Sectiofrekvensen er stigende i Danmark og ligger nu på 20,7 % (1). En del af disse sectioer foretages som akut sectio på indikation dystoci eller manglende fremgang. Forinden diagnosticering af denne tilstand vil kvinderne ofte have fået amniotomi og/eller et Syntocinondrop. Men hvad er dystoci? Og hvem bør behandles?
I denne artikel vil det fremgå, at der ikke er enighed om definitionen på dystoci. Eksempler på dystoci i fødslens første stadium gennemgås, og nyere arbejder fremlægges til inspiration.
Normal progression
I 1955 viste Friedman (2), at fødslen kunne opstilles grafisk. Ud fra 500 førstegangsfødende kvinders fødsler opdelte han fødslen i faser og kunne vise, at der i næsten alle tilfælde var tale om en langvarig opstart, som han kaldte latensfase, en periode med hurtig progression, som blev kaldt aktiv fase, og en periode med aftagende progression, som blev kaldt overgangsfase. Overgangsfasen blev defineret som varende indtil påbegyndelse af fødslens 2. Stadium (uddrivningsfasen). Latensfase, aktiv fase og overgangsfase udgjorde fødslens 1. Stadium.
På baggrund af fødselslængden for de 500 kvinder udregnede Friedman længden af fødslens 1. Stadium til 13,3 timer (mean værdi). Mean værdi for andet stadium var 57 minutter (men over halvdelen blev kunstforløst). Dyre Trolle angav siden i Ars Pariendi (3) længden for den perfekte fødsel til 14 timer for førstegangsfødende og 8 timer for flergangsfødende. Dyre Trolle tilføjede følgende: ”Varer en fødsel mere end 18 timer, er det en god regel at tage tilfældet op til overvejelse … En fødsel, der ikke skrider jævnt fremad efter de givne retningslinier, eller som varer over 24 timer, bør henvises til specialafdeling”.
Ingen ved, om vi på danske fødesteder kan regne med ovenstående grænser – da nutidens kvinder adskiller sig fra de kvinder, der indgik i Friedmans og Trolles materiale. Dels var hovedparten af kvinderne i Friedmans arbejde mellem 20 og 30 år, hvor gennemsnitsalderen for førstegangsfødende i Danmark var 28,6 år i 2003 (1). Dels vil man formode, at BMI for danske kvinder i dag ligger væsentligt over BMI for de kvinder, der indgår i Friedmans materiale. Begge dele er vist at have betydning for forekomst af dystoci (4,5).
Friedmans arbejde er gammelt og har været kritiseret. Men det er fortsat brugbart til at fremstille fødslen, fremgang grafisk. Og grafikken kan være vejledende for, om vi bør tilbyde et indgreb, der kan afkorte en fødsels varighed.
Tid til den fysiologiske proces
WHO benyttede Friedmans definition på fødslens faser ved et stort studie i Asien, hvor indførelse af partogram og retningslinjer for behandling både nedsatte det samlede forbrug af oxytocin og forbedrede det neonatale udkomme. Man besluttede her, at hvis orificium ved første vurdering var under 3 cm, skulle kvinden først vurderes igen efter 8 timer. Var orificium da over 3 cm var hun definitorisk i fødslens aktive fase (6). Dette partogram tog højde for fødslens faser (latente og aktive) og med interval mellem alert line og action line også for overgangsfasen, som tillader uterus at genvinde følsomheden for oxytocin.
Active Management og partogram
I modsætning til WHO’s definition for fødslens start har man med Active Management defineret, at fødslen starter med regelmæssige, smertefulde veer og et af tre: tegnblødning, collum udslettet eller vandafgang, hvorimod orificiums dilatation ikke har betydning. Active Management er et bredt koncept, der beskriver forberedelse til, observation af og behandling under fødslen. Konceptet anvendes på National Maternity Hospital i Dublin. Her bruger man det kvadratiske partogram, men skelner mellem anvendelse af partogrammet til førstegangs- og flergangsfødende, således at de to partogrammer har samme kvadratiske opbygning – men forskellig farve. Fødslen forceres, men der er til gengæld en tidsgrænse på 12 timer, hvorefter kvinden tilbydes sectio, hvis ikke fødslen er nært forestående.
