I december 2013 bragte det amerikanske jordemodertidsskrift Journal of Midwifery& Women’s Health en lang artikel med titlen Counseling Parents Who AreConsidering Newborn Male Circumcision[1]. Forfatteren, Ruth T. Mielke, der er jordemoder i Californien, gennemgik i artiklen en god bid af den foreliggende litteratur om fordele og ulemper ved drengeomskæring. Dermed tog hun udfordringen op, som de amerikanske børnelægersforening, American Academy of Pediatrics (AAP), i 2012 gav jordemødre og andre sundhedspersoner i forbindelsemed ‘neutral og faktuelt korrekt’ omskæringsrådgivning til vordende og nybagte forældre.
Børnelægerne og fødselslægerne i USA udfører størsteparten af den cirka 1 million omskæringer, der hvert år udføres på landets nyfødte drenge. Dette betyder, at lidt over halvdelen af alle nyfødte drenge omskæres i USA. Størstedelen af disse bliver opereret allerede på barselgangen under anlæggelse af lokal bedøvelse, der i de fleste tilfælde tager toppen af drengens smerte. Omskæring har været kutyme i USA siden Victoriatidens hygiejnehysteri, og man håbede i sin tid også, at amputation af den følsomme forhudville forhindre drengene i at onanere [2].
AAP’s nye holdning til drengeomskæring
Baggrunden for Mielkes artikel er, at AAP i 2012 udsendte et opdateret holdningspapir om drengeomskæring til erstatning for et 13 år gammelt holdningspapir fra1999 [3]. I den mellemliggende periode var der ifølge AAP sket så store videnskabelige landvindinger vedrørende drengeomskæring, at et nyt holdningspapir varpåkrævet. I en tilhørende Technical Report gennemgik AAP’s arbejdsgruppe litteraturen og nåede med kreative argumenter frem til, at der er flere fordele end ulemper ved drengeomskæring [4]. Til trods for, at AAP åbent indrømmer i rapporten, at de reelt ikke kender omfanget af komplikationer, fordi sådanne ikke registreres systematisk.
Barnets ret til egen krop
Set med danske briller er det dybt forbløffende, at AAP ikke tager det etiske problem alvorligt, der handler om, at ikke-terapeutisk omskæring tilsidesætter drengebørns naturlige ret til selv at tage beslutninger om deres kropslige integritet og seksuelle autonomi. Det fremgår slet ikke af rapporten, at forhuds amputation på et sundt og rask drengebarn af mange forældre opfattes som en krænkelse af barnet. En måling i MetroXpressi juli 2013 viste, at 71 % af den danske befolkning ønsker et forbud mod rituelomskæring [5]. I en læsermåling i BT fra januar 2014, hvor over 34.000 deltog, var andelen, der ønskede forbud, helt oppe på 86 %.
Urinvejsinfektioner
Blandt de sundhedsgevinster ved omskæring, som AAP fremhæver i sin rapport, er en nedsat risiko for urinvejsinfektion hos omskårne drenge i de første 1-2 leveår. I den sammenhæng er det vigtigt at erindre, at kun cirka 1 % af normale, forhudsintakte drenge får en urinvejsinfektion i de første leveår. AAP vurderer, at der vil forebygges én urinvejsinfektion, for hver gang 100 drenge omskæres. Med en anslået komplikationsfrekvens på 5 %, som det blev fundet i en nylig undersøgelse af rituelle omskæringer på Rigshospitalet, vil man altså forhver 100 omskæringer forebygge urinvejsinfektionhos 1 dreng, som ellers let ville kunne behandles med antibiotika [6]. Men samtidig vil man påføre 5 drenge blødnings- eller infektionskomplikationer eller det, der er værre. Forebyggelse af urinvejsinfektioner er altså et jammerligt argument for drengeomskæring, selvom det faktisk er det eneste af de argumenter, AAP fremfører, der har relevans, før drengene bliver store nok til selv at bestemme.
Peniskræft
Ifølge AAP beskytter omskæring også mod peniskræft. Dette forekommer temmelig besynderligt, for der er omtrent samme hyppighed af den sjældne peniskræft i USA og i Skandinavien, på trods af at det i USA er op mod 3/4 af voksnemænd, der er omskåret; i Danmark er andelen af omskårne mænd kun cirka 5 %. Peniskræft er så sjælden, at AAP anslår, at man skal omskære op mod 300.000 drenge for at forebygge bare 1 tilfælde af peniskræft. Vel at mærke med op til 5 % (cirka 15.000) ikke-trivielle operationskomplikationer som kedeligt biprodukt. Peniskræft skyldes oftest seksueltoverført HPV-infektion, der både kan forebygges ved brug af kondom og ved HPV-vaccination. Forebyggelse af peniskræfter således et helt utrolig ringe argument for drengeomskæring i Vesten. Desuden kan det absolut ikke hævdes at være påtrængende nødvendigt at operere, inden drengene er gamle nok til selv at beslutte sig for det.
Herpes, kondylomer og andresexsygdomme
To seksuelt overførte sygdomme, som AAP lægger vægt på, er genitale herpesinfektioner og kondylomer. Omskæringsstudier blandt voksne afrikanske mænd antyder, at omskæring nedsætter risikoen for disse to sexsygdomme, men for andre seksuelt overførte sygdomme(syfilis, gonorré og klamydia) opnås ingen beskyttelse. AAP glemmer helt at oplyse, at fornuftig brug af kondom, helt uanset forhudsstatus, vil medføre næsten 100 % reduktion i risikoen for samtlige seksuelt overførte sygdomme. For sexsygdomme gælder i øvrigt naturligvis, at de først er en reel udfordring, når drengenebliver seksuelt aktive. Således kan beslutningen om omskæring med afsæt i dette argument udskydes, til drengene er gamle nok til selv at bestemme.
