Audit giver færre genindlæggelser

Et stort antal genindlæggelser af nyfødte var med til at sætte fokus på nødvendigheden af samarbejde på tværs af fag og sektorer. Audit på genindlæggelserne med deltagelse af sundhedspleje og fødeafdeling har ført til initiativer, der styrker forældrene i at observere deres barn og søge hjælp i tide. Resultatet er, at færre børn bliver genindlagt og at faggrupperne udnytter deres fælles indsats til gavn for familierne.

Af Joan Skytte, sundhedsplejerske, Rikke Monrad Hansen, pædiater og Henriette Svenstrup, jordemoder

I 2011 indgik Holstebro kommune i et forpligtende samarbejde og partnerskab med Region Midtjyllands to fødesteder Herning og Holstebro om udviklingen af Danmarks første fødsels- og forældreforberedende kursus ’Familie med Hjerte’ (Familieiværksætterne) med udgangspunkt i den svenske Leksand Model. Holstebro kommune var i gang med udvikling af materialet til kurset samtidigt med, at Region Midtjyllands politikere besluttede at genindføre et tilbud om fire gange fødsels- og forældreforberedelse. Ved at integrere de to undervisningstilbud opstod muligheden for, at sundhedsplejersker og jordemødre kunne undervise side om side, og det blev startskuddet til et dynamisk tværsektorielt samarbejde.

Samarbejdet og de afledte gevinster eksisterede derfor allerede, da der i foråret og sommeren 2013 blev stor national bevågenhed på antallet af nyfødte, der genindlægges indenfor de første 30 dage efter fødslen. De publicerede data vakte en endnu større nysgerrighed på de opgaver, som løses sammen i tværfagligt regi.

Da Folketinget i efteråret 2013 yderligere besluttede, at sundhedsplejen skulle tilbyde tidligt barselbesøg på 4.-5.-dagen til familier, der udskrives indenfor 72 timer, bevirkede det, at snitfladerne mellem fødesteder og kommunernes sundhedspleje blev større end hidtil, hvilket affødte, at der blev sat flere tværsektorielle tiltag i værk. Den tværsektorielle følgegruppe bestående af repræsentanter fra de to fødesteder Herning og Holstebro samt fra seks kommuner - Lemvig, Struer, Holstebro, Ikast-Brande, Ringkøbing- Skjern og Herning - besluttede, at der skulle udarbejdes fælles faglige retningslinjer. Eksempelvis fandtes der ét sæt vejledning om vægttab hos nyfødte og hos fødestedets personale, der tilser familien på 3. dag, mens kommunens sundhedsplejerske havde et andet sæt vejledninger ved besøget på 4. eller 5. dag. Det blev desuden tydeligt, at det er helt nødvendigt at være fagligt nysgerrige på forløb, hvor barnet ender med at blive genindlagt på hospitalets barselafsnit eller børneafdeling pga. trivsels- og ernæringsproblematikker. Lokal gennemgang af data viste nemlig, at 6,11 procent af samtlige nyfødte blev genindlagt indenfor de første 30 dage efter fødslen. Vi fandt, at det er væsentligt at skelne mellem nødvendige genindlæggelser, der opfanges af det fælles sundhedsfaglige sikkerhedsnet, og unødvendige genindlæggelser, hvor en forebyggende indsats eller anden håndtering evt. kunne have medvirket til at undgå genindlæggelsen.

Hvad kunne vi mon få øje på ved at gennemgå forløbene i et læringsperspektiv, hvor vi sammen med repræsentanter fra sundhedsplejen, børneafdelingen og fødeafdelingen dykker ned i, om der er særlige indsatser, der kan være med til at forebygge genindlæggelser?

Audit kan afdække mønstre
Dermed opstod idéen om at lave audit på genindlæggelser. Inden for obstetrikken har vi en mangeårig tradition for perinatal audit, hvor vi gennemgår komplicerede forløb i en læringsoptik, og hvor det handler om at få øje på fælles indsatsområder. Audit på det obstetriske område har blandet ført til øget opmærksomhed på hyperstimulation af veer og på behovet for træning i akutte obstetriske situationer.

