Hvad får antallet af akutte sectio hos raske førstegangsfødende til at stige med 33 procent på bare et år? Det er, hvad der skete ved Sygehus Vendsyssel fra 2005 til 2006, hvor antallet af kvinder i gruppe 1*, der endte med at få et akut sectio i 2005 var på 42. I 2006 var tallet oppe på 71 akutte sectio.
Antallet af kvinder, der indgik i gr. 1, steg også i perioden, nemlig fra 445 i 2005 til 477 i 2006 1). Omregnet til procent fik 9,5 procent af gr. 1 kvinderne akut sectio i 2005, mens 14,9 procent afsluttede fødslen på denne måde i 2006.
De akutte sectio skal undgås
Sygehus Vendsyssel (der i dag kun har fødeafdeling på Hjørring Sygehus) hører dermed med i gruppen af danske fødesteder, der udfører flest akutte sectio på primært raske kvinder, der skal have deres første barn – kun overhalet af en håndfuld mellemstore fødeafdelinger, der ligger få decimaler højere.
Sammenligner man tallene fra Hjørring Sygehus med fødeafdelinger på en række af landets største fødesteder, så ser man en markant forskel mellem det lille og de større steder. Eksempelvis så får kun 10 procent af kvinderne i gr. 1, der føder på Rigshospitalet, akut sectio. På Skejby Sygehus, der rummer landets næststørste fødeafdeling, er tallet på 11 procent.
Lars Høj, der siden efteråret 2006 har været ansat 20 timer ugentligt som obstetrisk overlæge ved fødeafdelingen i Hjørring, er helt bevidst om, at antallet af akutte sectio er for højt. Det samme er jordemoderleder Jytte Pihl og regionsjordemoder Lis Kristensen og derfor er der nu øget fokus på netop gruppe 1 kvinderne. Og det ser ud til, at den øgede opmærksomhed bærer frugt i form af færre akutte sectio i 2007 — foreløbig viser statistikken et fald på fem procentpoint. Den store opmærksomhed på de akutte sectio hænger blandt andet sammen med, at det er forbundet med større risici for både mor og barn end et planlagt sectio. Både obstetrikere og jordemødre arbejder derfor på at nedbringe antallet af akutte sectio først og fremmest gennem monitorering af fosteret, behandling af og omsorg for de fødende, men også ved at visitere kvinderne til elektivt sectio i de tilfælde, hvor sandsynligheden for, at hun kan føde vaginalt i er væsentligt formindsket.
Obstetrik er et håndværk
Uddannelse, træning, opdaterede retningslinjer og samarbejde. Sådan lyder i korthed opskriften på at nedbringe antallet af sectio, er obstetrikeren og jordemødrene enige om. Der er desuden enighed om, at den aktuelle mangel på speciallæger i obstetrik — og dermed mange vikaransættelser af begrænset tidsmæssig længde — er en af de faktorer, der gør det vanskeligt at følge opskriften til punkt og prikke.
– Obstetrik er et håndværk og det kræver øvelse. Vi har tre ubesatte stillinger og er nødt til at købe arbejdskraft fra fx Sverige, hvor vi kan få obstetrikere til at arbejde for os, men kun i kortere perioder. Vi har desuden indtil nu valgt, at vores speciallæger både skal tage sig af gynækologien og af obstetrikken, men det gør alt i alt, at man er mindre dedikeret til arbejdet på fødegangen, når man for det første kun er der for en kortere periode og for det andet skal sprede sig over to specialer, siger Lars Høj, der understreger, at han ikke er ude på at kritisere sine kolleger. Det er derimod organisationen han gerne vil lave om på. Derfor er der truffet beslutning om, at lægestillingerne på den gynækologiske/obstetriske afdeling i Hjørring skal deles op i de to specialer. Uddannelse, træning og færdighedstræning står desuden højt på dagsordenen på sygehuset for alle ansatte på fødeafdelingen. Afdelingen er blandt andet ved at ensrette tolkningen af CTG’er, denne undervisning overvejes at skulle foregå ved e-learning.
– Specialeopdelingen er fortsat en hensigtserklæring, måske vil det tage ti år før vi har alle vores overlægestillinger besat af obstetrikere. Det vil udviklingen og uddannelseskapaciteten af speciallæger vise, siger Lars Høj.
– Men foreløbig har vi rustet op om uddannelsen i tolkning af CTG og brug af scalp-pH og STAN. Det er stadig sådan, at vi kan se, at der træffes beslutning om sectio uden, at der er foretaget en pH-måling. Det ville ikke ske, hvis vi havde en større succesrate på denne procedure og det er netop et af de områder, vi har sat ind på, siger Lars Høj.