Hiv og aids
AAP’s væsentligste argument for omskæring er den markante reduktion i hiv-risiko, som omskæring i voksenalderen muligvis giver heteroseksuelle mænd i områder med tårnhøj hiv-forekomst. Afrikanske studier viser, at voksenomskæring nedsætter mænds (men ikke kvinders) hiv-risiko i de første år efter omskæringen fra 2,49 % til 1,18 % i områder, hvor smittebyrden er høj, og hvor epidemien primært skyldes heteroseksuel smitte. Denne reduktion omtales altid som en relativ reduktion i risikoenpå 53 %. Det lyder nemlig bedre end at sige, at den absolutte risiko blev reduceretmed 1,31 %.
Ingen studier fra Europa eller andre lande, hvor hiv-forekomsten blandt heteroseksuelle er markant lavere end i Afrika, bekræfter de påfaldende afrikanske observationer. Seksuelt overført hivsmitte i Vesten er i særlig grad et problem for homoseksuelle mænd, og adskillige studier har vist, at omskæring ikke yder nogen beskyttelse mod hiv i denne gruppe. Som med de andre sexsygdomme gælder, at hiv først udgør en fare, når drengene bliver seksuelt aktive. Så beslutningen om omskæring kan også med afsæt i hiv-argumentet udskydes, til drengene er gamle nok til selv at bestemme, om de vil omskæres. Forebyggelse af hiv og aids er således et tyndt argument for drengeomskæring i Vesten.
Smerte og smertelindring
At omskæring er et smertefuldt kirurgisk indgreb er indiskutabelt. Selv læger, der varmt anbefaler omskæring, anerkender, at det er smertefuldt, men omfanget afsmerten – og dens mulige betydning fordrengens tilknytning til moderen, amningen, og hans psykologiske velbefindende senere hen – er der ingen enighedom. Der er imidlertid gode holdepunkter for, at smerteoplevelsen ved neonatalomskæring forstyrrer mor-barn kontakten og amningen i nogle tilfælde, og det er vist, at smertepåvirkningen sætter sig langvarige – måske livsvarige – spor. For eksempel har en undersøgelse vist, at drenge, der blev omskåret ved fødslen, havde langt voldsommere smerterespons 4-6 måneder senere i forbindelse med rutinevaccinationer[7].
Europæiske læger imod drengeomskæring
Ovenstående kritik af AAP’s besynderligt positive udlægning af sundhedskonsekvenserne ved omskæring fremførte jeg og 37 andre professorer fra hele Europa og Canada i 2013 i en artikel i AAP’s eget fagtidsskrift, Pediatrics [8]. Hvis man skal være meget loyal over for de amerikanske børnelæger og tillægge deres holdning større vægt, end de fleste europæiske læger finder rimeligt, kan man diplomatisk konkludere, at der ikke er transatlantisk enighed om, hvorvidt der overhovedet er sundhedsmæssige fordele forbundet med ikke-terapeutisk omskæring eller ej. At der er risici – og at omskæring i sjældne tilfælde har fatale konsekvenser – er derimod indiskutabelt. Holdningen blandt danske læger til drengeomskæring i 2014 er klar: Omskæring af umyndige drenge bør kun finde sted på medicinsk indikation. Dansk Selskab for Almen Medicin, hvis medlemmer udgør størstedelen af alle praktiserende læger i Danmark, udtrykker det meget klart: Omskæring udenmedicinsk indikation er lemlæstelse [9].
Referencer
1. Mielke RT. CounselingParents Who AreConsidering NewbornMale Circumcision.Journal of Midwiferyand Women’s Health2013; 58(6):671-682.
2. Crossland JC. The Hygieneof Circumcision.New York MedicalJournal 1891; 53:484-485.
3. American Academyof Pediatrics Taskforce on circumcisio.Circumcision PolicyStatement. Pediatrics2012.
4. American Academyof Pediatrics Taskforce on circumcision.Technical Report:Male Circumcision.Pediatrics 2012;130(3):e756-e785.
5. MetroXpress 2. juli2013. Ifølge meningsmålingudført afYouGov er 71% afdanskerne for et forbudmod rituel drengeomskæring,17%imod et forbud og12% ved ikke. (http://www.mx.dk/nyheder/danmark/story/18928791).
6. Thorup J, Thorup SC,Ifaoui IB. Complicationrate after circumcisionin a paediatricsurgical setting shouldnot be neglected. DanishMedical Journal2013; 60(8):A4681.
7. Taddio A, Katz J,Ilersich AL, KorenG. Effect of neonatalcircumcision on painresponse during subsequentroutine vaccination.Lancet 1997;349(9052):599-603.
8. Frisch M, Aigrain Y,Barauskas V, BjarnasonR, Boddy SA,Czauderna P et al.Cultural bias in theAAP’s 2012 TechnicalReport and PolicyStatement on malecircumcision. Pediatrics2013; 131(4):796-800.
9. Ugeskrift for Læger(22. januar 2014).Læger: Omskæringer lemlæstelse (http://ugeskriftet.dk//nyhed/laeger-omskaering-er-lemlaestelse-0).