Auditarbejdet tager ikke sigte på placering af skyld eller ansvar, men har udelukkende et forebyggende og sundhedsfremmende sigte om at optimere de fælles indsatser.

Audit-metoden er særdeles værdifuld til at identificere indsatsområder, som kan løfte de fælles indsatser til gavn forfamilierne. Ved gennemgang af ét forløb alene kan det være svært at få øje på, om der er særlige indsatser, der er nødvendige. Når der derimod gennemgås en række af forløb, optræder der nogle mønstre, som skaber genkendelighed, og som gør, at nødvendige indsatser træder tydeligt frem. Når der fx er tre forløb i træk, hvor helt basale trivselstegn, som manglende afføring i tre dage, ikke er til stede, bliver det tydeligt, hvor vi i fællesskab kan sætte ind for at understøtte forældrenes egen vurdering af barnets trivsel.

Netop opmærksomheden på barnets basale trivselstegn er noget af det, der er mest i fokus efter to års audit på genindlæggelser.

Relationer, der skabes på tværs af sektorer, er udfordret af flere forhold. Man er blandt andet nødsaget til at opløse de mere traditionelle myndigheds- og faggrænser samt til at se fordomsfrit på hvor og hvem, der løser opgaven bedst til gavn for borgeren. Det centrale er indholdet i indsatsen, og metoden hvormed opgaven løses.

Audit kan også medføre mere konkrete tiltag til fælles gavn på baggrund af fundene. Dette kan ske i tæt samarbejde med pædiatere og kan være med til at udfordre faggruppens faglighed. Det skete eksempelvis, da der viste sig at være behov for mere enkle instruktioner omkring håndtering af gulsot. Dette i erkendelse af at det er nødvendigt med meget konkrete handlingsanvisninger for, at alle faggrupper kan håndtere de indsatser, der besluttes. Det betyder, at faglige instrukser ofte får en anden form, end når de blot udvikles til internt brug.

Resultaterne
Audit på genindlæggelser er en enkel og udbytterig metode, der kan fungere som én af metoderne til at fastholde og videreudvikle den faglige kvalitet og sammenhæng i iværksatte indsatser. Det etablerede fokus på sammenhængende forløb og den fælles indsats og opgaveløsning efterlader rige perspektiver for det videre tværsektorielle samarbejde på tværs af den kommunale og den regionale indsats. Der er allerede iværksat givende initiativer, og det forventes, atdisse blot er startskuddet til mange andre tiltag, som vil bidrage til at kvalitetsløfte og koordinere til gavn for familierne.

Auditmetoden og de iværksatte indsatser er medvirkende til, at genindlæggelserne af nyfødte er reduceret væsentligt over de sidste to år. Graf 1 viser antallet af genindlæggelser fra oktober 2013, hvor arbejdet indledtes til oktober 2015. Genindlæggelserne udgøres både af første- og flergangsfødende samt ambulante fødende og fødende med ophold i barselafsnit efter fødslen.

Figur 1. viser, at hovedparten af nyfødte genindlægges indenfor de første levedøgn. Dette bestyrker, at opgaven med at understøtte nyfødtes trivsel er en fælles opgave, hvor fødested og sundhedspleje I fællesskab udgør det nødvendige sikkerhedsnet under familierne.

Om forfatterne:
Henriette Svenstrup er kvalitets- og udviklingsjordemoder, ved Hospitalsenheden Vest,
Joan Skytte er sundhedsplejerske og faglig koordinator Holstebro Kommune og
Rikke Monrad Hansen er pædiater og overlæge ved Børneafdelingen. Henriette Svenstrup kan kontaktes på telefon 78 43 47 37 og mail henriette.svenstrup@remove-this.rm.remove-this.dk 
 


Sådan forløber audit
Der laves månedlige opgørelser af genindlæggelser jf. Sundhedsstyrelsens opgørelsesmetode. Der har været et stort indledende arbejde med at sikre, at Statens Seruminstituts udvalgte diagnosekoder også er dem, der anvendes i såvel barselafsnit og i børneafdelingen ved genindlæggelser af nyfødte. Der var behov for at justere afdelingernes diagnoseark.

