Tal er overbevisende

Tal var med til at overbevise jordemødre og læger ved Herning og Holstebro sygehuse om, at der kunne og skulle gøres en indsats for at nedbringe antallet af sphincterrupturer.

Tal fra Det Nationale Indikatorprojekt for fødsler 2011, NIP-tallene, viste, at 7,2 og 8,2 procent af de førstegangsfødende, der fødte på regionshospitalerne i henholdsvis Herning og Holstebro, fik en læsion af sphinctermusklen. Det fik jordemødrene på de midtjyske fødesteder til at reflektere over deres praksis, og der blev udvekslet erfaringer, men uden, at det efterfølgende års NIP-tal viste en markant bedring.

Det faktum, at tallet over sphincterrupturer ikke viste en tydelig nedadgående tendens samt en artikel fra Dagens Medicin, blev startskuddet til et forbedringsprojekt, der i sin opbygning har lånt inspiration fra et andet forbedringsprojekt: Sikre Fødsler.

- Jeg læste en artikel i Dagens Medicin om de resultater, de havde opnået på Sygehus Vendsyssel i Hjørring, hvor de havde nedbragt frekvensen af sphincterruptur markant på kort tid, fortæller Ole Bredahl Rasmussen. Faldet var sket efter, at der på den lille fødeafdeling var indført en procedure, der beskrev, hvordan den sidste del af fødslens skal håndteres. Fødeafdelingen på Hjørring Sygehus havde haft besøg af Tiine Pirhonen, der er jordemoder og Juoko Pirhonen, der er læge. Det finske ægtepar har i en årrække argumenteret for og forsket i virkningen af aktiv håndtering af den sidste del af fødslen.

Indsatsen for at få sænket tallet på fødeafdelingerne på Herning og Holstebro sygehuse blev initieret af en styregruppe i starten af 2013. Gruppen besøgte Hjørring og den forebyggende indsats, der som minimum skulle få frekvensen af større rupturer under 6 procent, blev samtidig genstand for Ole Bredahls uddannelse til forbedringsagent, der er en fælles nordisk uddannelse med Dansk Selskab for Patientsikkerhed som dansk udbyder. I april 2013 fik fødeafdelingerne i Herning og Holstebro besøg af fire jordemødre fra Hjørring, der uddannede og certificerede afdelingsjordemødre, til senere at kunne certificere deres kolleger. I dag mangler tre til fire jordemødre hvert sted at blive certificeret.

- Vi har sat en indsats i værk for at få de sidste med. Vi skal også have sat det i system, hvordan vi løbende certificerer jordemødre, der arbejder som vikarer og jordemødre, der kommer fra barsel, siger Ole Bredahl Rasmussen.

Mangelfulde undersøgelser
Der har været diskussioner, men det er ikke Ole Bredahl Rasmussens oplevelse, at jordemødre eller læger har sat spørgsmålstegn ved den 'pakke',der blev indført på de to fødeafdelinger. 'Pakken' består af fire elementer: kommunikation, synligt perineum, hånd på caput og støtte på perineum (pistolgreb*). Uddannelsesforløbet består af introduktion, gennemgang af håndgreb på fantom og tre fødsler ved en certificeret jordemoder.

- Vi satte os det mål, at vi skulle under 4 procent grad 3 og 4 bristninger hos førstegangsfødende, der føder vaginalt, og vi overbeviste læger og jordemødre om projektets nytte gennem tal fra både Norge og fra Hjørring, hvor tallet var raslet ned efter en fælles indsats, fortæller Ole Bredahl Rasmussen, der ikke mener, at evidensen på området i form af randomiserede kontrollerede undersøgelser, der ikke på viser fordele ved hands on versus hands off, er overbevisende, blandt andet fordi interventionerne er dårligt definerede.

Den seneste opgørelse viser, at de to afdelinger samlet er kommet i mål. I perioden januar til november 2014 var frekvensen af sphincterruptur hos førstegangsfødende, der føder vaginalt, på 3,6 procent. Forekomsten ved cupforløsninger var i samme periode på 7,6 procent, der er tæt på en halvering.

