Vandrejournalen kan ikke stå alene

Af hensyn til patientsikkerheden er det ikke nok kun at journalføre i den papirbaserede vandrejournal i jordemoderkonsultationen, oplyser Styrelsen for Patientsikkerhed. Det er imidlertid praksis ved nogle fødeafdelinger, hvor vandrejournalen ved ukomplicerede gravide er det eneste sted, hvor der løbende journalføres. Hvis der også skal journalføres i den digitale journal, ville det være dobbeltregistrering, siger en jordemoder, der ville elske at få en digital vandrejournal.

Der er adgang til EPJ, den elektroniske patientjournal, i jordemoderkonsultationerne ved Sydvestjysk sygehus, Esbjerg. Men den er kun i brug, når der er særlige forhold eller observationer hos de gravide. For eksempel bliver en forløbsplan, et forhøjet blodtryk og henvisning til egen læge i den anledning, eller en henvisning til obstetrisk speciallæge på grund af tidligere sectio, altid registreret i EPJ. Men hvis alt forløber normalt, så journalfører jordemødrene på det sydvestjyske sygehus kun i vandrejournalen. Ved fødslen scannes alle notater fra vandrejournalen ind i EPJ.

- Rent teknisk kunne vi godt journalføre fra jordemoderkonsultationerne i vores elektroniske journalsystem, EPJ, men det ville være dobbeltregistrering, når vi også bruger vandrejournalen, som Sundhedsstyrelsen anbefaler, siger Dorte Svane, der er uddannelses- og udviklingsjordemoder ved fødegangen på Sydvestjysk sygehus i Esbjerg og deltager i opfølgningen på det sundhedsfaglige tilsyn, som Styrelsen for Patientsikkerhed aflagde i Esbjerg i juni i år. I den rapport, der udarbejdes efter et tilsyn, var det eneste ”fund”, at formelle krav til journalføring ikke var opfyldt, herunder at notater i vandrejournalen ikke blev ført ind – eventuelt scannet ind – i den elektroniske journal ved de ukomplicerede forløb. Ifølge styrelsen strider dette mod lovgivningen, hvor der står at journalmateriale skal være tilgængeligt for relevant personale, der deltager i patientbehandlingen. Hvis der bliver journalført i stedets nuværende elektroniske journalsystem, vil behandlere på sygehuset og i jordemoderkonsultationen have adgang til kvindens journalnotater. Med den papirbårne vandrejournal har alle sundhedsprofessionelle, det vil sige også praktiserende læge, privat praktiserende jordemoder og sundhedsplejerske adgang til journalen. Betingelsen er dog, at kvinden medbringer originalen, som tilhører hende, til alle møder med behandlere.

Ikke egnet som eneste journal
Ifølge Styrelsen for Patientsikkerhed er vandrejournalen i sin nuværende papirbårne version ikke længere egnet som eneste journal, da den har begrænset plads, når for eksempel anamnese, samtaler om tidligere fødsler og ønsker omkring amning også skal journalføres sammen med relevant informeret samtykke.

Dorthe Svane ville da også meget gerne droppe den papirbårne vandrejournal.

- Tiden er nok vokset fra vandrejournalen i dens oprindelige form, men vi vil have noget andet i stedet. Jeg ville elske at få en elektronisk vandrejournal, der kan integreres i de forskellige sektorers it-systemer, men det er tilsyneladende svært. Men dobbeltregistrering, som Styrelsen for Patientsikkerhed lægger op til, er ikke hensigtsmæssigt, siger Dorthe Svane.

- Vi har 20 minutter til en konsultation og hvis vi skal bruge to af dem til også at føre oplysningerne ind i den elektroniske journal, så betyder det, at vi kommer til at bruge ti procent af vores tid til registrering – tid som vi hellere vil bruge på samtale og opsporing. Man kan jo også anfægte patientsikkerheden, hvis vi ikke bruger den tid, vi har til rådighed mest hensigtsmæssigt, siger Dorthe Svane.

