8.1 Udskillelse i modermælk

1. Udskillelse i modermælk

De fleste lægemidler udskilles i mælken, men i meget forskellig koncentration. Ofte er koncentrationen i mælken så lav, at det er uden betydning for det ammede barn.

Man mener, at mælkekirtelepitelet fungerer som en lipidmembran med vandfyldte porer. Lægemidlers udskillelse i mælken vil stort set følge de sædvanlige regler for passiv diffusion gennem membraner af fedtkarakter. Langt de fleste lægemidler passerer tilbage til moderens blod. Den gamle myte om, at når først et lægemiddel er udskilt i mælken, bliver det der, passer sjældent, da der indstiller sig en ligevægt.

Udpræget fedtopløselige stoffer vil passere mælkekirtelepitelet, endog stoffer med stor molekylvægt, selv om molekylet er så stort, at passiv diffusion over membranen er hindret. Lavmolekylære vandopløselige stoffer med en molekylvægt op til 200 passerer frit fra plasma til mælken. Dette gælder fx uorganiske ioner.

Lægemidler, der er svage baser, udskilles i større mængde end svage syrer. Det skyldes, at mælk er surere end blod, som har en pH på 7,4. Mælkens pH er normalt 6,6-7,3, altså lidt surere end blodet. Eksempler på svage baser er de fleste antihistaminer, erythromycin, tetracycliner, codein, opioider og isoniazid. For svage syrer vil stoffet ofte findes i lavere koncentration i mælken end i plasma. Eksempler på lægemidler, der er svage syrer, er diuretika, penicilliner, ascorbinsyre og acetylsalicylsyre.

Binding af lægemidler til proteiner i mælk eller i plasma er ligeledes af betydning for et stofs udskillelse i mælken. Den del af lægemidlet, der er proteinbundet, er farmakologisk inaktiv, og kun den frie del kan passere membraner som mælkekirtelepitelet. Dvs kraftigt proteinbundne lægemidler vil i højere grad befinde sig i plasma frem for at udskilles i mælken. Det gælder fx warfarin og propranolol.

Halveringstiden for et lægemiddel har også betydning for udskillelsen i mælken, idet lægemidler med kort halveringstid udskilles i mindre mængder, da de hurtigere udskilles fra blodet, og dermed kan de ikke nå at udskilles i så store mængder i mælken.

Koncentrationen i mælken vil altså afhænge af dosis størrelse og hyppighed samt udskillelsesevnen hos moderen.

RVD

Begrebet relativ vægtjusteret dosis (RVD) er en direkte skønnet beregning af den vægtjusterede  dosis, som barnet vil tilføres pr døgn. Beregningen er baseret på undersøgelser af koncentrationen i modermælk og den forudsætning, at et barn indtager omkring 150 ml modermælk pr kg pr døgn. RVD angives for hvert lægemiddel i %. De fleste lægemidler har en RVD på 1-2 %, og kun sjældent giver lægemidler med RVD-værdier på under 5% bivirkninger på det ammede barn. 
Den mængde af et lægemiddel, som barnet udsættes for beregnes af følgende formel:

Moders døgn dosis : moders vægt x RVD x barnets vægt  = døgndosis, som barnet udsættes for.

Eksempel: en ammende mor på 70 kg indtager dagligt 100 mg nortriptylin, hvor RVD er ca 2%. Barnet vejer 5 kg: 
100 mg : 70 kg x 0,02 x 5 kg = 0,14 mg

2. Faktorer, der skal tages hensyn til, når der vælges et lægemiddel til ammende kvinder

Dosis og behandlingstid

Dosis kan være altafgørende for, om amningen bør afbrydes. Selv nogle lægemidler, der er potentielt skadelige for børn, kan gives under amningen, hvis dosis er lav eller lægemidlet gives i en kort periode. Omvendt kan lægemidler, der sædvanligvis er sikre, give problemer, hvis de gives i store doser eller i en længere periode.

Mulige langtidsvirkninger

Når visse lægemidler gives i en længere periode til en ammende kvinde, kan der muligvis ses bivirkninger forårsaget af selv små mængder af lægemidlet i mælken. Det gælder for eksempel lægemidler med hormonvirkning eller virkning på centralnervesystemet. Stofferne giver ikke en straks-reaktion på barnet, men kan på længere sigt påvirke vækst og udvikling.

Ikke-dosisafhængige bivirkninger

Uønskede virkninger, som ikke eller kun i ringe grad er afhængig af dosis størrelse, kan ses hos barnet. Allergisk sensibilisering af barnet er et eksempel, selvom kun få tilfælde er rapporteret i litteraturen. Hvis der ordineres lægemidler til moderen, hvor der er risiko for allergi, er det vigtigt at observere barnet for hududslæt eller andre symptomer på allergi.