  • Når et barn genindlægges indhentes forældrenes samtykke til, at forløbet må gennemgås i en tværsektoriel læringsoptik, hvor journaldokumentation fra forløbet indhentes og deles.
  • Der gennemføres ikke audit på samtlige forløb med genindlagte nyfødte, men på udvalgte forløb hvor der vurderes at være stor læringsværdi, og hvor både primær og sekundær sektor har været involveret i forløbet.
  • Føde/barselsafsnit og børneafdeling fremskaffer journalmateriale.
  • Sundhedsplejersker indhenter materiale fra sundhedsplejens notater. Samtidig hermed stilles sundhedsplejersken nogle simple spørgsmål til forløbet:
    - Hvorvidt vurderer du som familiens sundhedsplejerske, at genindlæggelsen kunne være undgået? (ja /nej/ i tvivl)
    - Har kommunikationen mellem fødested og sundhedsplejen været tilfredsstillende? (ja/nej, hvis nej beskriv problemet)
    - Er der nogle elementer i din vejledning du tillægger særlig værdi, eller er der noget, der kunne være forsøgt anderledes? (skriv dine forslag)
  • Ved auditmøderne gennemgås forløbet kronologisk og auditeringen indføres i en dertil udviklet database.
  • Forløbet vurderes bl.a. på, om der var optimale eller suboptimale forhold, om indsatsen evt. kunne være foregået andetsteds, om genindlæggelsen eventuelt helt kunne være undgået. Desuden vurderes de væsentligste forebyggelses- og indsatsområder.
  • Involveret personale får tilbagemelding på auditgruppens drøftelse.
  • Der udarbejdes årlige rapporter over resultaterne af auditgruppens arbejde.
  • På baggrund af fundne indsatsområder udarbejdes konkrete værktøjer og indsatser, og auditgruppen fremkommer med anbefalinger til den tværsektorielle følgegruppe.
  • Auditgruppen formidler resultater til relevant sundhedsfagligt personale, ledelser og politikere.
  • Auditgruppen består af repræsentant fra børneafdelingen, sygeplejerske fra barselafsnittet, jordemoder, to sundhedsplejerskerepræsentanter fra de seks kommuner og udviklingsjordemoder. 



Åbn graferne i pdf for en bedre visning


Identificerede indsatsområder
Største del af læringen ved tværfaglige audits på genindlæggelse af nyfødte på Hospitalsenheden Vest har indtil nu handlet om organisatorisk læring blandt andet i form af effektive kommunikationsveje og koordinering af indsatser og afklaring af roller:

  • Opmærksomhed på risikofaktorer for forsinket mælkedannelse. Jordemoderen kan fx i graviditeten umiddelbart tænke, at PCOS (polycystisk ovarie syndrom) ikke har betydning for forløbet, idet kvinden netop er blevet gravid. PCOS er imidlertid risikofaktor for forsinket mælkedannelse, og det er derfor relevant, at sundhedsplejersken har kendskab til denne risikofaktor, så indsatsen kan tilpasses dette. Dette bliver derfor nu tilføjet det korrespondancebrev, som sendes til sundhedsplejersken i forbindelse med udskrivelsen efter fødslen.
  • Der er behov for opmærksomhed på den første amning efter fødslen, i særdeleshed hvis familien går hjem ambulant. Det tilstræbes, at amningen observeres, og der tilbydes amme-vejledning i forhold til aktuelle behov. Der er behov for dokumentation af dette, så efterfølgende fagpersoner ved, om amning og sutteteknik er observeret.
  • Ved vægttab tæt på grænseværdien anbefales det, at behovet for eftermad tydeliggøres for forældrene (ca. antal ml og antal gange pr døgn). Det er væsentligt, at forældrene ved, at det er den vigtigste behandling. Når et nyfødt barn fx har tabt 10,3 procent ved PKU-tagningen ved ca. 2,5 døgn efter fødslen, hvor det tilses af jordemoder eller barselsygeplejerske, kræver det meget præcise handlingsanvisninger til forældrene om, hvordan og hvor meget mad, barnet skal spise. Forældrene skal vide, at såfremt det ikke lykkes dem at få maden i barnet, evt. fordi det er blevet for træt, skal de henvende sig umiddelbart på barselambulatorie eller andet relevant sted og ikke afvente opfølgende kontrol næste dag.
  • Det anbefales, at kontakten mellem sundhedsplejen og fødestedet foregår fagperson til fagperson. Dermed kan der bygges videre på de faglige observationer, der er gjort i andet regi, uden at personalet skal gentage alle undersøgelser.
  • Langt de fleste genindlæggelser afvikles i Børneafdelingen. I flere af forløbene har genindlæggelsen primært et pædagogisk sigte, hvor der arbejdes med spise- og rytme forstyrrelser. En del af forløbene ville kunne håndteres enten i eget hjem med tæt opfølgning af sundhedsplejerske eller på et barselafsnit.
  • Der er behov for at styrke vejledning i flaskeernæring. De auditerede forløb rummer bl.a. cases med både overfodring og for lidt mad i forbindelse med flaskegivning.
  • Der vurderes ofte at være forsinkende led, når et barn henvises eller kommer til vurdering i barselklinikken. Barselsklinikken fungerer som ”gate-keepere” i forhold til Børneafdelingen.
  • Egen læge og vagtlæge er involveret, primært som henvisende instans, ved 1/3 af alle genindlægges af nyfødte. Det kalder på tæt samarbejde med praktiserende læger om indsatser og tilbud. 

