No Papers - No Doctor

Gravide udokumenterede migranters adgang til svangreomsorgen

Udokumenterede migranter møder en række forhindringer i deres adgang til svangreomsorg i Danmark, herunder: juridiske barrierer, der begrænser deres rettigheder til sundhedsydelser, frygten for at blive meldt til myndighederne, bekymring for krav om betaling samt sundhedspersonalets forvaltning af lovgivning. Det kan have sundhedsmæssige konsekvenser for mor og barn. Mange er afhængige af frivillige initiativer. For flere af kvinderne var deres dybe bekymring for barnets helbred grundlag for deres opfattelse af at være berettiget til behandling.

Det anslås, at der i Europa lever 1,9 til 2,8 millioner udokumenterede migranter (se faktaboks) og at 22.900-28.900 af disse opholder sig inden for Danmarks grænser. Tallene er behæftet med stor usikkerhed, da gruppen, i sagens natur, ikke figurerer i offentlige registre.

Ifølge Sundhedslovens §80 har udokumenterede migranter kun ret til sundhedsydelser i begrænset omfang. Det betyder, at de har ret til sundhedshjælp, der kan betegnes som uopsættelig, nødvendig eller lindrende. Dermed har gravide udokumenterede migranter ikke ret til forebyggende svangreomsorg, rutinemæssige ultralydsscanninger eller ikke-akut barselpleje. Deres børn har lovmæssig ret til vaccinationer og forebyggende trivselsundersøgelser på linje med alle andre børn, men der er juridiske foranstaltninger, der gør, at de ikke har denne adgang i praksis.

Folketinget vedtog endvidere en ændring af Sundhedsloven i 2019, der betyder, at det offentlige sundhedsvæsen skal opkræve betaling for akut behandling til personer uden CPR-nummer, om end de ikke må afvises. Det betyder, at kvinderne har lov til at føde på et dansk hospital, men at de efterfølgende kan blive opkrævet betaling for ydelserne.

Forebyggende svangreomsorg er ikke tilgængelig for udokumenterede migranter, og de har derfor ikke samme mulighed for at følge barnets udvikling, blive screenet, opdage risici tidligt og få støtte til familiedannelse.

Dette på trods af at Danmark har ratificeret FN’s konvention for økonomiske, sociale og kulturelle rettigheder, der omfatter lige ret til sundhedsbehandling for alle herunder også udokumenterede migranter, samt FN’s Børnekonvention, der skal sikre, at både gravide kvinder og deres børn har en udvidet ret til sundhedsbehandling.

Da den svangreomsorg, gravide kvinder i Danmark normalt har tilbud om i det offentlige sundhedsvæsen, kun er tilgængeligt for udokumenterede migranter i meget begrænset omfang, vil de være tvunget til at søge primære samt forebyggende sundhedsydelser via uformelle sundhedstjenester primært drevet på frivillig basis eller i privat regi imod betaling.

Metode

Studiet*, vi beskriver her, var en del af et overordnet projekt der var et samarbejde mellem Københavns Universitet og Københavns Professionshøjskole. Projektet havde til formål at frembringe viden om sundhed og sundhedssøgende adfærd blandt udokumenterede migranter og deres børn i Danmark. Der blev anvendt et kvalitativt design, da vi ønskede at få dybdegående viden om deltagernes oplevelse ved brug af sundhedsydelser i forbindelse med graviditet, fødsel og barsel.

Vi interviewede 14 gravide og syv mødre om deres oplevelse af graviditeten og om at (skulle) være ny mor uden opholdstilladelse, deres tanker om at sikre egen og barnets sundhed, samt om hvordan de oplevede mødet med sundhedsvæsenet. Interviewene blev optaget, transskriberet og derefter analyseret.

De gravide og mødrene blev rekrutteret i forbindelse med besøg hos jordemoder eller sundhedsplejerske i et NGO-drevet sundhedstilbud, der tilbyder sundhedshjælp til udokumenterede migranter. Nogle af mødrene blev rekrutteret, mens de var gravide. Det viste sig dog svært at holde kontakten med dem indtil efter fødslen, og derfor blev langt de fleste mødre først rekrutteret efter fødslen i forbindelse med besøg hos organisationens tilbud til nyfødte. Interviewene blev udført fra januar 2018 til januar 2019. Hvor det var nødvendigt, blev der brugt professionel tolk.

