Ønsker om kejsersnit imødekommes

Som fødselslæge kan man godt sige nej. Så meget er sikkert i følge DSOG’s forslag til retningslinjer for sectio på maternal request. Men det vil ikke nødvendigvis være klogt at gøre det, lyder anbefalingen. Fire jordemødre fra Skejby har været direkte involveret i arbejdet med de nye retningslinjer, som flytter fokus væk fra karrierekvinder med behov for kontrol over på forebyggelsen af dårlige fødselsoplevelser.

Danske fødeafdelinger er ikke købmandsforretninger. Selv om kejsersnittet er en lagervare, har den gravide ikke nogen juridisk ret til at forlange varen udleveret. Sådan er det. Fødselslæger må gerne svare nej. Således lød det på Sandbjergmødet i slutningen af januar, hvor DSOG fastsatte vejledende retningslinjer for kejsersnit på maternal request.

– Patienten kan ikke selv bestemme behandlingen. Det er sundhedspersonen, der er ansvarlig for valg og udførelse af behandlingen, står der i Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161. Af DSOG’s nye forslag til retningslinjer for sectio på maternal request, fremgår det lige så klart, at den vaginale fødsel og kejsersnittet ikke kan sidestilles som alternative behandlingsformer: "Det at føde sit barn vaginalt er en naturlig konsekvens af at være gravid.en fysiologisk og normal livsproces." Eller som en af jordemødrene i guideline-gruppen, Lone Sørensen, Skejby, sammenstiller det:

– Et sectio er en operation. En vaginal fødsel er en hændelse.

Desuden har arbejdsgruppen bag retningslinjerne konkluderet, at der kun findes dokumenteret nyttevirkning af et kejsersnit, hvis det er foretaget på baggrund af en medicinsk indikation. Ergo: Naturmetoden er fortsat at foretrække. Som udgangspunkt.

Når andre forhold tæller
Alligevel anbefaler DSOG, at landets obstetrikere holder muligheden for kejsersnit åben, selv om den medicinske begrundelse er tvivlsom eller måske helt fraværende. En kvindes ønske om kejsersnit kan også være motiveret ud fra følelsesmæssigt forståelige forhold, fastslås det, og selv i de tilfælde, hvor begrundelsen er knapt så forståelig, bør man ikke afvise ønsket.

– Man kan godt sige nej som obstetriker. Men jeg ville aldrig selv drømme om det, siger Lone Hvidman, formand for DSOG.

– Min klare erfaring er, at måden at opnå dialog med kvinden på, er at imødekomme hendes ønske om kejsersnit. Derfra kan vi så begynde at tale sammen og måske nå frem til en anden løsning, forklarer hun.

I praksis bør enhver forespørgsel om kejsersnit uden lægelig grund derfor udløse et tilbud til kvinden om særlige samtaler hos jordemoder og obstetriker. En snak om fordele og ulemper ved kejsersnit og vaginal fødsel set i lyset af kvindens individuelle risikoprofil, samt ikke mindst en grundig afdækning af årsagen til, at hun ikke vil føde sit barn normalt. Måske i sidste ende formuleringen af en fødselskontrakt.

– Vi ønsker på ingen måde at signalere, at et kejsersnit bare er noget, man går ind og bestiller ved en disk, fastslår Charlotte Sollid, som er en anden af de fire Skejby-jordemødre, der sad med i guidelinegruppen.

– Men det store flertal af kvinder, der ønsker et elektivt kejsersnit, gør det på baggrund af en tidligere dårlig fødselsoplevelse, og det bør vi som fagpersoner forholde os aktivt og konkret til i svangreomsorgen, fortsætter hun.

Lone Sørensen supplerer:

– Firkantede holdninger kan vi ikke bruge til noget. Som fagpersoner skylder vi de kvinder at stille op med en nuanceret holdning til spørgsmålet.

De to jordemødre opfatter de nye retningslinjer som et skridt på vejen mod en sådan nuancering.

Karrierekvinden er en myte
Grunden til, at opfattelsen af fænomenet maternal request er blevet så sort-hvid, er blandt andet den fremstilling, der har været i medierne, forklarer de. Billedet af kvinden, der forlanger kejsersnit på klokkeslæt af hensyn til karrieren, har fordrejet debatten.

– Nu kan vi se, at det er en myte. Der er ikke ret mange, der bare kommer ind ad døren og forlanger kejsersnit, siger Lone Sørensen.

– Men tanken provokerer os åbenbart vældig meget. Der er forfærdelig mange følelser og holdninger blandet ind i debatten om maternal request. Når først man har sagt "maternal request", så udløser det omgående en dom over den pågældende kvinde, siger Lone Hvidman, der mener, at det er dybt urimeligt.

