Bestil tid til fødsel

I USA er en fødsel blevet en teknologisk begivenhed. Amerikanske jordemødre er bange for, at den vaginale fødsel er på vej ud.

USA: Moderne amerikanske kvinder finder sig ikke i smerte og vil have fuld kontrol over deres liv. Det gælder også hvornår og hvordan de skal føde og er en af grundene til at hver fjerde fødsel nu foregår ved kejsersnit.

Det siger Mary Ann Shah, formand for den amerikanske jordemoderforening, American College of Nurse-Midwives, ACNM,

Tal fra 2001 viser en kejsersnitsprocent på 24,4. Det er det højeste tal nogen sinde, og det er stigende.

Men der er også en anden grund til, at mange amerikanske læger er blevet særdeles liberale med hensyn til kejsersnit. Nemlig frygten for at blive sagsøgt, hvis der sker noget med barnet. Og den frygt er helt reel:

- Obstetrikere og jordemødre bliver sagsøgt stadig oftere, så de foretager kejsersnit for at beskytte sig, og det forstår jeg godt. Det er der, det andet store problem ligger, siger Mary Ann Shah.

Jordemødrene er stærkt bekymrede. De mener, at udviklingen tyder på, at nogle fødselslæger er ved at forlade den traditionelt afventende holdning med hensyn til kejsersnit under dække af tvivlsom videnskab, bekvemmelighed og frygt for retssager.

Og så mener ACNM endda ikke, at tallene for kejsersnit uden medicinsk indikation er slået rigtigt igennem i statistikkerne endnu:

- Når det sker, stiger de til det dobbelte, det vil gå lige som med epiduralblokader, siger Mary Ann Shah.

Hun understreger, at jordemoderforeningen selvfølgelig ikke er imod kejsersnit, og at der ikke er tvivl om at kejsersnit, brugt med omtanke, redder liv.

- Men jeg er meget bekymret for, at den vaginale fødsel helt skal forsvinde, siger Mary Ann Shah, og fortsætter - Mange har den opfattelse, at det at få et barn er en teknologisk begivenhed. Vi er i forvejen oppe på 60-70 procent epiduralblokader, og nu får hver fjerde kvinde kejsersnit. Men vi mener, at der er alternativer til epiduralblokader og kejsersnit, og det generer mig, at kvinderne bliver narret til at tro, at disse procedurer er uden bivirkninger.

Kejsersnit på bestilling
Mary Ann Shah fortæller, at der er ved at dukke en bevægelse op, der går ind for valgfrit kejsersnit, og at obstetrikere ikke er afvisende over for ønsket.

Men det, der bekymrer de amerikanske jordemødre allermest er, at kvinderne ikke bliver informeret ordentligt om de risici, der er ved kejsersnit, før de træffer deres valg.

Mary Ann Shah mener, at kvinderne bliver lokket til kejsersnit på tvivlsomme videnskabelige præmisser og at de får at vide, at kejsersnit er lige så sikkert som vaginal fødsel:

- Det er et stort problem, at kvinderne ikke er grundigt informerede, og jeg føler mig personligt ansvarlig for, at kvinderne kender risikoen, før de vælger kejsersnit. De skal vide, at der kan opstå komplikationer, så de er klar over de risici, der er og kan tage stilling på et ordentligt grundlag, siger hun.

Ifølge den amerikanske jordemoderforening er listen over mulige komplikationer lang: Blødninger, infektioner, der i stigende grad er resistente over for antibiotika, permanente skader på indre organer i underliv og urinveje, mulighed for livstruende komplikationer fra blodtransfusioner, ringe-til-nul chance for at føde vaginalt senere og en for tidlig afslutning på deres evne til sikkert at kunne få børn. Desuden er kvinderne længere på hospitalet og længere om at komme sig efter kejsersnit.

Ikke altid jordemødre med til fødslen
- Informationen til kvinderne afhænger af, hvem de går til. Og søger de en jordemoder, er de formentlig ikke motiverede for kejsersnit, hvis det ikke er nødvendigt, siger Mary Ann Shah.

I USA er det ikke en selvfølge, at der er en jordemoder med ved en fødsel. Det skal kvinden selv vælge, og graviditetsundersøgelserne foregår hos fødselslægen.