De deltagende kvinder var i aldersgruppen 20-42 år med en gennemsnitsalder på 29,4 år. De havde oprindelse i Filippinerne, Sudan, Marokko, Pakistan, Kenya, Tanzania, Bosnien og Uganda. Femten af kvinderne var nulli para, og de resterende havde 1-3 børn i forvejen. De fleste af kvinderne boede med en partner, der enten var dansk statsborger, havde opholdstilladelse i Danmark eller levede som udokumenteret migrant. De af kvinderne, der havde arbejde, var primært ansat til husarbejde. Nogle af kvinderne var i ansøgningsproces for opholdstilladelse, andre var ikke og nogle planlagde heller ikke at søge. Da interviewene blev foretaget, var de gravide (n=14) imellem 20.-39. gestationsuge og mødrene blev interviewet 4-8 måneder post partum. Således var gruppen af kvinder en heterogen gruppe på flere parametre.

Resultater

Ved analyse af data fremkom følgende temaer:
Mødet med sundhedsvæsenet
Kvinderne i studiet fødte eller planlagde at føde på et offentligt hospital i Danmark. I mødet med det offentlige sundhedsvæsen varierede deres oplevelse efter, om de henvendte sig i slutningen af graviditeten, til fødsel eller i barselperioden. Ved henvendelser inden fødslen, fx i forbindelse med igangsættelse eller den latente fase, oplevede kvinderne, at de skulle retfærdiggøre deres adgang, hvilket gjorde, at de ikke følte sig velkomne eller anerkendte. Mange af kvinderne følte sig dog velkomne og taget sig godt af til selve fødslen. Marisol fortalte: “…They were really nice and the midwife was really accommodating to me, and the midwife even knew that the hospital asked us to pay, but she said, that she is just doing her job. And her job is to take care of me and my baby. She was really, really nice”.

I forbindelse med barselplejen oplevede kvinderne at blive udspurgt, og også mistænkeliggjort. Rahima fortalte: “They asked funny questions, like do we have a home. It’s like they don’t know anything about people who are different from them. We are normal people, just without the normal papers”. Ingen af kvinderne fik opfølgende aftaler efter udskrivelse heller ikke til PKU eller hørescreening, hvilket førte til usikkerhed og bekymring hos kvinderne.

Kontakten med det offentlige sundhedsvæsen var også forbundet med både frygt og usikkerhed og det betød, at mange udskød at henvende sig indtil sidste øjeblik. En grundlæggende og dominerende frygt ved kontakten var at blive anmeldt til myndighederne og dermed risikere at blive udvist af landet og potentielt blive separeret fra deres familie. Således beskrev Jessa forløbet op til hun gik i fødsel: “I thought I was going to die. It didn’t come abruptly, I felt more and more pain…But I knew we could not go to the hospital. But when I reached the point of thinking its hospital or death, we went. I couldn’t be deported if I was dead, you know. Dead people don’t have passports”.

Selvom kvinderne var bevidste om personalets tavshedspligt, blev besøgene set som potentielt risikable, hvilket bidrog til, at de ønskede at tilbringe så lidt tid på hospitalet som overhovedet muligt. Dog udtrykte de alle tydeligt, at hvis deres barn havde brug for medicinsk hjælp, ville de ikke tøve med at henvende sig uagtet de legale konsekvenser.

Det var desuden en væsentlig bekymring for mange af kvinderne, hvorvidt de ville blive opkrævet betaling for fødslen. Og som følge heraf, hvilke konsekvenser det ville have for deres adgang og kvaliteten af behandlingen, hvis de ikke var i stand til at betale.

Brug af private og NGO-tilbud

Mange af kvinderne benyttede sig af NGO-drevne tilbud. At benytte disse tilbud forbandt mange af dem med en stor grad af tryghed, som Christina beskrev her: “Honestly, they are so friendly here, and it’s so nice to see that people really want to help you, even though you are foreign…and even though you don’t have residency. You don’t have nothing. But you have the clinic. And know that they won’t report you to the police. It feels very safe”. Dog oplevede kvinderne i nogle tilfælde logistiske udfordringer i forbindelse med besøgene. Det handlede dels om lang transport, udgifter til transport, samt begrænsede åbningstider, der gjorde, at det kunne være svært for både kvinderne, deres partner og øvrige netværk at få det til at passe med arbejdstider. Dina fortalte: “I want to come as the midwife has told me, but sometimes it is just not possible. It is too far and costs too much. I can’t do anything about it. I have to come some other time then”.

Nogle af kvinderne benyttede private scanningsklinikker. De beskrev, at de prioriterede at betale for scanninger, da de anså det som en del af en “normal graviditet“ og gav dem tryghed at se, om barnet har det godt. Få kvinder havde haft konsultationer hos privat praktiserende læge, men var blevet opkrævet betaling, hvilket resulterede i, at de ikke vendte tilbage. Som Mariam fortalte: “We asked my husband’s doctor, but he said: No! No papers. No doctor!”.

Forståelse af ret til sundhedsydelser

Flere af de udokumenterede migranter oplevede deres begrænsede adgang til det offentlige sundhedsvæsen som uretfærdig. Dina fortalte: “… But if the midwife in at the hospital say “you are not Danish, you can go home. Or pay” I will think: I am not Danish, but I need help with my baby. I am a human being”.

