Vi skal turde være tålmodige

Evidensen omkring igangsættelse af fødsler er ikke sort-hvid. Men en ting er sikker: Jordemødre skal være bedre klædt på, hvis de skal have indflydelse på de faglige retningslinjer på området. Og det skal Jordemoderforeningens projekt ’Tålmodig igangsættelse?’ være med til at sikre.

Amerikansk olie kan sætte en fødsel i gang. Eller kan det? Mange kvinder har gennem årene forsøgt sig med en skefuld af ricinusolien. Brugen af amerikansk olie som vefremkaldende stof er første gang beskrevet i starten af 1930'erne, og hvis man læser på chatsider for gravide, dukker der stadig spørgsmål op om, hvorvidt olien kan anbefales, når man er så grundigt træt af at være gravid, at man bare vil have det overstået.

Der er ikke tvivl om, at fagfolk ikke i dag vil anbefale at bruge amerikansk olie. Vi ved, at olien primært sætter gang i peristaltikken, der i bedste fald kan provokere en i forvejen moden livmoder på vearbejde. I værste fald resulterer olien i dages diarre og dermed en træt og slidt gravid og siden fødende.

Siden den amerikanske olie - og før den diverse kirurgiske indgreb, der kun blev brugt, hvis der var fare for mors liv - er en række hormonelle præparater blevet brugt i bestræbelserne på at sætte fødslen i gang eller for at gøre veer mere effektive.

Præparaterne er ofte blevet indført og brugt uden, at der har været fuld klarhed over virkning og bivirkning og uden forudgående undersøgelse af dosis og administrationsmåde.

Da stoffet misoprostol blev taget i brug i obstetrikken i Danmark i starten af 00'erne blev der brugt doser, der var op til fire gange større, end man i dag anser som hensigtsmæssigt og forsvarligt. Det var effektivt, men der skulle gå flere år før, man standsede op og så på bivirkninger i form af vestorm, uterusruptur, forcerede fødsler og dårlige oplevelser for de fødende.

Vi var skråsikre
- Vi har kørt ud af forskellige spor både med Syntocinon og med misoprostol uden at kende konsekvenserne. Vi var så skråsikre på, at det, vi gjorde, var det rigtige, sagde Kit Dynnes Hansen til de 26 jordemødre - og et par læger - der deltog i Jordemoderforeningens projekt 'Tålmodig igangsættelse?' på Holbæk Sygehus. I løbet af det næste halve år får alle fødeafdelinger besøg af Kit Dynnes Hansen eller en af de to andre jordemødre, der har endevendt evidensen bag en lang række aspekter ved det at sætte en fødsel i gang medicinsk eller mekanisk. På et fire timer langt møde bliver evidensen fremlagt, og der lægges op til diskussion og udveksling af erfaringer blandt andet om, hvordan man håndterer de mange igangsættelser, der er på de fleste fødesteder i dag. 'Tålmodig igangsættelse' er en fortsættelse af projekt 'Tålmodig fødsel', der var omdrejningspunktet for et tilsvarende roadshow, der besøgte langt de fleste fødesteder sidste år.

Debat om præparater
Jordemødre og læger på Holbæk Sygehus er netop nu i gang med en faglig debat om indførelse af et nyt præparat til igangsættelse af fødsler - Misodel - der er det eneste præparat med virkestoffet misoprostol, der er registreret i Danmark til igangsættelse af fødsler. For et år siden var der en tilsvarende høring blandt jordemødre og læger på det vestsjællandske sygehus om præparatet Angusta, der ikke er registreret i Danmark til igangsættelse af fødsler, men som det enkelte fødested kan rekvirere ved en såkaldt udleveringstilladelse, der gives af Sundhedsstyrelsen. Angusta kom imidlertid aldrig på hylden i medicinskabet på Holbæk Sygehus.

- Vi var skeptiske overfor præparatet, fordi der ikke lå nogen information i afdelingen om, hvordan vi skulle informere kvinderne, sagde jordemoder Nina Thomsen.

I øjeblikket bruger afdelingen Minprostin og ballonkatheter, og når der nu er forslag om at indføre Misodel i behandlingen, skyldes det, at det er godkendt til igangsættelse, fortalte overlæge Lone Krebs.

- Vi ved godt, at Misodel er noget dyrere end andre prostaglandiner, men vi foreslår det, fordi det er godkendt, fortalte hun.

