Vi skal kunne tale om overgreb

Op mod hver fjerde kvinde i Danmark oplever overgreb i sundhedsvæsenet. Kvinderne føler sig voldsomt oversete, underkendte eller behandlet uden empati. For nogle kvinder resulterer det i en frygt for at føde og et stort ønske om kejsersnit. Det viser ny forskning med deltagelse af Anne-Mette Schroll, nu udviklingskonsulent i Jordemoderforeningen. Jordemødrene er både en del af problemet og en vigtig del af løsningen.

Gabriela Uweis. De fleste jordemødre har formodentlig hørt om den nybagte mor med den dårlige fødselsoplevelse på Herlev Hospital. Fødslen endte – efter igangsættelse og meget lang ventetid – med akut kejsersnit og morens erklærede ulyst til at få flere børn.

Gabrielas beretning er historien om et overgreb i sundhedsvæsenet. Ikke et overgreb, som nogen ønskede at begå, eller som stensikkert kunne være undgået, men ikke desto mindre et overgreb, forstået som en voldsomt ubehagelig og belastende oplevelse for kvinden.

Gabriela er ikke alene. Overgreb i sundhedsvæsenet ser ud til at ramme hver fjerde danske kvinde på et tidspunkt i livet og kan antage mange former.

Det kan være oplevelsen af at blive set ned på eller omvendt: slet ikke blive set eller hørt. Det kan være en læge, der virker iskold og hårdhændet under en gynækologisk undersøgelse eller en stresset jordemoder, der med utålmodige kommentar tager modet fra patienten under en fødsel. Det kan være en hel afdeling, der på grund af enormt arbejdspres, kommer til at fremstå som uansvarlig.

Nogle gange ender oplevelserne som formelle klager i systemet, men ofte forbliver de usynlige og den enkelte kvindes hemmelighed, fordi overgrebene er subtile og uoverlagte. Men derfor kan de stadig have langtrækkende konsekvenser.

- Det kan for eksempel være en teenager, der siger, at hun aldrig vil have børn eller i hvert fald vil adoptere, fordi hun har haft en meget ubehagelig oplevelse med en gynækologisk undersøgelse, siger ph.d. og udviklingskonsulent i Jordemoderforeningen, Anne-Mette Schroll. Hun er en af forskerne bag både en international undersøgelse og en dansk undersøgelse af overgreb i sundhedsvæsenet.

Kvinderne har besvaret et spørgeskema under graviditeten, men oplevelsen undersøges ud fra et livstidsperspektiv – og der kan derfor være tale om overgreb begået af forskellige faggrupper helt tilbage i barndommen.

Knap 7.000 kvinder undersøgt
Den internationale forskning, som bygger på undersøgelser af 6.923 gravide kvinder i seks nordeuropæiske lande, viser, at der er et reelt problem. Hver femte kvinde melder om overgreb, i Danmark er tallet hver fjerde. Omfanget er kommet bag på Anne-Mette Schroll.

- Det har overrasket mig, at så mange har rapporteret om overgreb. I undersøgelsen er der brugt nogle lidt brede spørgsmål, så måske er det også derfor, at forekomsten er så høj, men ikke desto mindre må vi forholde os til, at mange har haft en ubehagelig oplevelse med sundhedssystemet, siger Anne-Mette Schroll, der kalder det et overset problem.

- Det er noget, som vi ikke er særligt opmærksomme på, men som kan have stor betydning for den enkelte kvinde, blandt andet på det reproduktive område. For eksempel kan en traumatisk fødselsrelateret oplevelse jo betyde, at man ikke får de børn, man egentlig gerne ville have. Men overgreb kan også betyde, at kvinderne ændrer opfattelse af sig selv. Nogle kvinder har haft svært ved at forholde sig til deres krop, til at være i parforhold, og nogle har følt sig anderledes i forhold til andre unge, fortæller hun.

Anne-Mette Schroll ved godt, at ordet ’overgreb’ lyder voldsomt:

- Det er et hårdt begreb, og det giver associationer til fysisk krænkende adfærd. Det synes de kvinder, vi interviewede også. Men når de fik tænkt over det, de havde oplevet, og stadigvæk var så påvirkede af, kunne de godt se at beskrivelsen på et overgreb passede.

Hvem oplever overgreb
Nogle kvinder er ifølge forskningen mere udsatte for at opleve overgreb. Det er kvinder, der er unge, lavt-uddannede, som tidligere har været udsat for andre former for overgreb, som har dårlig socialt netværk eller lider af fx depression.