Heldigvis viser tal fra 2000, at der nu er en jordemoder med ved 9.6 procent af fødslerne, og det er dobbelt så mange som i 1990, siger Mary Ann Shah, der tilføjer:

- Det er ikke som i de skandinaviske lande. Vi er 'underdogs' her. Vi skal hele tiden sige 'her er vi', og vi skal altid bevise, hvad vi kan.

Et af argumenterne i USA for kejsersnit er, at kvinder kan undgå senere inkontinens:

- Men det er der ikke evidens for. Selv om der findes enkelte data, der støtter det, skal man tænke sig godt om, før man tilbyder en invasiv procedure, der ikke er evidens for. Og et kejsersnit er et større kirurgisk indgreb, siger Mary Ann Shah, som tilføjer, at tilhængerne af det argument ikke kan forklare, hvorfor kvinder, der ikke har født, også bliver inkontinente.

Bekvemt for lægerne
Når en kvinde vil have kejsersnit, skal hun ud i byen og finde en obstetriker, der er villig til at gøre det på bestilling, for det er ikke alle fødselslæger, der vil. Men de, der vil, skal informere kvinden om risikoen:

- Kvinderne skriver jo, som alle andre patienter, under på et såkaldt 'samtykke til kirurgisk indgreb', men de fleste skriver under uden at læse det, siger Mary Ann Shah.

Men kejsersnit er også bekvemt for lægerne:

- Der er hospitaler med meget høje tal for kejsersnit, op til 35 og 45 procent. Lægen skal ikke vente på veerne og måske tilbringe otte timer på hospitalet. Han/hun kommer ind på et bestemt klokkeslæt, vasker sig og klæder om, foretager kejsersnittet og går hjem. Men lægernes bekvemmelighed burde ikke være grunden til at foretage kejsersnit, siger hun.

Frygt for retssager
Og det bør frygten for retssager heller ikke. Mary Ann Shah påpeger, at der altid kan ske noget uventet ved en fødsel. At navlesnoren ligger om barnets hals, og at man først opdager det, når barnet kommer ud, og den strammer til. Eller at man til sidst, efter at alt er forløbet planmæssigt, opdager at bækkenet er en lille smule for smalt til det barn. Den slags kan man ikke forudsige, og nogle børn dør eller får varige men.

Men det finder amerikanske forældre sig ikke i.

Problemet er også de amerikanske juryer, der giver folk meget høje erstatninger. Hvis en moder ruller en kørestol med sit spastiske barn ind I en retssal, er der ikke et øje tørt. En jury har givet 200 millioner dollars i erstatning til een person, fortæller Mary Anna Shah, der mener, at folk selvfølgelig skal have erstatning, hvis der er sket fejl, men at ingen har brug for 200 millioner.

Hun siger også, at disse sager er en forfærdelig belastning for jordemødre og læger:

- Alle jordemødre, jeg kender, elsker deres arbejde og giver hjerte og sjæl, og så et halvt år efter en fødsel bliver der lagt sag an. Det er følelsesmæssigt ødelæggende for dem. Jeg har kolleger, der simpelthen er holdt op efter sagsanlæg.

Og forsikringspræmierne er høje, omkring 18 - 20 .000 dollars om året for en jordemoder, der tjener omkring 70.000 dollars. Obstetrikerne betaler omkring 200.000 dollars om året.

De enorme erstatninger betyder, at nogle forsikringsselskaber bliver tvunget til at lukke eller forlader de stater, hvor situationen er værst, som i Florida.

Også obstetrikere forlader Florida eller holder op med at praktisere. Det er ved at blive et meget stort problem, for nogle steder er der ikke længere fødselslæger eller jordemødre, siger Mary Ann Shah.

ACNM arbejder sammen med American College of Obstetricians and Gynecologists for at få ændret lovgivningen omkring disse forhold.

Hed debat blandt fødselslæger
Mange amerikanske obstetrikere deler jordemødrenes bekymring, selv om meget tyder på, at de er ved at komme i mindretal.