Med inspiration fra Sikre Fødsler gøres tallene også op i, hvor mange vaginale førstegangsfødsler, der går i mellem hver forekomst af ruptur. I gennemsnit går 26 fødende fri. Ved projektets start lå tallet på 13.

Hvad er det, der virker?
Ole Bredahl Rasmussen vil nødig begive sig ud i en vurdering af, hvilke af 'pakkens' elementer, der gør den største forskel. Overlægen har ellers muligheden, idet jordemødrene efter inspiration fra Sikre Fødsler udfylder et skema efter hver fødsel med angivelse af, hvorvidt de enkelte elementer er blevet gennemført. Eksempelvis viser opgørelse af skemaerne, at der ved 97,3 procent af fødslerne i oktober 2014 var synligt perineum, 93,3 procent havde hånd på caput og 92 procent blev forløst med pistolgreb.

- Det giver ikke rigtig mening at pille de enkelte elementer fra hinanden, og det risikerer at ødelægge projektet, hvis vi gør det, siger overlægen, men kommer alligevel om et hint om, at hånden på caput er et centralt element i forebyggelsen af sphincterrupturer. Den seneste evaluering af projektet sætter da også fokus på netop caputs fart, når det passerer introitus.

- Vi gennemfører en lille kampagne i starten af det nye år, hvor vi sætter plakater op på afdelingerne, hvor vi minder om, at sætte farten ned, når caput skal forløses. Vi har faktisk lånt lidt fra 'Rådet for sikker trafik' og vil tilføje et "bare en lille smule" på plakaterne, siger overlægen, der med projektet har lært, at det ikke er nok at sætte fokus på et emne. Der skal mere håndfaste initiativer til, hvis praksis og rutine skal ændres permanent.

- Alene det, at man sætter fokus på noget, kan skabe forandring for en tid. Men et fokus brænder ud, siger Ole Bredahl Rasmussen.

Cupforløsning
Forebyggelse af sphincterruptur ved cupforløsning beskrevet af Ole Bredahl Rasmussen, overlæge ved Gynækologisk obstetrisk afdeling Hospitalsenheden Vest.

  1. Der gøres status. Jordemoderen og lægen aftaler, hvem der støtter perineum under caputs fødsel,hvem der står for forløsning herefter, og hvem der primært har kommunikationen.
  2. Kvinden skal tidligt i fødslen være informeret om, hvordan vi bruger 'pakken' , og hvad det indebærer for hende.
  3. Ved caputs fødsel skal vi som ved alle andre fødsler tilstræbe, at de fire elementer i 'pakken' bliver anvendt. Det vil sige: god kommunikation, synligt perineum, hele den ene hånd på caput/cuppen for at kontrollere fremdriften af caputs fødsel samt den anden hånd med "pistolgreb" for at støtte perineum.
  4. Når caput begynder at krone - perineum bliver påvirket - skal træk retningen ændres, således at man trækker fortil, og ikke udad, men extenderer caput igennem introitus (flekterer ved uregelmæssig baghovedstilling).
  5. Episiotomi lægges på indikation,og anlægges som lateral episiotomi med udgangspunktet mindst en cm fra commisura posterior ("kl. halv-otte").
  6. Ofte kan man lade være med at trække på cuppen eller tage cuppen helt af, når man mærker, at caput kommer. På den måde har man hænderne frie til at udføre håndgrebene ved fødslen af caput. Selvfølgelig i relation til hvor travlt man har, hvis der er asfyxi.
  7. Hvis lægen har behov for hjælp med pistolgreb til støtte af perineum, kan jordemoderen hjælpe med dette.
  8. Vi har ikke fast regel for, om forreste eller bageste skulder forløses først.

*Pistolgreb
Pistolgrebet udføres ved at højre hånds pege- og tommeldanner en bue, der lægges,så den følger perineums kant, mens de tre øvrige fingre bøjes og udøver et pres mod perineum, hvorved de understøtter den naturlige extension af caput under dets passage igennem introitus. Teknikken ved grebet kan variere fra fødested til fødested.