Rygestopinstruktører er hidtil blevet uddan- net til at hjælpe den brede befolkning, men har ikke fået systematisk uddannelse til at tackle specielle målgrupper som fx gravide. Med støtte fra Sundhedsstyrelsen og i samarbejde med Københavns Kommune og Nordjyllands Amt har Kræftens Bekæmpelse derfor det sidste år arbejdet med at tilrettelægge et efteruddannelseskursus til rygestopinstruktører med gravide som målgruppe. Gennem interview med jordemødre, der har en grundlæggende uddannelse som rygeinstruktør og erfaring med rygestopundervisning, og gennem observation af disse jordemødres arbejde i svangreomsorgen, har undersøgelsen været med til at afdække de rammer, som jordemødre arbejder indenfor for dermed at kunne imødekomme aktuelle ønsker og behov for efteruddannelse. Undersøgelsen fokuserer på jordemødre, fordi de tilhører den faggruppe, der følger den gravide tættest i graviditetsforløbet, herunder den gravides rygevaner, og fordi der blandt jordemødre er et netværk af rygestopinstruktører.
Denne artikel beskriver nogle af de mest centrale dilemmaer og udfordringer, som jordemødre oplever i deres arbejde med gravide og rygning og rygestop: Hvordan påvirker det arbejdet med gravide rygere, at det foregår indenfor en afgrænset tidshorisont? Hvordan oplever jordemødrene det at skulle være ressourcefremmere og risikopåpegere på samme tid? Hvilken indflydelse har det, når kvindens sociale baggrund er ulig jordemoderens egen? Hvad kan det gøre ved jordemødre at tale med kvinder, der hverken tror på, eller har noget håb om at kunne holde op med at ryge?
Rygeafvænning på tid
Jordemoderen og den gravide mødes indenfor en afgrænset tidsperiode: Dels er der graviditeten, som begrænser sig til ni måneder, dels er der begrænset tid til rådighed i konsultationen. Det mest almindelige er, at jordemoderen og den gravide mødes mellem fem og syv gange i graviditeten, hvor der er afsat tredive minutter til den første gang og tyve minutter til de efterfølgende gange. Indenfor den afgrænsede tidshorisont anlægger jordemødrene to forskellige syn på rygning, nemlig som en statisk størrelse og som en proces. Et syn på rygning som en proces er vigtigt for at skabe forandring, idet motivation for et rygestop kan ændre sig gennem graviditeten, ligesom på andre tidspunkter i livet.
Et statisk syn på rygning indebærer opfattelsen af, at rygning er noget, som man enten kan, eller ikke kan gøre noget ved: "Der er dem, der stopper – det er de fleste – og så er der den hårde kerne. Det er som om, at de enten er motiverede – og så holder de op – eller også er de ikke motiverede, og så er det meget svært". Et statisk syn på rygning kan også medføre, at jordemoderen spørger kvinden om hendes motivation for rygeophør i starten af graviditeten og ikke tager emnet op derefter. Et eksempel på et mere processuelt syn på rygning er, når jordemoderen ved hvert møde med den gravide, der ryger, spørger ind til, hvordan det går med rygningen.
Jordemoderen kan også have en opfattelse af, hvor sent i graviditeten det kan betale sig at tale om rygning: "Egentlig kan jeg godt synes, at det er lidt sent at forsøge at nå ind til kvinderne, når de kommer til os i 14. – 16. uge. De, der stadig ryger, er tit dem, der ikke kan holde op. De, der kan holde, er typisk dem, der er stoppet, når de kommer her. Målsætningen med resten må være at få dem ned på fem".
At arbejde med rygning som en proces kræver, at man kan tale om rygning uden at forvente synlige resultater med det samme. En øvelse som mange jordemødre praktiserer hver dag. Det er dog ikke altid lige nemt og afhænger også af den enkelte jordemoders temperament: "Jeg tror, at vi der arbejder på fødestuerne gerne vil se hurtige resultater. Vi er vant til, at de gravide gør, som vi siger, men det er ikke tilfældet på et rygestopkursus. Jeg kan godt lide, at tingene går hurtigt, og at jeg kan være med til, at det sker. Jeg tror, det er mit store problem. Jeg har engang arbejdet på en barselsgang, det gjorde jeg ikke så længe – der skete ligesom ikke rigtigt noget".
Jo snævrere tidsrammen er i flere betydninger – jo sværere kan det være for jordemødrene at fastholde et processuelt syn på rygning.