Hun henviser til de statistikker, som ligger til grund for DSOG’s nye retningslinjer. Heri kan man se, at næsten 80 procent af de kvinder, der ønsker kejsersnit uden medicinsk grund, er flergangsfødende, samt at hovedparten af dem begrunder ønsket med en tidligere ubehagelig fødselsoplevelse. Måske en mislykket cup-forløsning. Eller en sphincterruptur. Årsagerne kan være mange.

Denne tydelige sammenhæng har overrasket arbejdsgruppen og udløst en hidtil uset enighed mellem fødselslæger og jordemødre om, hvordan man bremser den støt stigende kejsersnitskurve i Danmark. Herunder antallet af kejsersnit uden lægelig begrundelse.

– Det fælles mål er at sørge for gode fødselsoplevelser, siger Lone Sørensen, der gerne vil have drejet fokus herhen.

Lone Krebs er enig:

– Vores største opgave er forebyggelsen. Hvis vi kan undgå dårlige fødselsforløb og unødvendige kejsersnit, så kan vi virkelig gøre os selv en tjeneste. Det handler om at lytte. Om at give den smertelindring, der skal til. Om at sørge for, at der er en jordemoder til stede under fødslen, når parret har behov for det. Jeg tror, det er dér, vi skal kanalisere vores indsats hen – til de førstegangsfødende, siger hun.

Et praktisk redskab
Da betydningen af begrebet "lægelig indikation" har svinget ganske betragteligt gennem tiderne, og da der stadig er uenighed om, hvornår et kejsersnit er medicinsk velbegrundet, har arbejdsgruppen defineret fem kategorier af situationer, hvor der kan diskuteres elektivt kejsersnit.

Kategorierne spænder over situationer, hvor valget af kejsersnit er indlysende nødvendigt, til situationer hvor kvindens begrundelse findes ganske uforståelig. Lone Krebs mener, at kategori-inddelingen er et godt og praktisk redskab i hverdagen.

– Jeg kan bruge kategoriseringen til at vægte min informationsindsats. Mange af kvinderne i kategori III vil jeg for eksempel gerne have til at føde vaginalt. Men hvis et ønske om kejsersnit er forståeligt, vil jeg typisk ikke bruge helt så lang tid på at forklare om risici, siger Lone Krebs.

– Hvis jeg derimod ikke kan følge hende – hvis vi kommer over i kategori IV, og jeg måske er sikker på, at det ud fra et medicinsk synspunkt ikke er det bedste for denne kvinde at få kejsersnit, så vil jeg nok vælge at bruge meget mere energi her for at finde frem til, hvad det er, der gør hende bekymret for den normale fødsel.

Ved siden af skemaet er der formuleret et udkast til patientinformation om de komplikationer, man risikerer som frivillig kejsersnitspatient. Ligesom ved kosmetiske operationer gælder der nemlig en udvidet informationspligt i forbindelse med sectio på maternal request, fordi operationen ikke er en fysiologisk nødvendighed, står der i retningslinjerne.

I forslaget findes også et udkast til en informationsskrivelse, men blandt fødselslægerne er der ikke enighed om indholdet.

– Jeg synes, at farligheden af det planlagte sectio er overdrevet, siger Lone Hvidman, formand for DSOG.

De faktuelle oplysninger i materialet er baseret på den meget omfattende, engelske NICE-rapport (National Institute for Clinical Excellence), der udkom sidste år. Lone Hvidman og andre mener imidlertid, at en del af sammenligningerne er urimelige, da de bygger på planlagte kejsersnit med medicinske begrundelser versus overvågede, vaginale fødsler. Det reelle ville være at sammenligne de planlagte kejsersnit uden medicinsk begrundelse med planlagte vaginale fødsler.

– Det er vigtigt at informere om det, vi ved, men også om, hvad vi ikke ved, understreger Lone Hvidman.

Kun på den måde, kan der blive tale om et frit, informeret valg.

——————————————————————

Ligeværdig proces

Tre jordemødre deltog direkte i DSOG’s såkaldte Sandbjerg-gruppe vedrørende sectio på maternal request. Nemlig Trine Uldbjerg, Else Broberg og Charlotte Sollid fra Skejby. En fjerde Skejby-jordemoder, Lone Sørensen, arbejdede med på sidelinjen.

– Det er vigtigt at få meldt ud til alle jordemødre, at det er meget spændende og fagligt interessant at sidde med i en guidelinegruppe. Det har på alle måder været en oplevelse af en fagligt ligeværdig proces, siger Charlotte Sollid.

– Jeg ser først og fremmest retningslinjerne som et godt bud på problematikken både teoretisk og praktisk, og forhåbentlig vil de sætte gang i diskussionen om maternal request på de danske fødesteder, fortsætter hun.