Antimikrobielle lægemidler kan påvirke barnets naturlige flora. Derfor er det vigtig at observere barnet for trøske, diaré eller udslæt i bleregionen. Andre eksempler på ikke-dosisafhængige reaktioner er påvirkning af knoglemarven. Disse bivirkninger er sjældne og kontraindicerer ikke nødvendigvis amning, men kræver ekstra observation af barnet.

Lægemidler anvendt i slutningen af graviditeten

Hvis en kvinde allerede under graviditeten har været behandlet med et lægemiddel for en kronisk lidelse, fx epilepsi eller psykiske lidelser, er seponering for de fleste lægemidlers vedkommende unødvendig i ammeperioden. Det skyldes, at barnet allerede i fostertilstanden har været udsat for langt højere koncentration, da de fleste lægemidler lettere passerer placenta end de udskilles i modermælken. Denne regel gælder dog ikke helt, hvis det drejer sig om et lægemiddel, som kan fremkalde bivirkninger hos barnet, når det er anvendt i slutningen af graviditeten eller omkring fødselstidspunktet. I sådanne tilfælde kan den mængde, som er udskilt i mælken tænkes at belaste barnet yderligere. Eksempler på dette kan være diazepam og acetylsalicylsyre.

Barnets alder og tilstand

Nyfødte og især præmature er mest følsomme for farmakologiske bivirkninger. Derfor skal man være særlig forsigtig i de første 2-4 uger af ammeperioden, da lever- og nyrefunktionen hos nyfødte ikke er fuldt udviklet, og barnet derfor vil have svært ved at udskille et lægemiddel. I den øvrige ammeperiode skal man dog også observere barnet nøje for eventuelle bivirkninger af den medicin, som moderen får.

Hvis barnet er præmaturt, undervægtig, sløjt, forkølet eller på anden måde svækket, kan følsomheden for virkningen af lægemidler være stærkt øget. Herved er det oftest barnets tilstand, der afgør, om amningen skal afbrydes.

Mælkemængde indtaget

Efterhånden som barnet vokser, udgør modermælken en kvantitativ mindre del af føden. Derfor vil større spædbørn få mindre lægemiddel end de, der udelukkende ernæres af modermælk.

Barnets absorption fra tarmen

Flere lægemidler må gives ved injektion til moderen, fordi de destrueres i mave-tarmkanalen eller absorberes dårligt. Det samme vil være tilfældet i barnets mave-tarmsystem, og de vil så ikke udgøre nogen risiko for barnet. Det gælder fx gentamycin.

Absorptionen fra mave-tarmkanalen er almindeligvis den samme som hos voksne.

Dog kan nyfødte absorbere nogle store og komplicerede molekyler, for eksempel proteiner. Derfor kan nyfødte måske alligevel absorbere nogle lægemidler, der ellers absorberes dårligt.

Erfaringer med lægemidlet

Lang erfaring med et lægemiddel til spædbørn giver oftest en god hjælp til at forudsige eventuelle risici for det diende barn.

Mulig påvirkning af laktationen

Visse lægemidler hæmmer mælkesekretionen. De bør derfor så vidt mulig undgås eller kun anvendes med forsigtighed, når man ammer. Det gælder bl.a. antihistaminer til transportsyge, atropin, diuretika, store doser østrogener og ergotamin.

Omvendt kan visse lægemidler stimulere mælkeproduktionen og give mælkeflåd (galaktore) ved at øge prolaktinet. Det gælder fx sulpirid og metoclopramid, der kan øge mælkeproduktionen med op til 50%. Andre antipsykotika, fx risperidon, og antidepressiva, især SSRI-stoffer, er blevet anvendt terapeutisk til at øge mælkemængden.

3. Metoder til at nedsætte barnets påvirkning af lægemiddel

Alt for tit anbefales en mor at stoppe amningen, når der ordineres et lægemiddel til hende. Det skyldes ubegrundet frygt for lægemidlet og mangel på konkret viden. Ofte kan der vælges andre lægemidler, eller man kan på en anden måde nedsætte barnets risiko. Målet er at minimere lægemidlets påvirkning af barnet fra modermælken, men med minimal forstyrrelse af amningen. Følgende forhold kan iagttages:

Undgå lægemidlet til moderen

Visse behandlinger er unødvendige og kan undværes med moderens accept.

Udsæt behandlingen

Kan behandlingen udsættes til efter ammeperioden, er det bedst.

Vælg lægemidler med minimal udskillelse i mælk

Selv inden for de enkelte lægemiddelgrupper kan der være store forskelle i mængden, der udskilles i mælk. Derfor bør der så vidt muligt vælges lægemidler, der dårligt udskilles i mælk, og som ikke har nogen aktive metabolitter. Generelt foretrækkes lægemidler med kort halveringstid. 

Vælg en alternativ administrationsmåde

Lokal indgift af lægemidler til moderen giver minimal påvirkning af barnet. For eksempel inhalerede astmamidler eller præparater til næsen i stedet for oral indgift.

