Bækkenbunden udsættes for en stor belastning i forbindelse med graviditet og fødsel, og der er god dokumentation for, at denne belastning i de yngre år disponerer til urin- og analinkontinens. Efterhånden som vi bliver ældre, bliver alderen den vigtigste risikofaktor for udviklingen af inkontinens (1+2).
Kontinensmekanismen består af flere delkomponenter, som alle kan påvirkes af graviditet og fødsel. De vigtigste faktorer er bækkenbundens muskler og fascier samt de sacrale nerveplexer. Herudover spiller livsstilsfaktorer og hormonstatus en rolle.
På Hvidovre Hospital har fysioterapeuter, jordemødre og læger igennem længere tid beskæftiget sig med fødselsskader og sphincterrupturer.Suturering af oversete sphincterrupturerFor øjeblikket kører en undersøgelse af førstegangsfødende, som vi undersøger for fødselsskader og inkontinens. Baggrunden for undersøgelsen er en lang række studier publiceret i løbet af de sidste 15 år. Disse beskriver, at man, ved brug af anal ultralyd umiddelbart efter fødslen, påviser 29% flere sphincterrupturer, partielle og totale, end man gør ved klinisk undersøgelse alene (3).
I 2005 kom et randomiseret studie, der undersøgte virkningen, når man efterfølgende forsøgte at sy de oversete bristninger. Konklusionen var, at man ved at behandle 29 kvinder med suturering, kunne forebygge ét tilfælde af svær analinkontinens (4).
Der er mange problemer med nævnte undersøgelser, og flere ting gør, at det ikke umiddelbart er muligt at overføre tallene til danske forhold. De fleste af studierne er lavet med 2D ultralyd, hvilket øger risikoen for fejltolkninger af scanningerne, og mange af studierne har ikke holdt scanningen op mod en klinisk undersøgelse.
Derudover beskriver de fleste af studierne, at den største risikofaktor for uopdagede sphincterrupturer er fødselstang. Da tangen efterhånden er et sjældent instrument i dansk obstetrik, er det interessant, hvordan det forholder sig med uopdagede sphincterrupturer i Danmark med dansk praksis.Scanning for sphincterrupturI de seneste år har man i international forskning rettet blikket mod den forreste del af bækkenbunden samt m. levator ani og set på disse strukturer i relation til fødsel, urininkontinens og descensus.
I det igangværende studie ser vi på disse ting blandt primiparae.
Siden maj 2007 har vi tilbudt alle primiparae en ultralydundersøgelse af bækkenbunden omkring 20. graviditetsuge, umiddelbart efter fødsel samt tre måneder post partum. Derudover har de fået et spørgeskema omhandlende urin- og analinkontinens før graviditeten og igen tre måneder efter fødsel. Samtidig med denne undersøgelse scannes primiparae, der føder i dagtimerne, umiddelbart efter fødsel med henblik på oversete sphincterrupturer.
Indtil nu er 85 kvinder inkluderet i bækkenbundsstudiet med scanning før og efter fødsel, og i alt 100 patienter er scannet lige efter fødsel med henblik på oversete sphincterrupturer.
Erfaringen indtil nu er, at mange kvinder takkede nej til det oprindelige tilbud om en undersøgelse i graviditeten, formentlig af den årsag, at de dels ikke havde lyst til at blive undersøgt i analkanalen og dels, at de ikke kunne overskue at sige ja til en undersøgelse lige umiddelbart efter fødslen.
Efterhånden går det godt med at inkludere på fødegangen. De fleste jordemødre synes, undersøgelsen er relevant og et godt tilbud til den fødende, og det smitter af på kvinden, som skal give sit tilsagn. Mange lægekollegaer synes, det er et godt redskab at have i tvivlstilfælde, og når der er tale om en erkendt sphincterruptur.Studiet videre fremDet er for tidligt at udtale sig konkret om studierne. Bækkenbundsstudiet er først nu nået til tre måneders kontrollen, og det er derfor for tidligt at få et indtryk af eventuelle defekter i relation til fødsel.
Det er indtil videre ikke indtrykket, at vi kan øge detektionsraten af sphincterrupturer betydeligt med anal ultralyd. Vi har ikke fundet nogen større defekter i relation til fødsel, der kunne syes, og de fleste af de defekter, man har set, kunne ikke genfindes klinisk. Spørgeskemaet tre måneder efter fødsel vil afsløre, om defekterne giver kvinderne nogen gener.
Vi har endnu kun samlet en tredjedel af data, og billedet kan selvfølgelig vende. Hvordan og om vi skal bruge ultralyd til diagnostik i obstetrikken, håber vi på at kunne afklare i løbet af det næste år.
1) MacArthur C, Bick DE, Keighley MR. Faecal incontinence after childbirth. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104: 46-50.
2) Nygaard IE, Rao SS , Dawson JD. Anal incontinence after anal sphincter disruption: a 30-year retrospective cohort study. Obstet Gynecol 1997; 89: 896-901.
3) Johnson Jk et al. The prevalence of occult obstetric anal sphincter injury following childbirth-literature review. The journal of Maternel-Fetal and neonatal Medicine 2007; 20: 547-554.
4) Faltin DL et al. Diagnosis of anal sphincter tears to prevent fecal incontinence. A randomized controllede trial. Obstet Gynecol 2005; 106: 6-13.