Region Hovedstaden spurgte i 2006 medarbejdere på regionens hospitaler og i psykiatrien om, hvordan de vurderede sikkerhedskulturen på de storkøbenhavnske hospitaler.
Jordemødrene skilte sig markant ud på flere områder. 34 procent af jordemødrene mente, at ledelsen prioriterer produktionen højere end sikkerheden mod 22 procent i den samlede gruppe. Næsten hver anden jordemoder mente ikke, at der var tid til at rapportere utilsigtede hændelser mod ca. hver fjerde blandt alle. Godt hver femte jordemoder angav, at der ikke var tradition for at indberette utilsigtede hændelser mod godt hver tiende i den samlede gruppe.
Undersøgelsen mundede ud i en rapport*, der lagde op til et øget fokus på patientsikkerhedsarbejdet med ideer til, hvordan de forskellige afdelinger og funktioner kunne arbejde med deres problemområder.
Men har det så ændret sikkerhedskulturen blandt jordemødre? Er de blevet mere villige til at indberette utilsigtede hændelser for på den måde at sætte fokus på sikkerhedsbrist, så ledelsen kan gøre noget ved problemerne?
Uden at kunne dokumentere det gennem en opfølgende undersøgelse så har Beth Lilja, overlæge ved enhed for patientsikkerhed, en fornemmelse af, at jordemødre fortsat rapporterer i mindre grad end andre faggrupper på trods af, at de arbejder på et akut område. Det er ikke muligt at få indsigt i det eksakte antal rapporteringer fra jordemødre eller fra det obstetriske område.
– Det er min fornemmelse, at jordemødre fortsat rapporterer mindre end andre faggrupper. Måske rapporterer de lidt mere nu end i 2006, da vi lavede sikkerhedskulturundersøgelsen, men det gør alle andre generelt også. Fødeområdet er et akut område, og der er dermed større risiko for fejl og utilsigtede hændelser. En fødegang kan i løbet af kort tid udvikle sig fra en fredelig afdeling til et højrisikoområde, så derfor tror jeg ikke, at det relativt lave antal indberetninger stemmer overens med de hændelser, der er, siger Beth Lilja. Sikkerhedschefen opfordrer kraftigt til, at alle hændelser inden for alle specialer rapporteres, da det er en vej til højnelse af patientsikkerheden.
– Hvis man ikke rapporterer utilsigtede hændelser, så kan man heller ikke gøre noget ved tingene. Ledelserne skal have kendskab til problemerne for, at de kan gøre noget ved dem. Jordemødrene forholder sig muligheden for forbedring, hvis de underrapporterer, siger Beth Lilja, der mener, at der er flere årsager end travlhed til, at jordemødre underrapporterer.
– Der er mange andre ting end travlhed, der spiller ind på, om en faggruppe rapporterer utilsigtede hændelser. Det handler også om kultur. Måske er det en barriere, at jordemødre ikke opfatter de fødende som patienter og dermed ikke mener, at hændelserne på området hører hjemme i systemet, foreslår Beth Lilja.
Intet er for småt
På Hillerød Hospital er en stigning i antallet af rapportering af utilsigtede hændelser et fokusområde i afdelingens kvalitetsplan. Et andet mål er at nedbringe antallet af anonyme rapporteringer. Det går generelt frem ad, men jordemødre og læger hænger stadig efter, vurderer Katrine Hornum-Stenz, chefjordemoder. Afdelingsledelsen får løbende alle rapporter på mail – det drejer sig om ca. en hver anden dag, fortæller chefjordemoderen.
– Så kan vi følge med og vende tilbage til den enkelte sundhedsperson, hvis der er brug for opdatering af viden. Det kan for eksempel være, hvis vi får rapporteret, at en fødende ikke har fået anti-D i uge 28, som er den nye procedure. Så er det hensigtsmæssigt, at vi kan gå tilbage til konsultationsjordemoderen og få en snak om den nye procedure, som der har været vældig meget forvirring omkring, forklarer chefjordemoderen. I hvert enkelt tilfælde vurderes det, om der blot er behov for opdatering af enkelte sundhedsfaglige personer eller om der er behov for en kerneårsagsanalyse.
Katrine Hornum-Stenz har ikke hørt reaktioner på, at ledelsen på baggrund af rapporterne vender tilbage til jordemødre.
– Jeg tror ikke, at jordemødrene er bekymrede over det. Det handler om at opbygge en sikkerhedskultur, hvor læring er omdrejningspunktet, og det er det, vi er i gang med, siger hun.
Ingen hændelse er for lille til at blive rapporteret på det nordsjællandske fødested, det er helt op til den enkelte at vurdere, om rapportering af en hændelse kan give positiv forandring.
– Også nærved hændelser skal rapporteres, for eksempel at journalen ikke er komplet, eller når der er brist i kommunikationen. Det kan handle om, at vi ikke får givet ordentlig besked om, hvornår en gravid skal møde i ambulatoriet, hvilket i sidste ende kan medføre risiko for hende eller fosteret, siger Katrine Hornum-Stenz.
Et konkret resultat af rapporteringerne er en erkendelse af, at det elektroniske medicin modul ikke bliver brugt efter hensigten. Derfor skal systemet reimplementeres, og alle skal undervises i brugen af det igen.
Her går det godt
På Hvidovre Hospital er jordemødrene ifølge chefjordemoder Marianne Skovby ekstremt opmærksomme på at rapportere utilsigtede hændelser.
– Hvis de ikke har tid til at rapportere hændelsen samme dag, så kan de bare gøre det en anden dag, så travlhed bør ikke spænde ben for en rapportering, siger Marianne Skovby, der mener at kunne se en tendens til, at stadig mindre ting bliver indrapporteret. Men de bliver sorteret fra, når afdelingens kvalitetsråd gennemgår de større og tungere sager.
Der findes ikke nogen facitliste over, hvilke hændelser, der bør indberettes, men rapporteringssystemet er ikke et redskab til at registrere serviceniveau, præciserer Beth Lilja.
– Mit råd er at rapportere de hændelser, der sker – der sker rigeligt på en fødeafdeling, der kan medføre risiko for mor og barn, siger Beth Lilja, der ikke vil forholde sig til, om for eksempel det, at en jordemoder må forlade en fødende for at tage sig af mere akutte opgaver, kunne være relevant at rapportere som utilsigtet hændelse.
– Det, der skal rapporteres, er risici og ikke behov for service, slår kvalitetschefen fast.
– Hvis det, at en jordemoder forlader en fødende, udsætter hende eller fosteret for fare, så skal det rapporteres. Man skal spørge sig selv, om det har nogen sikkerhedsmæssig betydning, at man er væk, og så skal man beskrive, hvilken betydning det fik eller kunne have fået, siger Beth Lilja.