Hvorfor det differentierede partogram?
På fødeafdelingen i High Wycombe i england har man anvendt ikke to men tre forskelligfarvede partogrammer: et til førstegangsfødende, et til flergangsfødende uden tidligere sectio og et til flergangsfødende med tidligere sectio. Rationalet var, at progression bør observeres forskelligt afhængigt af paritet og tidligere indgreb på uterus. Risikoen for uterusruptur hos førstegangsfødende er omkring 1:50.000, mens den er højere hos flergangsfødende (navnlig mangegangsfødende), og endnu højere hos kvinder, der tidligere har fået foretaget kejsersnit.
Dystoci hos førstegangsfødende er ofte betinget af reduktion i ”power” – dvs. Reduceret veaktivitet. Hos flergangsfødende bør mistanke om mekanisk misforhold (misforhold mellem ”passenger” og ”passage”) opstå tidligere end hos den førstegangsfødende. I en audit af cases med symptomgivende uterusruptur ved vaginal fødsel efter tidligere sectio sammenlignet med en kontrolgruppe, hvor ruptur ikke opstod, er det vist, at gruppen med symptomgivende uterusruptur hyppigere havde haft manglende fremgang trods behandling over flere timer (7). Af samme grund bør observationen være skærpet hos kvinder med tidligere sectio og handling indtræffe efter kortere tids stimulation. Dette taler for det differentierede partogram.
Hvornår bør man behandle dystoci?
Der er ikke enighed om, hvornår dystoci skal behandles. Hvis fremgang i fødslen registreres på partogram, og man definerer normal fremgang i den aktive fase som 1 cm i timen, kan denne hastighed tegnes op i partogrammet. En afvigelse vil ligge til højre for linjen. På nogle partogrammer har man valgt at lægge endnu to linjer, kaldet ”alert line” (linje for opmærksomhed) og ”action line” (linje for handling). Dette gjorde man i WHO studiet (omtalt ovenfor), hvor man ved overskridelse af ”alert line” kunne overveje at flytte kvinden fra fødeklinik til hospital. Til højre for ”alert line” lagde man så ”action line”. Når linjen for fremgang overskred denne linie, skulle der handles (amniotomi, Syntocinon eller sectio). I et randomiseret studie undersøgte Lavender, hvor ”action line” skulle ligge (8). Kvinderne blev randomiseret til handling, hvis fødslen afveg med hhv. To, tre eller fire timer fra den linje, der var ensbetydende med 1 cm i timen. Undersøgelsen inkluderede 209 kvinder med dystoci defineret ud fra partogrammet. Det interessante var en undersøgelse af tilfredshed, som også indgik. Flest kvinder var tilfredse med hurtig indgriben, dvs. Når der blev grebet ind efter to timer.
Hvordan skal dystoci behandles?
Hvis man i samråd med kvinden beslutter, at der skal gribes ind for at fremskynde fødslen, er der flere muligheder. I Active Management vil man altid foretage amniotomi, hvis ikke der har været spontan vandafgang. Først herefter vil man stimulere med Syntocinon. Der findes kun en lille randomiseret undersøgelse på 62 kvinder med dystoci, der blev randomiseret til hhv. Amniotomi + Syntocinon, amniotomi alene eller observation (ekspekterende behandling) (9). Dystoci blev i denne undersøgelse defineret ved orificium på > 3cm, regelmæssige veer mindst hvert 5. Minut af mindst 20 sekunders varighed og action line 3 timer til højre for linjen for 1 cm i timen. Både første- og flergangs- fødende indgik. På trods af det lille antal kvinder viste resultaterne, at der var signifikant bedre effekt af amniotomi + Syntocinon end af amniotomi alene eller afventende behandling. Også her undersøgtes kvindernes tilfredshed, og der var større tilfredshed med aktiv frem for afventende behandling.
På baggrund af denne undersøgelse og på baggrund af de resultater, der foreligger fra Dublin, har standardbehandlingen ved dystoci bestået i amniotomi, eventuelt efterfulgt af stimulation med Syntocinon.
Rutineamniotomi i fødselsforløbet har vist sig at kunne afkorte fødslen med ca. 1 time hos førstegangsfødende, men ikke sikkert hos flergangsfødende. Rutinemæssig amniotomi re- ducerer ikke sectiofrekvensen (10). Er det så et indgreb, der skal bruges rutinemæssigt?