Nærmeste fremtid
Styrelsen for Patientsikkerhed forventer, at den elektroniske vandrejournal vil være færdig ”inden for den nærmeste fremtid” og dermed vil problematikken være løst. Styrelsen definerer ikke, hvad der ligger i nærmeste fremtid, men skriver til Sydvestjysk sygehus i Esbjerg, at hvis ”implementeringen (af en digital vandrejournal, red.) imidlertid trækker væsentligt ud, henstilles der til, at jordemoderkonsultationen løser problemet på anden vis”.

Efter tidsplanen vil en tværsektoriel journal, til erstatning for den papirbårne vandrejournal og svangerskabsjournalen, være klar til implementering i slutningen af 2021. Afdækningen af krav til en fremtidig journal fra brugere, fagfolk, institutioner og myndigheder er afsluttet og i starten af næste år sendes opgaven i udbud. Herefter skal den tekniske løsning, der kan integrere journalen på de relevante platforme og det endelige design, udvikles.

Digitaliseringen af de journaler, der bruges i graviditeten, sker som led i en fællesoffentlig strategi for digitalisering af sundhed. Sundheds- og ældreministeriet har opdraget og alle parter er inviteret med i projektet: Sundhedsdatastyrelsen, Danske Regioner, PLO og KL. Syddanmarks Sundhedsinnovation har ledelsen af projektet, som kommer til at folde sig ud i flere faser.

- Vi laver en minimumsløsning til en start, og i den første fase bliver løsningen en digitalisering af den nuværende vandrejournal, det vil sige med de oplysninger, der er på den i dag, siger Lone Dalager Kristensen, der er projektleder.

- Kunsten er at finde tekniske løsninger, der spiller sammen med både de praktiserende lægers, kommunernes og regionernes it-systemer. Løsningen skal desuden bidrage til at undgå dobbeltregistreringer, siger hun.

- Senere vil vi inddrage PRO-data (selvrapporterede data fra patienten) og det er også vigtigt, at en endelig løsning gør det muligt at uddrage data til forskning og udvikling inden for lovens rammer, siger projektlederen. Som med den nuværende vandrejournal, skal den gravide have adgang til journalen og kvindernes ønsker for en fremtidig digital journal tænkes ind i udformningen.

- Vi ved for eksempel, at kvinderne gerne vil have en forløbsplan og at de gerne vil kunne tilgå journalen på en app, siger Lone Dalager Kristensen.

Situationen på kort sigt
Dorthe Svane fra Sydvestjysk sygehus i Esbjerg glæder sig til, at de kan skrotte de papirbårne journalsystemer. Men lige nu oplever de på afdelingen, at aben er landet på deres bord og at Styrelsen for Patientsikkerhed henstiller til at ændre praksis, før de rette teknologiske løsninger er fundet.

- Jeg ville elske en digital løsning på svangreområdet, der kan nå alle involverede sundhedspersoner og som den gravide oplever sig som centrum i. Men vi synes, som tingene er nu, at vi gør, hvad vi bliver bedt om af Sundhedsstyrelsen, siger Dorthe Svane.

De praktiserende læger journalfører, ud over i vandrejournalen, også i egne systemer, der ikke er tilgængelig for andre sundhedspersoner, der møder den gravide. Der har imidlertid ikke været fokus på lægernes journalføring omkring svangre ved de sundhedsfaglige tilsyn og dermed heller ikke på deres brug af vandrejournalen som eneste kommunikationsmiddel til relevante fagpersoner.

Relaterede artikler:
’Svangre- og vandrejournalen skal digitaliseres, Tidsskrift for Jordemødre nr. 8, 2018.
’Rundt om journalen i privat praksis, Tidsskrift for Jordemødre nr. 6, 2019.

Vandrejournaler
Svangerskabs- og vandrejournalen blev indført af Sundhedsstyrelsen i 1976 til erstatning for jordemoderprotokollerne. Formålet var, at den gravide skulle have informationerne om sin graviditet med sig, så kommunikationen mellem de sundhedspersoner, hun mødte, på den måde blev sikret. Vandrejournalen blev i starten udgivet med indlagt karbonpapir, der siden blev erstattet af selvkopierende papir.