Ressourcefremmer og risikopåpeger
En vigtig del af jordemoderens arbejde er at styrke den gravide kvindes egne ressourcer (Svangreomsorg; Retningslinier og Redegørelse, Sundhedsstyrelsen 1998). Samtidig skal jordemoderen støtte den gravide og hendes nære familie i at anvende egne ressourcer, og det forventes, at jordemoderen realistisk vurderer og handler sundhedsfremmende overfor evt. belastende faktorer, herunder uheldige livsstilsfaktorer såsom rygning (ibid). Når jordemoderen møder den gravide, støtter hun hende i, at hun bliver en god mor, der kan tage vare på sit barn, og at hun vil få en god fødsel. Samtidig er jordemoderen opmærksom på faktorer, der kan true "den gode mor" og "den gode fødsel".
I observationerne af jordemødrenes praksis viste det sig, at der var ganske bestemte måder, hvorpå jordemødrene tiltalte de gravide, når de gav tilbagemeldinger på den gravides tilstand: "Det ser fint ud". "Det ser godt ud". "Blodtrykket er superfint". "Du skal nok blive en god mor". Der synes at være en tendens til, at jo mere usikker kvinden er på det hele, jo mere ros og anerkendelse er jordemoderen tilbøjelig til at give. Er kvinden bange for, om hun kan klare det hele, er blodtrykket tilbøjeligt til at være ikke bare fint, men – superfint.
Jordemødrene kan få en fornemmelse af, at en kvinde forsøger at gøre jordemoderen tilpas ved eksempelvis at fortælle, at hun ikke ryger og desuden spiser ovenud sundt samtidigt med, at hun lugter af røg og ser usund ud. I disse tilfælde kan jordemoderen være bange for: "at pille kvinden ned" ved at konfrontere hende med de tanker, hun gør sig. Samtidig kan nogle blive irriterede over at sidde overfor kvinder, der tilsyneladende "lyver så hurtigt som en hest kan rende". Her bliver spørgsmålet fra jordemoderens side: Hvordan tackler jeg denne irritation? Og ikke mindst: Hvorledes bevarer jeg det gode forhold til kvinden, samtidig med, at jeg eventuelt konfronterer hende med mine formodninger?".
Mens jordemoderen i sin rolle som ressourcefremmer arbejder ud fra den underliggende tankegang, at det kvinden gør, er godt nok, er beskeden i rollen som risikopåpeger en anden, nemlig, at det, kvinden gør, ikke er godt nok. Flere jordemødre oplever, at dilemmaet udkrystalliseres, når rollerne som henholdsvis rygestopinstruktør og jordemoder skal forvaltes. Her bliver rygestopinstruktøren risikopåpeger, mens jordemoderen bliver ressourcefremmer.
Nogle jordemødre er tilbageholdende med at være for risikopåpegende pga. bekymring for, at det kan sætte tillidsforholdet til den gravide på spil. At være risikopåpeger er særlig svært, når jordemoderen står overfor kvinder, der er særligt usikre, sårbare eller udsatte.
Mødet med "de anderledes kvinder"
Jordemødre sidder ofte overfor gravide, der – udover at være meget afhængige af nikotin – også har en social baggrund, der er ulig jordemødrenes egen: "De sværeste at have med at gøre er hard-core rygerne. Det er dem, der har alle paraderne oppe, når der spørges ind til rygning. Det er oftest dem, der er socialt dårligst stillede. Kvinder, der er vrede og aggressive, som siger, at det er deres liv, og at man ikke skal blande sig".Ifølge jordemødrene er den største udfordring i mødet med disse kvinder at få skabt en oprigtig og autentisk dialog. Det kan være svært, når jordemødrene møder kvinder, som synes at være: ".. særligt uddannede til at holde sådan nogle som os på afstand". Det er fx kvinder, som har været i kontakt med de sociale myndigheder – måske – det meste af deres liv, og er trætte af, at repræsentanter fra systemet blander sig i deres livsførelse. Det beskrives, at nogle kvinder: "har særlige evner for at kommunikere ved hjælp af provokationer for at få jordemoderen til at holde kæft". Følgende spørgsmål rejses i forlængelse heraf: "Hvordan undgår man at lade sig nakke af disse provokationer?"
Jordemødrene synes, det kan være svært at bevare kontakten med kvinder, der er præget af at de – som følge af en lang række møder med offentlige instanser – føler deres integritet truet.