Nye undersøgelser og andre procedurer
Med HIV-problematikken opstod der behov for nytænkning, blandt andet omkring nødvendigheden af amniotomi. Endvidere blev man opmærksom på den ”dystoci”, som ses efter induktion (igangsættelse) med ballonkateter, som primært resulterer i en modning af cervix. Når cervix har givet sig 3 cm, kvitteres kateteret (som er ca. 3 cm i diameter i ballonen), men fødslen går ikke nødvendigvis i gang. Der er altså tale om en induktion, hvis der på disse forhold gøres amniotomi eller opsættes Syntocinondrop.
I en undersøgelse af Levy blev 168 kvinder (som havde kvitteret ballonkateteret) randomiseret til hhv. Tidlig amniotomi eller sen amniotomi efter ”stimulation” med Syntocinondrop (11). Der fandtes signifikant højere sectiorate i gruppen med tidlig amniotomi (25% versus 7,9%) og signifikant længere fødselsvarighed hos samme gruppe (9,4 timer til 7,9 timer).
Selv om der kun foreligger samme undersøgelse om denne problematik, åbner det muligheden for induktion med Syntocinon før amniotomi som måske bedste behandling.
Stimulation med oxytocin (Syntocinon)
I Danmark stimuleres 44 % af de førstegangsfødende med spontane veer til termin med et barn i hovedstilling (Robsons gruppe 1). Selv om tallet er højt, adskiller vi os ikke fra områder i fx Norge (12). De fleste fødesteder har uddelegeret ordinationsretten for Syntocinon til jordemødrene.
På trods af de høje frekvenser for denne form for behandling er der sparsom evidens for bedste behandlingsregime. Eneste randomiserede studie (13) blev udført på 310 kvinder med dystoci defineret som manglende fremgang over 2 timer efter ophør af latente fase ved et orificium >4cm (udvidelsesfasen) eller manglende nedtrængning over 1 time efter fuld dilatation af orificium (uddrivelsesfasen).
Kvinderne blev randomiseret ud fra ugedagene til en lavdosis protokol tirsdag, torsdag og lørdag og en højdosis protokol ugens øvrige dage. I lavdosis protokollen fik de 1mu Syntocinon/ min. Som efter to timer blev øget med 1mu/min hvert 30. Min. Til i alt 4mu/min. Med en koncentration på 10 Ie Syntocinon i 1.000 ml nacl svarer dette til max 24 ml i timen (ml/h). I højdosisgruppen fik kvinderne 4 mu Syntocinon/ min., med øgning hvert kvarter, til der var effekt. Gennemsnitligt kom dosis op på, hvad der med ovenstående blanding svarer til 54ml/ h. Der var signifikant lavere indgrebsfrekvenser i højdosisgruppen uden at dette påvirkede forekomsten af hyperstimulation (defineret ved fem eller flere kontraktioner på 10 minutter) eller sectio på indikationen asfyksi. På baggrund af denne undersøgelse må højdosisregimet anbefales under hensyntagen til kontraktionsstyrke og -hyppighed.
Kan infusion af Syntocinon stoppes?
En anden nyere artikel (14) viser, at Syntocinon startet tidligt i fødselsforløbet (som induktion) måske ikke behøver at fortsættes fødslen igennem. I denne undersøgelse blev 104 kvinder til igangsættelse randomiseret i to grupper:
– Gruppe A fik øget Syntocinoninfusion til orificium var dilateret til 5 cm, hvorefter denne dosis blev anvendt fødslen ud.
– Gruppe B blev induceret med Syntocinon på samme vis til orificium var 5 cm, hvorefter man ophørte infusionen (med mulighed for genoptagelse ved tegn på dystoci – det skete kun hos fire kvinder).
Der var ikke forskel i fødselsvarighed (gruppe B’s varighed var kortere, men det var ikke signifikant) og der var heller ikke forskel i sectiofrekvens (igen insignifikant men færre sectio i gruppe B, hvor der var 3 mod 6 i gruppe A). Forfatterne konkluderer, at der ikke er nogen gevinst ved at fortsætte infusionen, når kvinden er i aktiv fødsel. Men undersøgelsen er så lille, at det ville være udmærket at forsøge at gentage den.