For flere af kvinderne var deres dybe bekymring for barnets helbred grundlag for deres opfattelse af at være berettiget til behandling.

De udokumenterede migrantkvinder oplevede at være usikre på deres rettigheder i offentligt regi. Mange af dem udtrykte en opfattelse af, at det var meget individuelt og op til hvilken sundhedsprofessionel, man mødte, hvor nem adgang man kunne få og kvaliteten af den behandling, de fik. De oplevede også, at regler blev forvaltet forskelligt på tværs af regioner og hospitaler, som Rosa uddybede: “I think they should be more precise about it, because I know some people in the same situation like me, and they have access to hospital, and like that, but in another region. But in my region it’s like they have other rules. So it’s like kind of unfair”.

Alvor og nødvendighed af den hjælp, de havde behov for, havde en betydning for kvindernes forståelse af ret til behandling. Selvom de ikke alle følte sig sikre på, at de ville få hjælp i forbindelse med fødslen eller i tilfælde af fx alvorlig blødning, så følte de, at hjælp til dette havde en berettigelse - i modsætning til præventiv svangreomsorg.

Følelse af afhængighed

NGO-drevne klinikker var kvindernes foretrukne sted at søge svangreomsorg, og for mange var det også det eneste. De oplevede derfor en stor afhængighed af disse klinikker, også for etablering af kontakt samt henvisning til fødeafdelingen. Mabel udtrykte sin bekymring: “That’s what I am afraid of! Where can I go? I simply don’t know. I have nowhere else to go. I would just have to wait then”. Det blev altså forbundet med en følelse af magtesløshed, når et akut behov for lægehjælp opstod uden for NGO klinikkernes åbningstid, på trods af at klinikkerne ikke varetager fødsler eller lignende akut hjælp.

Flere af kvinderne fortæller, at de fik deres råd og vejledning fra internettet, som Rosa fortæller her: “I attended antenatal class in YouTube. Only because I don’t know how else I would prepare in Denmark. Especially if you don’t have social security number, so it was like a self- study”. Deres private netværk blev også brugt, både til at få viden og støtte. Særligt de kvinder, der havde en partner med dansk opholdstilladelse, berettede, at det afhang af ham at få hjælp til fx at etablere kontakt til det offentlige sundhedsvæsen, til tolkning og til at fungere som „advokat“ for kvindens behov for hjælp. Nogle af kvinderne oplevede også et behov for beskyttelse. Mabel fortalte, at hun udelukkende forlod hjemmet, hvor manden kunne ledsage hende: “… I never leave the house without him (the husband). I need him for protection. What if the police stop me? Maybe they won’t think about me, when he can answer in Danish”.

Perspektiver

Studiets resultater viser, at de dominerende barrierer til svangreomsorgen i offentligt regi var frygten for at blive anmeldt til migrationsmyndighederne, blive opkrævet betaling for behandling og pleje samt konsekvenserne heraf. Udover at denne frygt kan være stressende i graviditeten, kan det potentielt også presse nogle kvinder til ikke at søge nødvendig hjælp med alvorlige konsekvenser for både mor og barns sundhed. Derudover viser et dansk studie, at sundhedspersonale føler sig usikre på, hvordan de skal håndtere udokumenterede migranter, når de møder dem i praksis. Vores studie viser altså et tydeligt behov for klare retningslinjer og at sundhedspersonale er bekendte med kvindernes rettigheder. Derudover viser resultaterne også, at der er et behov for en øget opmærksomhed blandt sundhedsprofessionelle i svangreomsorgen om udokumenterede migranters særlige sårbarheder, samt at sundhedsydelser og migrationslovgivning adskilles for at sikre bedst mulig sundhedsstatus for gravide udokumenterede migranter og deres børn. I 11 Europæiske lande har udokumenterede migrantbørn, og i nogle tilfælde også gravide, de samme rettigheder som baggrundsbefolkningen.

Andre studier viser, at opbygningen af et tillidsfuldt forhold og tværkulturelle kompetencer samt gode kommunikative evner, er essentielle for at yde svangreomsorg for denne gruppe. Vores studie viser, at kvinderne benytter sig af NGO-drevne tilbud drevet af frivillige, dels da de er tilgængelige og fordi de føler sig trygge der. Klinikkerne har dog begrænsede åbningstider, lokationer og tilbud, der ikke altid matcher akut opståede behov, arbejdstider og øvrige logisktiske faktorer. Dette støttes af et igangværende dansk studie, der viser, at udokumenterede migranter benytter svangreomsorgen langt mindre end anbefalet. Det skal understreges, at de kvinder, der deltog i dette studie, er dem, der rent faktisk har søgt sundhedshjælp. Men det må formodes, at der er en gruppe af udokumenterede migranter, der slet ikke gør det. Enten pga frygt, manglende kendskab til tilbud eller manglende mulighed for at opsøge dem.