Derfor kunne man godt foranlediges til at vælge de kvinder som målgruppe for en forebyggende indsats.

- Men jeg synes, det er vigtigt at møde alle kvinder med en åbenhed over for oplevelser af overgreb, siger Anne-Mette Schroll.

- Vi skal heller ikke stigmatisere en gruppe på forhånd, men være ekstra opmærksomme på alle kvinder. Jeg har selv prøvet at sidde over for kvinder, som jeg ikke følte jeg kommunikerede godt med og efterfølgende tænkt, at de måske havde været udsat for et eller andet, jeg ikke kendte til. Problemet kan jo være - som en kvinde, jeg interviewede, også gav udtryk for - at kvinderne føler, jeg repræsenterer jordemødrene eller lægerne eller i det hele taget det sundhedspersonale, de føler, har krænket dem. Det er sårbart. Men det er vigtigt, at der findes et rum for at tale om det, hvor kvinderne kan føle sig 100 procent accepterede med deres oplevelser, siger udviklingskonsulenten.

- Nogle af de kvinder, jeg interviewede, fortalte også, at de var bange for, hvad det ville få af konsekvenser, hvis de sagde noget. Og det kan være grunden til, at kvinderne ikke altid får sagt fra, at de ikke tør. Men det skal være legalt at tale om - noget, vi godt må bringe på bane. Vi har hele tiden potentialet for at udvikle os, siger hun.

Overgreb vil kunne ske
Overgreb kan næppe helt undgås. Alle kan komme til at træde ved siden af – især verbalt og i pressede situationer, som fx under en fødsel. Og hvad der opleves som empatisk fra afsenderens side, kan opleves helt anderledes af modtageren.

Men meget kan gøres, også på det strukturelle niveau. Det mener jordemoder og ph.d.-studerende Katja Schrøder på SDU. Hun forsker i, hvad traumatiske fødsler betyder for de sundhedsprofessionelle og kender til livet på mange afdelinger. Hun ved, at afdelingerne er pressede af besparelser, men alligevel...

- Jeg mener, der er en dårlig evalueringskultur i sundhedssystemet. Vi er de senere år blevet bedre til at evaluere på det organisatoriske, hvis der går noget galt - at gennemgå procedurer. Men den relationelle del evaluerer vi stadig ikke på. Det er også meget sårbart, og rører ved selve kernen i jordemodergerningen. For rigtig meget af en jordemoders identitet ligger i hendes evne til at aflæse andre mennesker og møde deres behov i pressede situationer, siger Katja Schrøder.

Hun efterlyser tydelige arbejdsgange og nye traditioner.

- Nogle steder er det den samme jordemoder, der går rundt på barselgangen og hører, hvad mødrene har at sige efter fødslen. Jeg kan godt tænke: Går hun så tilbage til de andre med den viden? Er der tradition for at tale om det efterfølgende, hvis en kvinde har følt sig dårligt behandlet? Jeg synes, det er synd, at den evaluering ikke finder sted. Jordemødrene vil rigtigt gerne vide, hvordan det går med fx den syning, de har lavet, men hvorfor skal vi ikke også snakke om kvindernes oplevelser, siger Katja Schrøder.

Udbrændthed kan være et andet problem, mener hun.

- Måske handler det også om, at nogle jordemødre bliver lidt ’hårde i filten’ – især efter nogle år. Der er en høj grad af udbrændthed blandt jordemødre, og et af symptomerne er en relations-lede. Hvis relationen ikke når ind under huden, kan kvinderne mærke det. Så kan de opleve ikke at føle sig hørt og anerkendt i den pressede situation, de er i.

Kæmpe ledelsesopgave
Katja Schrøder mener, ledelsen har en kæmpe opgave foran sig. En opgave, der ikke altid bliver taget hånd om i dag.

- Der kan både være en berøringsangst over for problemet, og der kan være for stor travlhed til at tage sig af det. Det kan også handle om, at ledelsen ikke er tæt nok på til at opfatte det. Men hvis ledelsen ikke reagerer, svigter vi både gruppen af jordemødre, der måske har brug for hjælp, og de kvinder, det går ud over, siger den ph.d.-studerende, der godt kan forstå, at overgreb kan opstå.