Igangsættelser er hot stof
Projekt 'Tålmodig igangsættelse?' bliver sat i søen samtidig med, at debatten om igangsættelser kører i forskellige faglige fora. Sundhedsstyrelsen skal over de næste år gennemføre en plan om overvågning af og tilsyn med lægemidler brugt Kit Dynnes Hansen (tv) er en ud af tre jordemødre, der i de kommende måneder drager rundt i hele landet og fremlægger evidens omkring igangsættelse. det en behandlingsvejledning om brug til igangsættelse. Et af de konkrete skridt er en lovændring, der siden 1. maj 2014 har betydet, at jordemødre ikke kun har mulighed for men også pligt til at indberette lægemiddelbivirkninger. På lidt længere sigt, skal planen sikre vidensgenerering ud fra sager i Patientombuddet og ud fra indberetning af bivirkninger og utilsigtede hændelser.

Samtidig har RADS, Rådet for Anvendelse af Dyr Sygehusmedicin, udarbejdet en behandlingsvejledning om brug af prostaglandiner i fødslen. RADS skal sikre ensartet brug af dyr medicin på tværs af regioner og sygehuse, men kan også påtage sig at udarbejde behandlingsvejledninger på områder, hvor der er tvivl om administrationen af et stof - som det netop gælder for misoprostol.

Flere igangsættelser
Antallet af igangsættelser steg markant efter, at Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, DSOG, ændrede anbefaling for igangsættelse fra, at gravide skulle anbefales at blive sat i gang ved 42+0 til, at fødslen skal være afsluttet på dette tidspunkt. Den nye anbefaling gælder gravide, der i øvrigt er sunde og raske, normalvægtige og ikke har alderen imod sig.

- I 2012 så vi imidlertid et lille fald i antallet af igangsættelser, og det kan skyldes, at man flere steder havde valgt at starte igangsættelserne allerede ved 41+3. Det var ved at vælte afdelingerne, det kunne simpelthen ikke lade sig gøre rent logistisk at sætte så tidligt i gang, så flere steder gik man over til at starte igangsættelserne ved 41+4 eller 5, fortalte Kit Dynnes Hansen.

Det store ryk-ind på fødegangene på grund af de ændrede anbefalinger har jordemødrene på Holbæk også kunnet mærke.

- Jeg husker det som om, at der pludselig blev meget fyldt på fødegangen. Det var også årsagen til, at vi fik lavet to ekstra undersøgelsesrum. Lige nu bruger vi Minprostin og sender de gravide hjem, når de har fået kørt CTG. Med centraliseringen af fødestederne, som vi har set de seneste år, betyder det for en del af kvinderne, at de skal ud og køre langt for så at skulle tilbage og have næste pille, fortæller Gy Østergaard, der arbejder på føde-barselafdelingen.

I dag får hver fjerde gravide - set i et gennemsnit på landsplan - sat fødslen i gang.

Undersøgelser der måske ikke holder
- Hvad siger I til de kvinder, der kommer ind med vandafgang til tiden men uden veer, spurgte Kit Dynnes Hansen, efter at hun havde fremlagt studier, der handler om behandling ved PROM -prelabour rupture of membranes. På Holbæk Sygehus får de gravide at vide, at de kan vente i op til 24 timer, før fødslen bør sættes i gang.

- Det er vores erfaring, at flertallet føder inden, så de ikke skal sættes i gang, fortalte Birgitte Rasmussen, der er kvalitetsjordemoder. Hvis fødslen ikke er afsluttet 24 timer efter vandafgang, bliver kvinderne behandlet med antibiotika.

DSOG anbefaler primært, at fødslen sættes i gang indenfor fire timer efter, at vandet er gået, og hvis fødslen ikke har fundet sted 18-24 timer efter vandafgang, anbefales det at give antibiotika. Og den evidens, der findes, understøtter umiddelbart DSOGs anbefaling om tidlig igangsættelse efter vandafgang.

- Diskussion af PROM som indikation handler om at afveje ulemper og risici ved igangsættelse og om, hvornår der skal gives antibiotika for at undgå maternelle, føtale og neonatale infektioner og sepsis. Men de studier vi har om behandling ved PROM, har flere svagheder: De er gamle og afspejler måske ikke den kliniske praksis, vi har i dag, og de sammenligner "alt" op mod "intet", sagde Kit Dynnes Hansen. Det vil for eksempel sige, at studier sammenligner tidlig intervention med ingen intervention eller intervention efter fire dages vandafgang. Det review, som DSOGs anbefalinger bygger på, viser ikke signifikant forskel mellem grupperne i forhold til neonatal død eller morbiditet.

