Udbredt bakteriel tilstand i vagina forbundet med øget risiko for akut kejsersnit

En udbredt – og ofte asymptomatisk – kvindelidelse er tilsyneladende forbundet med øget risiko for akut kejsersnit. Det peger et nyt, dansk forskningsstudie overraskende på.

’Asymptomatisk bakteriel vaginose hos gravide uden risikofaktorer for præterm fødsel påvirker ikke forløbet eller udfald af svangerskabet.’

Sådan står der om bakteriel vaginose (skedebetændelse) i Lægehåndbogen på sundhed.dk.

Men måske er det ikke korrekt, at bakteriel vaginose, når den er asymptomatisk ikke ”påvirker forløbet eller udfaldet af svangerskabet” for gravide uden risikofaktorer for præterm fødsel. For på baggrund af en ny og finere molekylært baseret diagnostik ser tilstanden faktisk ud til at være forbundet med en øget risiko for akut kejsersnit. Det fortæller Thor Haahr, der er ph.d. og en af forskerne bag et nyt dansk studie.

Ny skala for bakteriel vaginose

Med 1.396 vaginale prøver taget i henholdsvis graviditetsuge 24 og 36 fra COPSAC2010 mor-barn kohorten udviklede forskerne en ny skala for bakteriel vaginose.

– På baggrund af mikroskopi og sekventering af bakterierne i vagina har vi udviklet en ny skala, der udnytter bakteriernes små genomiske forskelle til endnu finere at skelne ”good bugs” fra ”bad bugs”. Den ene ende af skalaen indikerer fuld symbiose i vagina – som regel repræsenteret ved en eller kun meget få mælkesyrebakterier – mens den anden del af skalaen repræsenterer den fulde dysbiose med mange bakteriearter omgivet af en såkaldt biofilm, forklarer Thor Haahr.

Sekventeringen sker på basis af en vaginal podning, som i forsøget blev lavet af læger og sygeplejersker, men som i princippet kunne udføres af de gravide kvinder selv derhjemme. På baggrund af sekventeringen har forskerne ikke blot som hidtil set på, om en bakteriel ubalance i vagina kunne diagnosticeres eller ej, men i stedet på, hvor skæv balancen i vaginas bakterier var.

Og det var så her, forskerne opdagede noget uventet.

– Da vi brugte vores nye skala for vaginal dysbiose, kunne vi ikke se en sammenhæng med for tidlig fødsel, som ellers tidligere har været påvist. Derefter kiggede vi så videre på en sammenhæng med de forskellige outcomes, vi ellers havde med i undersøgelsen. Det var fx Apgar-score, fødselsvægt og kejsersnit. Der var ingen sammenhæng mellem dysbiosen og Apgar-score eller fødselsvægt. Ved kejsersnit kunne vi sortere de planlagte kejsersnit fra de akutte. Der var ikke nogen sammenhæng mellem vaginal dysbiose og planlagte kejsersnit, men der var en tilsyneladende signifikant sammenhæng med de akutte, fortæller Thor Haahr og fortsætter:

– For at bevare pessimismen sorterede vi de tilfælde fra, hvor kejsersnittene formentlig var udløst af præeklampsi eller løsning af moderkagen, og vi kiggede også alene på fødsler efter uge 40. Og i alle tilfælde blev sammenhængen kun større. På den måde var opdagelsen en slags tre-trins-raket.

Flere akutte kejsersnit

Deres resultater viste, at blandt kvinderne med mindst ubalance i bakteriesammensætningen endte 10 procent med at føde ved akut kejsersnit. 16 procent af kvinderne med en større grad af ubalance fik akut kejsersnit, mens hele 22 procent af de kvinder, der havde studiets højeste grad af ubalance, endte med et akut kejsersnit.

Thor Haahr beskriver, hvordan forskerne blev noget overraskede over deres egne resultater:

– Vi spærrede øjnene mere og mere op. Og på et tidspunkt sagde vi til hinanden: ’Okaaaaaaaaay. Der er sgu et eller andet her!’ Nu skal vi så til at tænke i, om vi kan gøre et eller andet ved det. Vi ved bare ikke helt hvad, fortæller han.