- Akutarbejdet på en fødegang stiller særligt store krav til vores kommunikation, fordi både far og mor er vågne og kan følge med i alt, hvad vi siger og gør. Vi kan ikke fuldkommen fjerne, at nogle har voldsomme oplevelser. Men vi kan som minimum anerkende, at kvinden eller manden havde den oplevelse, og vi kan sørge for at få viden om, hvad vores rolle har været, og hvad vi kan gøre bedre i fremtiden.

Anne-Mette Schroll fra Jordemoderforeningen er enig:

- Sundhedspersonalet i Danmark går på arbejde hver dag for at yde det ypperste. Så meget af det, der sker, er helt sikkert ikke bevidst, og det er vigtigt for mig, at det ikke kommer til at handle om, at nogle skal føle skyld. Men det er påkrævet at kunne tale om det. Og det er også afgørende at kunne sige undskyld, hvis det er nødvendigt, siger Anne-Mette Schroll.

Hjælpen fra jordemødrene
Jordemødre er altså både en del af problemet med overgreb, men så afgjort også en del af hjælpen til kvinderne. Der er de vigtige efterfødselssamtaler, hvor det prioriteres, at kvinderne kan få luft for deres oplevelser og bliver mødt med empati.

Ved fødselsforberedelse og ved konsultationerne, hvor jordemødrene er i tæt kontakt med kvinder, der måske er angste for at føde og har et stort ønske om kejsersnit på grund af overgreb, har jordemoderen en særlig mulighed for at lytte og anerkende.

Anne-Mette Schroll siger:

- Det at snakke om det kan give en form for forløsning, og de kvinder, jeg interviewede i undersøgelsen, sagde alle, at man gerne måtte spørge til tidligere oplevelser ved fødselsforberedelsen. Men at det også kræver et tillidsfuldt rum.

Positive oplevelser med personalet kan også have en helende effekt. Fx var en forstående og støttende jordemoderstuderende under en fødsel den helt rette ’medicin’ for en kvinde, der havde oplevet overgreb. Eller med kvindens egne ord: ”Jeg havde fortalt hende min historie, og at jeg synes, det var meget svært. Hun accepterede det og gav mig det, jeg behøvede... Det er hendes skyld, han blev født på den måde (vaginalt). Hun var fantastisk”.

Flere i Danmark
Hvorfor der tilsyneladende er flere danske kvinder end fx belgiske, der føler sig udsat for overgreb, har Anne- Mette Schroll ikke nogen entydig forklaring på.

- Vi har talt meget om det i forskergruppen, og noget kan nok forklares med, at vi danskere har nogle højere forventninger til det danske sundhedsvæsen end de for eksempel har i Belgien og Estland. Som patienter ved vi tit meget på forhånd og forventer, at der bliver lyttet. Det er udmærket at have høje forventninger, og der er også fra politisk hold et ønske om at sætte patienten i centrum – noget, som jordemødre altid har prioriteret. Det fordrer dog, at politikerne også anerkender og prioriterer de ressourcer, det kræver at imødekomme patienternes forventninger. Til gengæld vil man så kunne undgå mange af de traumatiske oplevelser, som potentielt kan påvirke kvinderne og deres familier langt ind i fremtiden, siger Anne-Mette Schroll. 

Om studierne
De videnskabelige artikler om overgreb i sundhedsvæsnet er udarbejdet på baggrund af resultaterne fra Bidens-studiet - et multinationalt studie fra seks europæiske lande; Belgien, Island, Danmark, Estland, Norge og Sverige. Bidens-studiet er baseret på spørgeskemaoplysninger og indsamlede data fra fødslen blandt mere end 7.000 kvinder.

Resultaterne fra spørgeskemaundersøgelsen*, hvor 6.923 kvinder havde besvaret spørgsmål vedrørende deres oplevelser af overgreb i sundhedsvæsenet (OIS), viste, at en ud af fem kvinder havde oplevet en eller flere former for OIS på et tidspunkt i deres liv. Blandt førstegangsfødende blev alvorlige overgreb i sundhedsvæsenet associeret til angst for fødslen. Blandt flergangsfødende var OIS associeret til angst for fødslen hos kvinder, der fortsat var svært påvirkede af deres oplevelser. På tilsvarende vis var en fortsat påvirkning af oplevelserne associeret til ønsket om at føde ved sectio og til, at kvinderne havde søgt rådgivning for fødselsangst.

