hvor første billede i hendes præsentation netop var elefanten. Anledningen var overrækkelsen af Hanne Kjærgaards mindelegat*, der for tredje år i træk gives til en jordemoder, der er på vej til at gøre sig gældende i forskningens verden.

Tidsskriftet har sat legatmodtageren i stævne på hendes arbejdsplads på Metropol, hvor hun arbejder som lektor ved jordemoderuddannelsen, for at høre nærmere om de tanker og den forskning, som var begrundelsen for tildeling af legatet.

- Elefanten er udtryk for det, vi langt hen ad vejen ikke taler om, nemlig de mange indgreb, som vi laver på helt normale gravide og fødende. Vi skal være ekstremt sikre på, at vi ikke gør mere skade end gavn, når vi griber ind for at imødekomme en hypotetisk risiko, siger Eva Rydahl og nævner rutinemæssig injektion af Syntocinon efter fødslen som eksempel. Et indgreb, som hun forudser bliver afskaffet.

- Jeg er sikker på, at når vi om ti år ser tilbage på vores praksis, så vil vi sige ”gjorde vi virkelig det” om mange ting, siger Eva Rydahl og nævner ud over rutinemæssig brug af Syntocinon efter fødslen også rutinemæssig igangsættelse før 42. uge og det relativt store antal kejsersnit, vi laver i Danmark sammenlignet med andre nordiske lande. I 2015 blev 23 procent af alle fødsler sat i gang, den tilsvarende andel i Sverige er 15 procent. Også frekvensen af kejsersnit ligger betydeligt lavere i Sverige. Den lavere indgrebsfrekvens i en ellers meget sammenlignelig befolkning har overrasket Eva Rydahl.

- Jeg kan ikke forklare, hvorfor det forholder sig sådan, og jeg blev selv overrasket, da jeg så tallene. Jeg fulgte en debat blandt svenske jordemødre om deres igangsættelsesfrekvens på 15 procent, mens vi ikke taler om vores frekvens på 23 procent. Vi har også kun meget lidt diskuteret konsekvenserne af de mange sectioer, vi laver, siger hun.

One size fits all - or nobody
Eva Rydahl har netop fået finansieret sit ph.d.-studie, der har arbejdstitlen ’ Medicalisation in childbirth’.

- I min ph.d. vil jeg blandt andet undersøge, om vi gennem de sidste 15 år er begyndt at forvalte fødsler anderledes, så risikogrupper hyppigere får indgreb, end de gjorde tidligere. Det kunne eksempelvis være overvægtige, kvinder over 35 og for den sags skyld også gruppen af lavrisikogravide forklarer Eva Rydahl. Det er prisvinderens hypotese, at stigningen i indgrebsfrekvens ikke primært handler om ændringer i demografiske og helbredsmæssige faktorer, men at samfundsmæssige forhold og fødselshjælperes adfærd også spiller ind.

- Der er en stigende tendens i samfundet til, at vi fokuserer på risici, og dentendens har vi ikke været gode til at modvirke i fødselshjælpen. Jeg mener, at det er vigtigt, at vi spørger os selv, om vores adfærd som fødselshjælpere har iatrogene** konsekvenser, siger Eva Rydahl, der sætter spørgsmålstegn ved, om der er balance mellem de indgreb, vi gør for at forebygge – eksempelvis rutinemæssig igangsættelse for at modvirke intrauterin død ved graviditet over termin – og de bivirkninger vi påfører en stor gruppe kvinder uden positiv effekt af samme indgreb.

Rigide retningslinjer, der ikke står til at afvige, med mindre kvinden frabeder sig en behandling, er også med til, at bekymringen for hypotetiske risici bliver større, mener Eva Rydahl.

- I dag skal vi i høj grad følge retningslinjer og guidelines og vi får dermed en slags kogebogsobstetrik, der i mindre grad tager udgangspunkt i den enkelte kvinde og hendes forhold og behov. Der er sket et skred fra jordemoderens selvstændige skøn til en one size fits all – eller rettere one size fits nobody – praksis, siger hun og understreger, at guidelines og retningslinjer ikke altid er lige evidensbaserede, og ofte bygger på studier, der ikke er sammenlignelige eller relevante i en dansk kontekst.

Årsag og virkning
Er vi ved at nå, eller har vi allerede overskredet, den grænse, hvor indgreb foretaget på raske gravide har flere bivirkninger og utilsigtede konsekvenser end fordele?

- Ja, det er min hypotese. Vi kender ikke konsekvenserne af de indgreb, vi foretager uden en klar indikation. Vi ved for eksempel ikke, hvad det kommer til at betyde, at en betydelig del af de gravide kvinder fremover har et ar efter et sectio på deres livmoder. Vi kender ikke konsekvenserne af så mange repeatsectio, siger Eva Rydahl.

Kvalitets- og dataprogrammet Peristat og opgørelser fra OECD og WHO sætter netop fokus på en stigende indgrebsfrekvens og WHO går så langt som til at sige, at kejsersnitsrater højere end 10 procent ikke er associeret med en reduktion i den maternelle og nyfødtes mortalitetsrate.

- I disse opgørelser nævnes ændringer i kvindernes forhold – for eksempel øget BMI – kun sparsomt som begrundelse for en stigning i indgrebsfrekvens. I stedet nævnes forhold som ændret behandlingstærskel, flere sectio, frygt for klagesager og malpraksis som årsager, siger legatmodtageren.

* Jordemoder Hanne Kjærgaard nåede i sit mere end 40 år lange jordemoderliv at arbejde med uddannelse, ledelse samt dansk og international forskning. Hanne stod i spidsen for Ve-projektet, som bidrog med banebrydende viden inden for fødselshjælpen. Da Hanne Kjærgaard døde 15. december 2013, var hun lektor og forskningsleder ved Juliane Marie Centret, Rigshospitalet. Hanne Kjærgaard mindelegat blev oprettet på initiativ af Jordemoderforeningen. Fonden uddeler mindelegatet en gang årligt.

** Begrebet ’iatrogen’ kommer af de græske ord iatros, der betyder ’læge’, og gennaein, der betyder ’frembringe’. Udtrykket anvendes især om skadelige virkninger af en læges behandling eller rådgivning. Begrebet anvendes også om det samlede sundhedsvæsens negative virkninger som modstykke til de gavnlige virkninger.
Kilde: ’Klinisk ordbog’, Munksgaard Danmark og ’Den Store Danske’, Gyldendal