Undgå at amme, når der er maksimal koncentration i mælken

Sædvanligvis er koncentrationen i mælken maksimal 1-3 timer efter oral indgift. Den generelle regel er at amme lige før dosis indtages. Dette kan dog kun udnyttes af dem, der ammer efter et nogenlunde fastlagt mønster. For nyfødte, der ammes hyppigt og mere uregelmæssigt, er den generelle regel derfor uden betydning. Den generelle regel passer bedst for lægemidler med kort halveringstid. Lægemidler med lang virkningstid eller depotpræparater har sjældent en tydelig maksimal værdi i blodet eller i mælken. For langtidsvirkende lægemidler gør passage af aktive metabolitter det hele mere kompliceret, og den generelle regel kan ikke helt følges her. 

Indtag lægemidlet lige før barnets længste soveperiode

For de langtidsvirkende lægemidler kan dosis ofte indtages kun en gang daglig, og det nedsætter barnets påvirkning, hvis det indtages før barnets nattesøvn. Eventuelt kan der gives flaske om natten.

Afbryd amningen midlertidigt

Ofte er en lægemiddelbehandling kortvarig. Moderen kan eventuelt anbefales at gemme ekstra mælk og nedfryse det før behandlingen for at bruge den under behandlingsperioden. En ammedonor kan også bruges, eller der kan gives modermælkserstatning.

I behandlingsperioden er det nødvendigt at malke ud for at vedligeholde mælkeproduktionen og for moderens velbefindende. Udmalkningen giver ikke som tidligere antaget en hurtigere fjernelse af lægemidlet fra mælken.

Hvor længe amningen skal afbrydes, afhænger af lægemidlet. Hvis lægemidlet kan give potentielle toxiske koncentrationer i barnets blod, kan amningen genoptages 1-2 halveringstider (hos moderen) efter sidste dosis. For meget toxiske lægemidler, hvor selv små doser kan være skadelige for barnet, tilrådes det at vente med amningen til 4-5 halveringstider (hos moderen) eller længere.

Afbryd amningen helt

Kun få lægemidler, fx cytostatika, er så toxiske, at det er nødvendigt at stoppe amningen helt.

4. Eksempler på lægemidler, hvor amning sædvanligvis frarådes:

• Cytostatika, fx methotrexat, cyclophosphamid, doxorubin, ciclosporin
• Radioaktive lægemidler
• Isotretinoin (Roaccutan)
• Acitretin (Neotigason)
• Ergotamin
• Amphetamin
• Diazepam
• Iodholdige lægemidler, fx amiodaron

5. Eksempler på lægemidler, der skal anvendes med forsigtighed under amning:

• Tetracycliner
• Lithiumsalte
• Nicotin
• Fenemal
• Sulfamethizol
• Theophylliner
• Acetylsalicylsyre
• Fluoxetin

6. Hormonale kontraceptiva og amning

Der er i dag almindelig enighed om, at man kan bruge lavdosis kombinationspræparater med østrogen og gestagen under amningen, når den er veletableret. En ringe mængde af hormonindholdet udskilles i mælken og kan absorberes af barnet, men der er ingen risiko for påvirkning af barnet. Mini-piller kan ligeledes benyttes, når amningen er veletableret. Spiraler med hormon, fx Mirena, der indeholder gestagenet levonorgestrel, udskiller kun hormon i ringe mængder, som ikke udgør nogen risiko for det ammede barn.

P-piller med stort østrogenindhold, dvs. større end 30 mikrogram, bør ikke anvendes under amning. Østrogener blev tidligere i større doser brugt til at hæmme laktationen. De virker formentlig ved at blokere for prolaktinets virkning i brystvævet. De præparater, der anvendes til at hæmme laktationen, virker ved at nedsætte produktionen af prolaktin.

Hormonimplantater, fx Implanon, der indeholder etonogestrel, kan også anvendes i ammeperioden.

7. Amning efter sectio

Postoperativ smertelindring efter sectio kan udmærket forenes med amning. Også selv om behandlingen er en kombination af paracetamol, NSAID-stoffer og opioider. De første postoperative døgn bør man ikke være tilbageholdende med enkeltdoser af opioider. Amningen er knap kommet i gang i barnets første levedøgn, og det er her kvinden har brug for smertelindring. Selv om opioider i nogen grad udskilles i modermælken, er den orale biotilgængelighed hos barnet meget lav. Man skal dog være tilbageholdende med længerevarende behandling med opioider, især pethidin. Ved behov for smertelindring ud over de første to til tre døgn efter kejsersnit bør man være opmærksom på, at både mælkemængde og barnets ernæringsbehov er øget. Her er det derfor specielt vigtigt at observere mor og barn for eventuelle overdoseringssymptomer (4).