Sagen er nemlig, at man ifølge Thor Haahr ville finde bakteriel vaginose i en eller anden grad hos 15-20 procent af samtlige ikke-gravide kvinder, hvis man undersøgte alle mellem 18 og 45 år. Hos gravide i uge 24 lå antallet af tilfælde med bakteriel vaginose imidlertid på kun 9 procent i undersøgelsen.

– Det er enormt interessant, at der er så relativt få gravide med bakteriel vaginose. Ydermere så vi en halvering blandt de 9 procent med bakteriel vaginose fra målingen i uge 24 til målingen i uge 36. En af årsagerne er formentlig, at østrogenniveauet stiger i takt med, at graviditeten skrider frem. Det påvirker balancen i vagina, hvor mælkesyrebakterierne får bedre levebetingelser og dermed opnår en overlevelsesfordel. Bakteriel vaginose går altså spontant over for cirka halvdelen af de gravide. Men for resten gør det ikke, og det er særlig for disse gravide, at vi skal undersøge nærmere om den potentielle risiko for et akut kejsersnit kan omgås. Det er for tidligt at behandle bakterielle ubalancer med dette sigte i klinikken – endnu. Det skyldes dels, at vi skal blive skarpere til at spotte de kvinder, der har størst risiko og dernæst skal finde en bedre behandling. Det er nemlig også sådan, at man kan sætte gang i en ond spiral ved at opstarte antibiotisk behandling for bakteriel vaginose eller anden vaginal dysbiose, der kan være svær at behandle i bund pga. resistens.

Screening i fremtiden?

Ifølge Thor Haahr skal der altså mere forskning til, selvom han allerede nu svarer med et klokkeklart ’ja’, når man spørger ham, om hans og kollegernes forskningsresultater på sigt kommer til at ændre opfattelsen af vaginal dysbiose som værende helt ufarlig for gravide.

– Ja. Det tror jeg bestemt. Der er flere studier, der viser at der er et eller andet i det her med bakterier, graviditet og fødsel. Men nu skal andre kunne gøre de samme fund, som vi har gjort. Der skal laves studier, hvor man fra start har besluttet, at man primært vil undersøge en sammenhæng mellem vaginal dysbiose som årsag til akut kejsersnit. Derefter vil der skulle laves kontrollerede studier, hvor man behandler dysbiosen og ser, om det betyder færre akutte kejsersnit. Først der har vi så et bevis, som måske vil betyde, at vi om 10-20 år screener og behandler alle gravide for en eller anden vaginal dysbiose, siger han og fortsætter:

– Jeg tror, at vi indtil nu ikke rigtigt har været skarpe nok på, hvad den farlige dysbiose egentlig er, på at diagnosticere den og finde en bedre behandling end de antibiotika man bruger i dag. Derfor forsker jeg og mine kolleger lige nu i, om vi eksempelvis kan give særligt gode mælkesyrebakterier for at påvirke balancen i kvinders vagina.

Endnu kun en teori

Hvorfor ser det ud til, at en høj grad af dysbiose i vagina giver en øget forekomst af akut kejsersnit? Det ved forskerne ikke. Men de har en teori:

– Som fødslen skrider frem, mister den gravide kvinde livmoderhalsens slimprop og de andre barrierer, der indtil da har beskyttet fosteret mod bakterier. Når livmoderen trækker sig sammen, agerer den faktisk ”sugebold” og trækker både de gode mælkesyrebakterier, men også dysbiose bakterier med op, hvis den gravide lider af bakteriel vaginose. Fosteret og livmoderslimhinden vil derfor i højere og højere grad blive eksponeret for de bakterier, hun har i vagina. Mælkesyren kan faktisk dæmpe inflammation, mens dysbiosebakterierne måske snarere påvirker moderen eller fosteret i modsat retning til at udvise infektionstegn med fx påvirket puls i en grad, så man klinisk vurderer, at der skal foretages et akut kejsersnit. Men det er endnu blot en hypotese, forklarer Thor Haahr, der er en af forskerne bag studiet ’Vaginal dysbiosis in pregnancy associates with risk of emergency caesarean section: a prospective cohort study’.