- Med tidlig induktion efter vandafgang går vi muligvis med både livrem og seler. Men vi ved det ikke med sikkerhed, for undersøgelsen af kombinationen af forebyggelse af GBS med hvilket tidspunkt fødslen bør induceres, er ikke lavet, sagde Kit Dynnes Hansen.

Logik er ikke altid nok
Der kan være mange årsager til at sætte en fødsel i gang. Ud over indikationerne 'graviditet over termin' og 'PROM' bliver evidensen bag indikationerne 'molimina' og 'foetus magnus suspicio' også studeret nærmere i 'Tålmodig igangsættelse?'.

Der var enighed blandt tilhørerne om, at de meget tidlige igangsættelser udelukkende på den gravides ønske er problematiske. Indikationen 'molimina' bliver brugt på Holbæk Sygehus, og der blev berettet om igangsættelse helt ned i 38. uge. Men en tidlig igangsættelse uden anden indikation bliver ikke fulgt op af et kejsersnit, hvis igangsættelsen ikke lykkes.

Nina Thomsen arbejder som kendt jordemoder, og hun har også erfaring med lange seje forløb efter meget tidlig igangsættelse. Men det er hendes erfaring, at det tætte forhold, hun har til de gravide hun følger, kan være med til at strække tålmodigheden hos gravide, der plæderer for at blive sat i gang.

- Som kendt jordemoder kan du foreslå en kvinde, der ikke synes, hun kan holde til at være gravid mere, en aftale om, at hun kontakter mig for eksempel to dage efter. De stoler meget på os, og de aftaler vi kan lave med kort interval kan gøre, at hun kan strække tålmodigheden, så en igangsættelse ikke kommer på tale, fortæller Nina Thomsen.

DSOG anbefaler, at fostre over 4.500 til 5.000 gram i vid udstrækning bør forløses ved kejsersnit. Men er der en gevinst i at "forebygge" - ved at sætte fødslen i gang inden, det vokser sig så stort? Vi ved det ikke, er det bedste svar, der findes i den eksisterende litteratur.

- Det kan lyde logisk at "forebygge", at fostret bliver meget stort ved at sætte fødslen i gang inden. Men vi ved ikke, om det har en gavnlig effekt selv om, det kan virke indlysende at gøre det, sagde Kit Dynnes Hansen og ræsonnerede, at ikke alt kan konkluderes ud fra logik.

- Det indså vi for eksempel dengang, vi ændrede indikationen for episiotomi. Det lød logisk, at det skånede kvindens mellemkød at lave et kontrolleret klip - men det viste sig ikke at være rigtigt, da vi undersøgte det nærmere, sagde Kit Dynnes Hansen.

Ingen hurtige genveje
Når de tre jordemødre bag projekt Tålmodig igangsættelse møder jordemødre rundt om på arbejdspladserne, er der ofte en forventning om, at jordemødrene kan gå hjem med smarte løsninger og fif, der kan gøre det nemmere at sætte fødsler i gang. Men det er ikke det, projektet handler om i første omgang.

- Vi formidler den nyeste viden, og lægger op til debat om, hvordan vi bruger den. Evidensen viser netop, at der ikke er nogen hurtige genveje - hverken ved igangsættelse eller ved fødsler generelt. Begge dele kræver tålmodighed. Men evidensen kan hjælpe os med at turde være tålmodige, at turde give fødslen tid, siger Kit Dynnes Hansen.


Nina Thomsen bruger kendthed til at strække tålmodigheden.



Gy Østergaard husker tydeligt, hvor fyldt, der blev på fødegangen, da anbefalingerne for igangsættelse blev ændret.

TÅLMODIG IGANGSÆTTELSE?
'Tålmodig igangsættelse?' er et projekt til vidensdeling sat i værk af Jordemoderforeningen. Bag projektet står Louise Weile, udviklingsjordemoder ved OUH, Kit Dynnes Hansen, næstformand i Jordemoderforeningen og afdelingsjordemoder ved Hvidovre Hospital samt Anne-Mette Schroll, udviklingskonsulent i Jordemoderforeningen. 'Tålmodig igangsættelse' følger op på 'Tålmodig fødsel', som Jordemoderforeningen gennemførte i 2013.