Resume af forskning: Har børn født ved kejsersnit et ændret immunforsvar?

Flere lande har gennem de sidste årtier oplevet en stigning i andelen af børn forløst ved sectio. Stigningen bliver omtalt med bekymring, og allerede i 1985 udgav WHO en rapport, der sagde, at sectiofrekvensen bør ligge på 15 procent af alle fødsler. Men realiteten er, at mange lande fortsat ligger over denne anbefaling (kejsersnitsfrekvensen i Danmark i 2011 var 21%).

Forklaringen på et lands sectiofrekvens er multifaktorel heriblandt overbevisningen om, at sectio redder liv og er et operativt indgreb forbundet med minimal risiko. Men ved vi egentlig nok om de langsigtede konsekvenser, spørger forfatterne til det litteraturstudie fra American Journal of Obstetrics and Gynecology, som dette resume bygger på

Debatten om forløsningsmåde i USA tager udgangspunkt i fordele og mulige risici for den gravide, mens barnet ofte overses. Forfatterne mener at have identificeret en manglende viden både i befolkningen og blandt fagfolk. Dette litteraturstudie undersøger, hvilken evidens der er for, at fødselsmåden har implikationer for barnets fremtidige sundhed og sygdom specifikt risikoen for immunsygdomme og de bagvedliggende biologiske mekanismer.

Resultaterne fra litteraturen om sectio som prædiktor for sygdom er tvetydige. En meta-analyse fandt en 20 procent forøget risiko for astma hos børn forløst ved sectio sammenlignet med de vaginalt fødte børn. Men diagnosen astma var stillet hos børn i alderen < 3-5år, hvilket er omdiskuteret. Der var modstridende resultater fra studier, der så på associationen mellem sectio og udviklingen af visse cancertyper såsom leukæmi. I forhold til forskellige mave-tarm sygdomme fandt flere studier en øget forekomst af cøliaki, men ikke ulcerøs kolitis eller morbus crohn hos børn født ved sectio. Med hensyn til risikoen for udvikling af type 1 diabetes fandt en meta-analyse, at denne var øget hos sectio børn - også efter justering for en række kendte confounders.

Derimod er der større konsensus i litteraturen om, at fødselsmåde påvirker en række biomarkører fra immunforsvaret. Flere studier fandt, at børn født ved elektivt sectio havde lavere leukocyt tal målt umiddelbart efter fødslen. Man fandt også, at disse hvide blodlegemer og visse cytokiner (signal proteiner som er med til at regulere immunsystemet) var mindre aktive hos børn født ved sectio. Forfatterne mener, at man ud fra disse fund samt de tidligere nævnte epidemiologiske studier om sygdomsdisposition, kan antage, at der er potentiel sammenhæng mellem fødselsmåde og immunsystemet.

Forfatterne forfølger antagelsen med tre plausible forklaringsmodeller på, hvorfor fødselsmåde skulle påvirke børns immunsystem:

  • Ved en vaginal fødsel passerer barnet gennem fødselskanalen og det perineale område og dermed koloniseres fosterets tarm med bakterier herfra
  • Ve-aktivitet og selve fødselsprocessen stimulerer et stressrespons fra fosteret, hvilket kan måles i de høje koncentrationer af glukokortikoider og katekolaminer hos nyfødte efter vaginal fødsel. Disse grupper af hormoner er med til at modne organer herunder tarmen ´
  • Fødselsmåden er en påvirkning, der kan ændre fosterets gen-ekpressionen gennem en epigenetisk modifikation. Essensen af epigenetik er nemlig, at vores omgivelser og andre miljømæssige påvirkninger kan ændre, hvorledes vores genetiske kode aflæses.

Forfatterne konkluderer, at fødselsmåde med stor sandsynlighed er af betydning for børns immunsystem, men yderlig forskning er nødvendig. De understreger, at der kan være indikationer for sectio, der opvejer de forbundne risici ved indgrebet, men at den nye viden samlet i dette litteraturstudie bør inddrages i debatten og videreformidles til kvinderne, så de kan træffe et informeret valg.

Redaktionens kommentarer



Den pågældende oversigtsartikel behandler et interessant emne, men læseren bør være opmærksom på en række forhold. Der er tale om et såkaldt ekspert review, også kaldet et usystematisk litteratur review. Som oftest er denne type artikel forfattet af erfarne og anerkendte fagpersoner indenfor det emne, som reviewet behandler og efter henvendelse fra tidsskriftets redaktør. En eller flere eksperter har altså sammenskrevet sin viden på området og understøtter denne med udvalgte studier, hvilket også er tilfældet i det review, der beskrives ovenfor.

Men heri ligger også stridsemnet. I modsætning til systematiske reviews (og meta-analyser) er der ikke samme krav til stringens. Der foreligger ikke nødvendigvis en eksplicit plan for litteratursøgning, og forfatterne af reviewet redegør ikke for inklusions- eller eksklusionskriterier udover, at studierne skal være engelsksprogede. Læseren kan derfor ikke genskabe forfatternes søgning og ved ikke, om reviewet er udtømmende i forhold til problemstilling, eller om vigtige studier er overset. Desuden er det ikke klart, om der er foretaget en vurdering af kvaliteten af de valgte studier, hvilket ville have været med til at styrke studiets troværdighed.

Dykker man dybere ned i reviewet vil mange jordemødre sikkert også spørge, om de udvalgte studier kan sammenlignes. Der er nemlig ikke differentieret mellem indikationen for sectio. Alle sectioer er samlet i en gruppe, hvilket er en lidt grov måde at kategorisere og behandle data på. Når man sidestiller et elektivt sectio med et akut sectio foretaget på diagnosen præeclampsi, er der fare for, at man fejltolker sine data. Ønsker forfatterne at etablere en klar og gyldig sammenhæng mellem forløsningsmåde og sygdom, er det hensigtsmæssigt at kontrollere for alle potentielle confounders som for eksempel præ-ecplampsi. Andre potentielle confounders man bør korrigere for, er gestationsalder, anæstesi og antibiotika, som alle kan tænkes at påvirke barnets immunsystem.

Når denne kritik er givet, skal det alligevel påpeges, at dette review rejser en del interessante spørgsmål og kan inspirere til udarbejdelsen af nye forskningsspørgsmål og studier.