Det kvalitative** studie bygger på dybdegående interviews med 11 danske kvinder, som blev udvalgt fra Bidens-studiet ud fra, at de havde angivet fortsat at være moderat til svært påvirkede af deres oplevelse – og ikke havde været udsat for andre former for overgreb. Der blev fundet fire kategorier ud fra interviewene: ’ikke intenderede krænkende overgreb’, ’dehumanisering’, ’kropslig hukommelse’ og ’at finde styrken til at komme videre’. Studiet viste, at OIS kan have omfattende konsekvenser for kvindernes reproduktive sundhed. Samtidig beskrev kvinderne dog også konstruktive måder, hvorpå de selv kunne håndtere deres oplevelser, og hvorpå sundhedspersonalet også kunne gøre en forskel. *, ** se side 24. 

*Lukasse M, Schroll A-M, Karro H, Schei B, Steingrimsdottir T, Van Parys A-S, Ryding EL, Tabor A. Prevalence of experienced abuse in healthcare and associated obstetric characteristcs in six European countries. Acta Obstet Gynecol Scand 2015; 94: 508-517 **Schroll AM, Kjærgaard H, Midtgaard J. Enconutering abuse in health care; lifetime experiences in postnatal women – a qualitative study. BMC Pregnancy and Childbirth 2013, 13:74 

Overgreb
Overgreb i sundhedsvæsnet defineres i undersøgelserne ved patienternes subjektive oplevelser og karakteriseres ved mangel på omsorg, ved lidelse og oplevelse af dehumanisering. Der findes ikke en endegyldig definition på begrebet I spørgeskemaet, som undersøgelserne baseres på, gradueres overgreb fra ’mildt’ til ’alvorligt’.

1. spørgsmål (mildt overgreb):
Har du været udsat for, at nogen i sundhedsvæsenet har fornedret eller krænket dig, udøvet pres eller oplevet, at der ikke blev vist nogen som helst form for respekt for dine synspunkter – således at du efterfølgende var rystet eller påvirket af oplevelsen? (10,3 procent af de danske kvinder svarede bekræftende).

2. spørgsmål (moderat overgreb):
Har du oplevet, at en ”normal” hændelse i sundhedsvæsenet pludselig er blevet en usædvanlig ubehagelig oplevelse, uden at du rigtigt har forstået, hvordan det gik til? (13,3 procent af de danske kvinder svarede bekræftende).

3. spørgsmål (alvorligt overgreb):
 Har du oplevet, at nogen i sundhedsvæsenet bevidst – som du har forstået det – har skadet dig kropsligt eller psykisk, forgrebet sig på dig, eller udnyttet din krop og din afhængighed af sundhedsvæsenet til egen fordel? (1,9 procent af de danske kvinder svarede bekræftende).
__________________________________________

Overgreb og kropsopfattelse 

Overgreb kan have langtrækkende betydning for kvindens opfattelse af og respekt for deres egen krop. For nogle kvinder i undersøgelserne betød det, at de havde svært ved at acceptere deres feminine krop, svært ved at forholde sig til kroppen og seksualitet:

En kvinde, der havde oplevet overgreb i relation til en provokeret abort sagde i interviewundersøgelsen:

” … og det tog mig mange år at få rystet en forestilling om min egen kvindelighed på plads. Altså, hvordan forholder jeg mig til min krop og til sex og til ja… jeg vil slet ikke skyde skylden på lige præcis den behandling, jeg fik omkring aborten, men den var i hvert fald medvirkende til, at jeg blev noget forvirret over… sådan hvordan jeg skulle forholde mig til min egen krop, og sådan hvordan jeg skulle sætte mig i respekt med min krop.[…] Men jeg har da haft sådan et rimeligt distanceret forhold til min krop og min seksualitet, altså, jeg kunne ikke rigtig finde ud af at tage mig af det.“

Flere kvinder angav, at graviditet og fødsel i sig selv kunne virke helende på deres oplevelser.
På trods af oplevelse af overgreb ved aborten fortalte kvinden følgende i interviewet til undersøgelsen:

”Det at være gravid var jo for mig [...] var sådan en … lidt en aha-oplevelse…sådan ”nåhhh det er dét min krop kan, nåhhh det er dét, mit køn også kan”, altså. Ja, jeg er alt muligt andet og mit intellekt er alt muligt andet end min krop, ”men nå ja, det er sådan, ... det er dét at være kvinde. Og wauw tænk at jeg kan det“.