Hjemmebanefordele
– Der er desuden en klar psykologisk fordel ved at være på hjemmebane, siger Lars Høj og henviser til de speciallæger, der kun er på gennemtræk på fødestedet og dermed ikke har hjemmebanefordelene.
– Hvis man hører fast til på stedet, så kender man det øvrige personale, man kender måske også nogle af kvinderne fra ambulatoriet og man kender afdelingens retningslinjer til bunds. Dermed er man mere villig til at tage en risiko på sig og gå et skridt længere for at undgå et akut sectio, siger Lars Høj. Sygehusets og fødeafdelingens størrelse spiller også en rolle for hvor langt man tør gå for at undgå et sectio.
– På et mindre sygehus er man mindre risikovillig end på et større fødested, fordi man oftere bliver hængt ud på de mindre steder, hvis noget går galt. På det store sted har man desuden flere kolleger at trække på, når man skal træffe beslutninger. Det giver tryghed med et bredere fagligt bagland, mener obstetrikeren.
Caput på bækkenbunden eller…
På fødeafdelingen i Hjørring kan jordemødrene ikke få fat i en afdelingsjordemoder i aften og nattetimerne. Dermed har jordemødrene ikke den sparring med en mere erfaren jordemoder, som måske kunne dæmme op for en del af de lægekald, der finder sted. – Vi har ikke en afdelingsjordemoder i døgnfunktion, som de fx har i Aalborg — det er afdelingen for lille til. Det betyder, at jordemødrene skal kalde forvagten, når de er i tvivl om noget, eller hvis fødslen ikke udvikler sig planmæssigt. Oftest er forvagten en yngre læge, der skal videre i praksis og som ikke har en chance for at være trænet i obstetriske spørgsmål. Hun henviser derfor til sin bagvagt, der ofte er en læge, der har sin primære interesse på det gynækologiske område, siger Jytte Pihl, der dog ikke overlader al ansvaret for de mange akutte sectio alene til lægerne.
– Vi har også sat fokus på jordemødrenes praksis. For eksempel har vi talt meget om, at caput altid skal være på bækkenbunden og der skal være gode veer, før kvinderne skal begynde at presse. Men sådan er virkeligheden ikke altid, men vi har fokus på netop dette spørgsmål, siger Jytte Pihl, der i modsætning til lægerne har alle jordemoderstillingerne fast besat.
Findes den ideelle frekvens?
Men findes der en ideel sectiofrekvens og er det et mål i sig selv at undgå sectio? Lars Høj er ikke i tvivl om, at langt de fleste af hans kolleger har som et af sine fineste formål at få så mange som muligt til at føde vaginalt og i særdeleshed at undgå de akutte sectio.
– På trods af at det er mere arbejdskrævende at undgå et sectio end at lave det, så er det stadig målet at få flere vaginale fødsler. Men det handler selvfølgelig først og fremmest om at få sunde og raske mødre og børn ud af det. Men det er ikke længere nok. De sidste år er der kommet øget fokus på, at moderen og hendes partner kommer ud af fødslen med en god oplevelse. Hun skal føle sig tryg og velinformeret undervejs, det vil sige, at det ikke længere kun handler om, at mor og barn er raske. Det gør det endnu sværere at fastsætte en ideel sectiofrekvens, men mit mål er at komme på niveau med flere store afdelinger, fx Skejby. Det gør vi bedst ved at adoptere deres retningslinjer, følge dem konsekvent og i øvrigt træne samarbejde og færdighedstræning i alle faggrupper, siger Lars Høj. Heller ikke Lis Kristensen, der har ansvar for det overordnede koordinerende arbejde i regionen, vil lægge sig fast på en ideel sectiofrekvens — ud over at den skal være lavere end i dag.
– Men bare at vedtage at man skal måle sig ud fra gennemsnittet på landsplan, det er for uambitiøst, mener regionsjordemoderen, der har været med til at give input til regionens høringssvar til udkastet til kvalitetsindikatorer i obstetrikken.
– Jeg har ikke løsningen på den rigtige sectiofrekvens, men det er problematisk, hvis man bare måler sig ud fra et gennemsnit, siger Lis Kristensen. I den danske kvalitetsmodel, der blandt andet rummer forslag til kvalitetsindikatorer for obstetrikken, angives den ideelle sectiofrekvens til at være en max afvigelse på to standarddivisioner fra det til enhver tid værende landsgennemsnit.
1) Data er hentet i Sundhedsstyrelsens medicinske fødselsregister på www.sst.dk og på Sygehus Vendsyssel og omfatter både gruppe 1 fødsler fra fødeklinikken i Frederikshavn (lukket september 2006) samt gruppe 1 fødsler fra Hjørring Sygehus. Data fra hhv. Fødselsregistret og Sygehus Vendsyssel adskiller sig noget. Det har ikke været muligt at få en kommentar fra Sundhedsstyrelsen på dette forhold.