Resume
Når kvinden forberedes på fødslens forløb, bør hun informeres om dens faser, så hun har forståelse for, at den synlige fremgang i fødslen varierer i hastighed undervejs. Det kan være en hjælp for både kvinden og fagpersonerne at bruge partogram med alert line og action line. Partogrammet bør være tilrettet efter den gruppe, kvinden tilhører (førstegangsfødende, flergangsfødende og gruppen med tidligere sectio).
Hvis man i samråd beslutter sig for at fremskynde fødslen, bør Syntocinonstimulation forsøges før amniotomi, hvis der kan være tale om induktion. Der anbefales et højdosisregime frem for et lavdosisregime, under hensyntagen til kontraktionsstyrke og -hyppighed og med en varighed, der bestemmes af den gruppe, kvinden tilhører.
Er der tale om induktion, kan man overveje at afbryde Syntocinoninfusionen, når kvinden er i aktiv fødsel.
Nini Møller er overlæge på fødeafdelingen ved Hillerød Sygehus. Hun har i samarbejde med jordemoder Hanne Kjærgaard afholdt temadage om vesvækkelse og vestimulation under cvu øresund. Nini Møller var medlem af følgegruppen ved projektet ‘Den gode fødsel’.
Referencer:
1. www.sst.dk/Informatik og sundhedsdata .
2. Friedman. Primigravid Labor. Obstetrics and Gynecology. Vol 6, No.6. December, 1955.
3. Trolle. Ars Pariendi 1964 og 1972.
4. Rosenthal AN et Paterson-Brown S: Is there an incremental rise in the risk of obstetric intervention with increasing maternal age? BJOG. Oct 1998, Vol.105, pp.1064-1069.
5. www.sst.dk/Nyheder/Pressemeddelelser 5. marts 2005.
6. World Health Organization partograph in management of labour. World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood Programme. Lancet. 1994 Jun 4;343(8910):1399-404.
7. Hamilton EF, Bujold E, McNamara H et al. Dystocia among women with symptomatic uterine rupture. Am J Obstet Gynecol 2001;184(4):620-4.
8. Lavender T et al. Partogram action line study: a randomised trial. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:976-80.
9. Blanch G et al. Dysfunctional labour: a randomised trial. Br J Obstet Gynaecol 1998;105: 117-20.
10. Johnson N et al. Randomised trial comparing a policy of early with selective amniotomy in uncomplicated labour at term. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:340-6.
11. Levy R et al. A randomised comparison of early versus late amniotomy following cervikal ripening with a Foley catheter. BJOG 2002, Feb.109, pp 168-17.
12. Blix E et al. Use of oxytocin augmentation after spontaneous onset of labor. Tidsskr Nor Laegeforen. 2002 May 30;122(14):1359-62.
13. Xenakis EM et al: Low-dose versus high-dose oxytocin augmentation of labor–a randomized trial.Am J Obstet Gynecol. 1995 Dec;173(6):1874-8.
14. Daniel-Spiegel E et al: For how long should oxytocin be continued during induction of labour? BJOG. 2004 Apr;111(4):331-4.
15. Tay K et Yong TT: Visual effect of partogram designs on the management and outcome of labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 1996 Nov; 36 (4):395-400.
 |
<//span>————————-
PartogramFødslen kan grafisk afbildes på et partogram, som bygger på Friedmans faser i fødslen. Traditionelt angives orificiums dilatation på y-aksen og tiden på x-aksen. Partogrammet er ikke en entydig størrelse, idet dets udformning har betydning for den handling, der sker (15). Hvis partogrammet er fladt, vil det se ud som om progressionen sker langsomt, og vi vil være mere tilbøjelige til at gribe ind for at fremskynde den. Hvis partogrammet er kvadratisk vil progressionen se ud til at ske hurtigere, og vi vil kunne acceptere en lille afvigelse uden at gribe ind med det samme. Hvis vi tænker på Friedmans faser, vil vi undlade at starte partogrammet, når progressionen er fysiologisk langsom (i den latente fase) og først se på progressionshastigheden i den aktive fase.