Det er alment anderkendt, at sundhedsvæsenet skal arbejde evidensbaseret, og at praksis ikke skal ændres med mindre, der er belæg for det.
Spørgsmålet om, hvorvidt grænsen for igangsættelse skulle sættes ned ved overbåren graviditet, har været til debat i flere år ved Sandbjergmøderne, hvor obstetriske guidelines bliver til. En revision af guidelines blev vedtaget i efteråret 2011, hvorefter det anbefales, at graviditet skal være afsluttet senest to uger efter beregnet termin.
Men er der belæg for profylaktisk igangsættelse af ukomplicerede graviditeter i GA41+3, frem for GA 42+0 med henblik på at nedsætte den perinatale mortalitet? Det spørgsmål har vi behandlet i vores bacherloropgave(1).
Numbers needed to treat or harm
I dagens syn på sundhed fokuseres der meget på at forebygge værst tænkelige tilfælde for enhver pris. Ifølge DSOG’s guideline(2) er numbers needed to treat 500 igangsættelser for at forebygge ét intrauterint dødsfald, når man passerer GA 41+0.
Hvor stammer denne absolutte risiko fra? Og hvor videnskabeligt og sagligt er det i virkeligheden at informere med absolutte tal, når stort set alle studier på området konkluderer, at der ikke er påvist statistisk signifikant øget perinatal mortalitet mellem 41. og 42. gestationsuge?
Anbefalingerne omkring håndtering af postterme graviditeter er allerede blevet indført som procedurer på flere danske fødegange. Men desværre fokuseres der ikke samtidig på de negative virkninger, der forekommer ved igangsættelser. Igangsættelse kan starte en dominoeffekt af mange forskellige interventioner.
Det er bemærkelsesværdigt, at man ikke værstefaldstænker på, hvilke iatrogene effekter unødvendig behandling kan medføre for ellers raske kvinder og børn? Kort sagt: Hvad bliver numbers needed to harm?
Evidensen
WHO definerer graviditas prolongata som 294 dage svarende til en gestationsalder på 42+0 uger eller derover. Det betyder, at hvis man ellers er sund og rask gravid, er man indtil 42+0 per definition en ukompliceret lavrisiko gravid. Målet med den danske svangreomsorg er at bevare og støtte op om det normale.
Den ny guideline er indført for at forebygge intrauterin død og perinatal morbiditet og mortalitet.
Problematikken ligger i, at der ikke er evidens for en forebyggende effekt. Sammenholder man de nyeste metaanalyser(3), er der uenighed i konklusionerne omkring håndteringen af overbåren graviditet på trods af, at de enkeltstående randomiserede kontrollerede studier (RCT) går igen i de respektive metaanalyser.
Ved en dybdegående kritisk analyse af disse RCT’er, som vi gennemførte i vores bacheloropgave, og ved vurdering af deres overførbarhed til danske standarder, ses det tydeligt, at de bærende elementer i metaanalyserne er af ringe kvalitet:
- Studierne er forældede, nogle er helt tilbage fra 1982, hvor terminsfastsættelsesmetoderne ikke stemmer overens med dansk obstetrik i dag og derfor giver terminsdatoer med stor usikkerhed.
- De respektive RCT’er har forskellige tilgang til føtal monitorering, som ikke lever op til danske standarder i dag. Dette ville sandsynligvis have en betydning for den absolutte perinatale mortalitet. Nogle af studierne inkluderede børn, hvis misdannelser ikke var forenelige med liv (tre tilfælde). Dette skævvrider resultaterne i metaanalysen enormt, da incidensen er så lille (9 tilfælde i alt ud af 6.6174) som i øvrigt svarer til en absolut risiko på 1:750≈0,13%, ikke 1:500. Det er vigtigt at tage højde for, at når incidensen er så lille, skal der meget lidt ændring til i udfaldet hos de respektive grupper, for at de statistiske beregninger ville se markant anderledes ud.
- Det fremgår heller ikke tydeligt, i hvilken gestationsuge de postterme børn dør. Det er essentielt at vide, hvornår den perinatale mortalitet signifikant begynder at stige, så man sætter skæringsgrænsen der, på grundlag af evidens, og ikke tilfældigt.
- Ser man derudover på det metodologiske, er studierne af ringe kvalitet, både vurderet ud fra CONSORT og JADAD score(5), der giver dem bundkarakter.
Evidens forklaring ikke ændring
Vigtigst af alt er der på trods af ovenstående mangler og begrænsninger stadig ingen af de enkeltstående studier eller metaanalyser, der konkluderer en statistisk signifikant øget perinatal mortalitet ved overbåren graviditet. Dette gælder ikke kun i debatten omkring GA 41+0 vs 42+0, men også hvis man lod kvinderne gå længere endnu.
Selvom metaanalyser ligger højest i evidenshierarkiet, er den ikke stærkere end sit svageste led. Vi mener, at et perinatalt audit med fordel kunne supplere de altdominerende metaanalyser i søgen efter den bedste håndtering af postterme graviditeter, specielt fordi RCT’er og metaanalyser er svage, når incidenstallet er så lille. Det er højst relevant at forholde sig kritisk til, hvad der egentlig ligger til grund for ændring af guidelines. Det kan konkluderes, at begrundelsen for ændringerne ikke findes i evidens, derfor kan vi ikke lade være med at stille spørgsmålstegn til, hvordan man på pragmatisk vis, har fundet frem til en ”evidensbaseret” begrundelse for en sådan massiv ændring af praksis. Er det sket ved en tilfældig håndsoprækning? Og skal vi som jordemødre og kvinder godtage dette?
Referenceliste
(1) Beck, Christensen og Suneson: Snakken om evidensen og evidensen om snakken, bilag 2. Afsluttende bacheloropgave. Januar 2012. Ph Metropol.
(2) DSOG. Guideline: Graviditet efter termin. Vedtaget på Sandbjergmøde januar 2011. www.dsog.dk.
(3) Gulmezoglü et al. (2006, opdateret i 2009 og republiceret i 2011, uden ændringer i resultater og konklusion) Wennerholm et al. (2009), Hussein et al (2011).
(4) Wennerholm, U.B. et al., 2009. Induction of labour versus expectant management for post date pregnancy: is there sufficient evidence for a change in clinical practice. Acta Obstetricia et Gynecologica, nr. 88, s. 6-17.
(5) Enkin, M.W. & Jadad, A.R., 2007. Randomized Controlled Trials: Questions, Answers and Musings. 2. udgave. Blackwell Publishing. Wennerholm et al., 2009.