Konkrete initiativer efter audit 

  • Trivselsskemaet: Er et enkelt og visuelt skema, der støtter forældrene i vurderingen af barnets trivsel og styrker deres mestringsevne. Ved at anvende visualisering af budskaber frem for tekst og tale, anvendes et sprog, som alle kan forstå. Trivselsskemaet faciliteter desuden den gode overgang mellem hospital og kommune ved at udgøre et fælles fagligt sprog
  • Aktionskort for vægttab hos nyfødte: Aktionskortet bygger videre på Trivselsskemaet. Kortet er målrettet personale og giver handlingsavnsninger ved vægttab > 10 %. Essensen er at tilbyde tilstrækkelig men mindst mulig behandling, og børnene skal ses af det sundhedspersonale, der er mest kvalificerede til det.
  • Faglig sparring. Det kræver nøje overvejelser i komplekse situationer at vurdere, hvad der er de rette tiltag fx hos en nyfødt, der ikke er i trivsel. Vi fik derfor øje på, at der er stor værdi i faglig sparring. Sparringen understøtter en fælles faglig vurdering af situationen og nødvendige indsatser for at optimere barnets trivsel. Sparringen kan foregå enten med sundhedsplejerskekollega eller med personale i Barselklinikken.
  • Fælles faglig instruks om gulsot: Det tidlige barselbesøg ved sundhedsplejersken har affødt behov for konkrete handlingsanvisninger på, hvornår et barn skal vurderes mht. gulsot. Hospitalets faglige instruks er tilrettet, så den favner dette og kan anvendes tværsektorielt. 

Om data over genindlæggelse
Statens Seruminstitut (SSI) har siden efteråret 2013 monitoreret genindlæggelser af nyfødte på udvalgte diagnosekoder. Dataudtrækkene er løbende blevet justeret og optimeret, bl.a. så data nu kan tilgås på kommune-, regions- og sygehusniveau. Desuden trækkes der nu udelukkende på aktionsdiagnoser, hvilket bevirker, at kun nyfødte med ernæringsproblematikker som primære indlæggelsesårsag indgår i udtrækket. Lokalt er der dog fortsat stort behov for at validere dataudtræk fra SSI. Udtrækket favner bl.a. ikke nyfødte, der henvises fra egen afdeling. Mange nyfødte genindlægges imidlertid i forbindelse med besøget på fødestedet 48-72 timer efter fødslen, ved hjemmebesøg af jordemoder eller i forbindelse med telefonopringningen dagen efter fødslen. Vores lokale dataudtræk viser dermed højere frekvenser af genindlæggelser end publiceret fra SSI. Er det mon et lokalt fænomen i Vest, eller kan det tænkes også at være tilfældet andre stedet?