Peter Bernstein er professor i Clinical Obstetrics & Gynecology and Women's Health ved Albert Einstein College of Medicin/Montefiore Medical Center I New York og Internetsitet "Medscape Ob/Gyn & Women's Health"'s ekspert på området.

Han siger, at der er for tiden føres en hed diskussion I lægernes faglige foreninger, for eksempel American College of Obstetricians and Gynecologists, som han selv er medlem af.

På spørgsmålet om de fleste er imod, siger han:

- Jeg ved det ikke, men jeg gætter på, at holdningen er ved at svinge hen imod at tillade kejsersnit på moderens ønske.

Professor Bernstein, som selv er imod, mener ikke, at kvinderne beder om kejsersnit på grund af angsten for smerterne.

- Det har den liberale brug af epiduralblokade stort set taget sig af, siger han, - det er snarere, at kvinderne vil bestemme den dato, barnet skal fødes på, så de kan planlægge, hvornår familien skal komme og hjælpe, hvornår de kan begynde at arbejde igen osv. Jeg tror også, at der er en øget bevidsthed om følgerne af en slap bækkenbund. Og kvinderne har måske også hørt om tilfælde, hvor barnet har manglet ilt under fødslen og derfor mener, at kejsersnit vil være mere sikkert.

- Men der er stadig ikke evidens for disse argumenter. Og jeg mener, at argumenterne mod elektive kejsersnit vejer tungere end dem for, som for eksempel stigningen i tilfælde af forliggende moderkage hos patienter, der bliver gravide efter kejsersnit, ruptur af livmoderen og placenta accreta. Vi ser allerede en signifikant stigning af tilfælde, hvor kvinder med placenta acrreta får fjernet livmoderen.

Obstetrikkens nederlag
Men Peter Bernstein siger, at hans største bekymring med hensyn til trenden hen imod kejsersnit på kvindens anmodning er, at det er et nederlag for moderne obstetrik og for samfundet som helhed:

- Vi tager ikke patienternes bekymringer alvorligt, og resultatet er, at kvinden beslutter, at kejsersnit er den bedste mulighed. For eksempel beskæftiger vi os ikke med det pres, som kvinderne føler for at skulle føde en bestemt dag. Og vi kunne forske i hvordan vi varetager den vaginale fødsel, så vi nedsætter risikoen for inkontinens. Vi skal hele tiden blive bedre til at overvåge fostrene under fødslen for at forhindre fødselsskader. Men problemet er, at hvis kejsersnit bliver reglen, bliver det meget svært at beskæftige sig med disse problemer.

Litteratur
Scott, JR. Putting elective caesarian into perspective. Obstetrics and Gynecologi, 2002;99;967-8

Mozurkewich EL, Hutton EK. Elective repeat caesarian delivery versus trial of labor: A meta-analysis of the litterature from 1989 to 1999.

VanHAm MA, van Dongen PW, Mulder J. Maternal consequences of ceasarian section. A retrospective study of intraoperative and postoperative maternal complications of caesarian section during a 10-year period. European Journal of Obstetrics, Gynecologi and Reproductive Biology1997;74:1-6.

Smaill F, Hofmeyer GJ. Antibiotic prophylaxis for caesarian delivery (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2002;3:CD000933.

Gilliam M, Rosenberg D, Davis F. The likelihood of placenta previa with greater number of caesarian delivery and higher parity. Obstetrics and Gynecologi 2002;99:976-80

Levine EM, Ghai V, Barton JJ, Strom CM. Mode of delivery and risk of respiratory diseases of newborns. Obstetrics and Gynecologi, 2001;97(3):439-42.

Aktion i medierne
Den amerikanske jordemoderforening, ACNM, sendte den 15. marts i år et opråb ud til medlemmerne på deres hjemmeside, www.acnm.org

Foreningen er så alarmeret over, at hver fjerde amerikanske kvinde nu føder ved kejsersnit, og at medierne stort set ikke har beskæftiget sig med denne, som de ser det, krise i sundhedssystemet, at de opfordrer jordemødrene til at gå massivt ud i medierne.

Medlemmerne kan klikke sig ind på en medieguide i deres område, og vælge de medier, de vil henvende sig til. Der er også forslag til en tekst, de kan bruge som kommentar, læserbrev eller til at kontakte en journalist.