Konklusion

Udokumenterede migranter møder en række forhindringer i deres adgang til svangreomsorg i Danmark. Den altoverskyggende er selvklart de juridiske barrierer, der begrænser deres rettigheder til sundhedsydelser. Derudover er frygten for at blive meldt til myndighederne og efterfølgende deportation, bekymring om betaling samt sundhedspersonalets forvaltning af lovgivning dominerende faktorer. Det er barrierer, der kan føre til sparsom eller helt manglende brug af svangreomsorg og kan have alvorlige konsekvenser for både mor og barn. Mange er afhængige af frivillige initiativer og deres personlige netværk for hjælp, omsorg og beskyttelse.

Vores fund vidner om, at der er et behov for tilgængelig svangreomsorg for denne udsatte gruppe. For at værne om sundheden for disse kvinder og børn er det nødvendigt med fri adgang til sundhedsydelser på lige fod med andre borgere. Derudover er der behov for en øget opmærksomhed og kendskab fra sundhedsprofessionelle på at drage omsorg for gruppen. Der er behov for yderligere forskning vedrørende sundhed og sundhedssøgende adfærd blandt udokumenterede migranter, blandt andet de kvinder, der ikke benytter NGO-drevne sundhedsklinikker, for til fulde at forstå de udfordringer, gravide udokumenterede migranter og deres børn møder.

Referencer

Balaam, M.-C.; Akerjordet, K.; Lyberg, A.; Kaiser, B.; Schoening, E.; Fredriksen, A.-M.; Ensel, A.; Gouni, O.; Severinsson, E. A qualitative review of migrant women’s perceptions of their needs and experiences related to pregnancy and childbirth. J Adv Nurs 2013

Biswas, D.; Kristiansen, M.; Krasnik, A.; Norredam, M. Access to healthcare and alternative health-seeking strategies among undocumented migrants in Denmark. BMC Public Health 2011

Dansk Røde Kors. Sundhedsklinikken for udokumenterede migranter, årsrapport 2018. Danmark. 2019

Funge, J.K.; Boye, M.C.; Johnsen, H.; Nørredam, M. “No Papers. No Doctor”: A Qualitative Study of Access to Maternity Care Services for Undocumented Immigrant Women in DenmarkInt. J. Environ. Res. Public Health. 2020

Green, J; Thorogood, N; Qualitative methods for health research; introducing qualitative methods. Third Edition. SAGE: Los Angeles. 2014

Larsen C, Saksen JR. De illegale indvandrere i Danmark, 2008-2018. København: Rockwool Fonden; 2019.

International Organization for Migration. Key Migration Terms. International Organization for Migration. 2015. Tilgængelig hos: www.iom.int/key-migration-terms

Saastad, E.; Vangen, S.; Frederik Frøen, J. Suboptimal care in stillbirths – a retrospective audit study. Acta Obstet Gynecol Scand 2007

Stubbe Østergaard, L.; Norredam, M.; Mock-Munoz de Luna, C.; Blair, M.; Goldfeld, S.; Hjern, A. Restricted health care entitlements for child migrants in Europe and Australia. European Journal of Public Health 2017

Sundhedsstyrelsen. Anbefalinger for Svangreomsorgen. København; 2013

Wahlberg,A; Kallesstår, C; Lundgren, A; Essen, B. Causes of death among undocumented migrants in Sweden, 1997-2010. Global Health Action. 2014

World Health Organization. Improving the health care for pregnant refugee and migrant wormn and newborn children. Technical guidance om refugee and migrant health. WHO regional office Europe. Copenhagen. 201

Julia Kadin Funge er jordemoder og kandidat i International Public Health fra Lund Universitet. Hun arbejder som adjunkt ved jordemoderuddannelsen på Københavns Professionshøjskole. Julia Kadin Funge interesserer sig særligt for ulighed i sundhed, sundhed blandt etniske minoriteter samt kulturelle kompetencer.

Mathilde Christine Boye er kandidat i folkesundhedsvidenskab. Hun arbejder på Steno Diabetes Center, hvor hun forsker i adgang til diabetesforebyggelse og -behandling for borgere i udsatte boligområder, og migranters sundhed generelt.

Helle Johnsen er jordemoder, master i sundhedspædagogik og kandidat i jordemoderskab. Hun er pt. ph.d.-studerende i MAMAACT og forsvarer denne i februar 2021. Helle Johnsen interesserer sig særligt for udvikling og evaluering af komplekse interventioner, samt hvordan forskellige former for sårbarhed får betydning for mødet mellem den gravide og jordemoderen.