Tvangsprægede samtaler
Oplevelsen af at tvinge emnet om rygning og rygeophør på banen er særligt fremherskende i mødet med kvinder, der ikke ønsker at tale om rygning. "Det er svært at presse et rygestop ned over hovedet på de gravide. De har jo hverken bedt om at blive spurgt til deres rygning endsige overveje et rygestop".De overvejende "tvangsprægede" samtaler om rygning er karakteriserede ved modstand og dårlig kontakt mellem parterne. En jordemoder siger: "Hvad skal jeg sige, når jeg kommer med alle argumenterne? Og de så bliver sure. Det er ikke en sjov opgave. Jeg går ind i deres privatsfære. De har ikke bedt mig om det".
Spørgsmålet om, hvornår man bør indstille samtalen om rygning, optager flere. "Det kan være svært at lave en kontrakt med én om at tale om rygning, når vedkommende ikke vil lave en kontrakt. Hvor langt skal man gå? Når man først har undersøgt baggrunden for, at kvinden ikke ønsker at lave en kontrakt, er det så tid at lade hende være? En anden jordemoder siger: "Jeg fornemmer, hvor langt jeg skal gå. Jeg holder op med at tale om rygning, når de bliver tomme i blikket – når kontakten svækkes mærkbart eller helt brydes. Så er det tid til at skifte emne".
At tale om "rygestop" med kvinder, der hverken tror på eller har noget håb om at kunne holde op med at ryge, skaber modstand og dårlig kontakt i samtalen.
Når jordemødrene møder kvinder, der enten har besluttet sig for at ryge videre i graviditeten eller ikke tror eller håber på, at de kan holde op med at ryge, deles deres opmærksomhed i to. Dels tænker de på, hvad de skal stille op med kvinderne, dels tænker de på, hvad de skal stille op med sig selv.
Jordemødrenes egne tanker, følelser og holdninger
At sidde sammen med en gravid ryger kan for nogle jordemødre være ligesom at sidde overfor en uigennemtrængelig mur. Derfor opstår ønsket om: "at blive bedre til at komme ind bag de forsvarsmekanismer jeg møder – at få porten op for de fortrængninger, som nogle kvinder har, når det kommer til rygningens skadelige virkninger for mor og barn. – Hvordan forholder man sig ikke-moraliserende? Jeg prøver at gøre dem bevidste og samtidig sige, at det er op til dem, hvad der sker. Jeg fortæller dem, hvad der gavner, men jeg kan ikke trylle".Mødet med de gravide kvinder, der ryger, kan afføde stærke følelser hos jordemoderen selv. I en undervisningssituation kommer en jordemoder med et eksempel. Hun har haft med en kvinde at gøre, der var blevet indlagt på grund af fare for for tidlig fødsel. Kvinden var blevet kunstigt insemineret og var efter flere forsøg blevet gravid. Hun havde røget gennem hele forløbet. Jordemoderen siger: "Det gør mig virkelig vred. Jeg har jo også på en eller anden måde været med til at betale for det her barn". Vreden bliver fulgt op af spørgsmålet om: "Hvad gør jeg af mig selv i samtalen – med mine egne holdninger og følelser – hvad gør jeg med dem – dem der er i vejen?".
Der er kvinder, som jordemødrene fatter sympati for, selv om de har svært ved at holde op med at ryge. Det er "staklerne" – de unge og usikre mødre , som jordemødrene får lyst til at hjælpe og drage omsorg for. Så er der de kvinder, som er sværere at fatte sympati for. Det er typisk dem, der tager hele systemet og hjælpen omkring dem – inklusive jordemoderen – for givet. Kvinder der ifølge jordemødrene er krævende og utaknemmelige.
Til sidstnævnte kvinder får jordemødrene i særlig grad lyst til at sige: "Så tag dig dog sammen kvinde og tænk på dit barn!"
Følelser, tanker og holdninger har betydning for, hvordan relationen mellem jordemoderen og den gravide udvikler sig. Om samtalen eksempelvis bliver præget af tvang, modstand og forsvar.
________________________________________________________________
Materiale og metoder
Undersøgelsen, som artiklen bygger på, er blevet til på baggrund af ti telefoninterview med rygestopuddannede jordemødre samt fem dages observationer i jordemodercentre/konsultationsforløb.
Undersøgelsen er beskrevet i rapporten: "Efteruddannelse af rygestopinstruktører – med gravide som målgruppe", der findes på www.cancer.dk under Rygestop og Graviditet.