Forslaget til guidelines kan læses på www.dsog.dk  

——————————————————————

Sundhedsstyrelsen laver mini-MTV

I løbet af 2005 vil Sundhedsstyrelsen også forsøge at få styr på udviklingen på kejsersnits-området. Mette Lange fra Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering oplyser, at en projektgruppe, bestående af blandt andre obstetrikere og jordemødre, vil blive nedsat i løbet af marts eller april.

– Fokus bliver alene på maternal request, og det er meningen, at arbejdet skal færdiggøres inden udgangen af året, siger hun.

Lone Krebs hilser initiativet velkomment:
– Det er vigtigt, at Sundhedsstyrelsen også er på banen i dette spørgsmål, men hvis jeg må være helt ærlig, så tror jeg ikke, de kan bidrage med meget nyt, siger hun.

Lone Hvidman er af samme holdning:

– Men mon ikke de vil belyse den økonomiske side af sagen. Altså spørgsmålet om hvorvidt det planlagte kejsersnit er så meget dyrere end den planlagte vaginale fødsel. Det kunne jeg nemlig godt tvivle på, siger hun.

——————————————————————

Hvornår fraråder man en fødsel?

Forud for DSOG’s Sandbjergmøde blev deltagerne bedt om at forholde sig til en række forskellige situationer, hvor en gravid kort før termin henvendte sig med ønske om at få kejsersnit. I hvert enkelt tilfælde blev deltagerne bedt om at bedømme om indikationen var maternal request – altså at obstetrikeren i det pågældende tilfælde ikke ville fraråde en vaginal fødsel. 108 af deltagerne besvarede spørgeskemaet, og resultatet afslørede store uenigheder. Blandt andet på følgende områder:

  • Flergangsfødende med foster i UK: 21% fraråder ikke vaginal fødsel – 79% gør.
  • Monochoriske tvillinger: 57% fraråder ikke vaginal fødsel – 40 % gør.
  • Tidligere sphincterruptur med kortvarige gener: 37% fraråder ikke vaginal fødsel – 62% gør.
  • Tidligere akut sectio pga. placentaløsning med dødfødt barn: 62% fraråder ikke vaginal fødsel – 34% gør.
  • Fosterskøn 4900 g i uge 42: 58% fraråder ikke vaginal fødsel – 38% gør.
  • Fosterskøn 3500 g i uge 38, tidligere skulderdystoci: 85% fraråder ikke vaginal fødsel – 14% gør.
  • Vaginisme: 69% fraråder ikke vaginal fødsel – 23% gør.
  • Tidligere mislykket vacuumextraction, CV 12 cm: 72% fraråder ikke vaginal fødsel – 24% gør.
  • Tidligere sectio p.g.a manglende fremgang, efter at orificium var udslettet, CV 9,5: 18% fraråder ikke vaginal fødsel – 78% gør.

Deltagerne blev også bedt om at angive, hvor stor risikoen for akut kejsersnit skulle skønnes at være, før de ville fraråde vaginal fødsel. Også her sås en stor spredning i feltet:

65% mente, at risikoen skulle være over 50%
30% mente at risikoen skulle være 75%
6% mente, at risikoen skulle være over 30%

Kilde: Overlæge Lone Krebs, tovholder på arbejdsgruppen

  • Sundhedsstyrelsens registrerede 1.253 tilfælde af kejsersnit på moderens anmodning i perioden fra 2002 til august 2004. I 2002 svarede det til 1,7% af samtlige kejsersnit, i 2003 til 4,5% og i 2004 til 7,8% i første halvår.
  • I samme periode er sectiofrekvensen steget fra 18,7 til 20,6%.
  • Der er tilsyneladende store lokale forskelle i tallene for maternal request. Hvidovre og Næstved ligger højest med hhv. 18,6% og 18,4% i 2004, mens fem fødeafdelinger i landet tegner sig for 0%. Forskellene kan muligvis begrundes med forskellig registreringspraksis, der nu søges imødegået i de nye retningslinjer.
  • Af de 1.253 registrerede tilfælde af maternal request var 21% førstegangsfødende og 79% flergangsfødende.
  • Blandt de flergangsfødende havde 54% tidligere fået kejsersnit, 20% var tidligere forløst ved cup eller tang og 12% havde tidligere haft sphinctherruptur.
  • I Skejbys undersøgelse var der tale om maternal request i 18% af alle sectiotilfælde. Langt de fleste var flergangsfødende, og blandt dem var begrundelsen for 93%'s vedkommende en tidligere dårlig fødselsoplevelse. 17% angav traumatiske fødselsoplevelser, selv om journalerne afslørede ukomplicerede forløb.