Kritik af brug af mavesårsmedicin ved igangsættelse af fødsler

Selvom producenten fraråder det, og DSOG kun anbefaler den halve dosis, benyttes prostaglandinet misoprostol i doser på 50 mikrogram på mange danske fødegange. Der er anmeldt et tilfælde af uterus ruptur efter brug af midlet.

Det er særdeles effektivt, uhyre billigt og skal ikke opbevares på køl. Til gengæld er mavesårsmidlet, der indeholder misoprostol og sælges under navnet Cytotec, ikke registreret til brug ved igangsættelse af fødsler, og tabletterne kan derfor vanskeligt gives i den dosis, som bl.a. Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi anbefaler. Desuden rapporterer jordemødre om kraftigere bivirkninger end ved det meget dyrere og varme-ustabile præparat Minprostin. Lægemiddelstyrelsen har modtaget én anmeldelse om uterus ruptur efter brug af Cytotec. Andre kendte bivirkninger er hyperstimulation og mekoniumtilblandet fostervand.Trods den manglende godkendelse, må læger gerne ordinere præparatet til andre formål, bare de overholder deres autorisationslovs paragraf om at udvise omhu og samvittighedsfuldhed.

Jette Clausen er lærer på Jordemoderuddannelsen i København. Hun er bekymret og forundret over, at Cytotec tilsyneladende vinder frem.

– Jeg hørte første gang om problemerne med Cytotec fra amerikanske jordemødre i 1995, og har spidset øren lige siden. De observationer, jeg har hørt fra flere jordemødre herhjemme, har da også været sammenfaldende. Derfor undrer det mig dybt, at det pludselig er blevet almindelig klinisk praksis at benytte Cytotec i en dosis på 50 mikrogram rundt omkring. Jeg mener ikke, at de sammenlignende undersøgelser, der er lavet på netop en dosering med 50 mikrogram, er store nok til at vurdere forekomsten af de alvorlige bivirkninger. At stoffet er effektivt og billigt, er ikke argument nok til at indføre det. Jeg forstår ikke, hvorfor det ikke i første omgang er blevet introduceret som en del af et randomiseret forsøg, og indenfor rammerne af en forsøgsprotokol, siger Jette Clausen.

Trodser anbefalinger
Det er da heller ikke 50 mikrogram, men 25 mikrogram, Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi anbefaler i sine guidelines fra årsmødet på Sandbjerg i 2003. Her står bl.a. "hvis misoprostol skal anvendes til cervixmodning og igangsættelse i 3. trimester bør 25 mikrogram overvejes som den initiale dosis." Det frarådes desuden at benytte midlet, hvis moderen tidligere har fået et kejsersnit. Disse anbefalinger er sammenfaldende med tilsvarende fra et Cochrane review fra 2003.Både på Rigshospitalet og på Amtssygehuset i Herlev benyttes imidlertid den dobbelte dosis. Både klinikchef Morten Hedegaard og obstetrisk afdelingslæge Søren Krause henviser til udenlandsk dokumentation, der støtter doser på 50 mikrogram.

– Selvom midlet ikke er godkendt til igangsættelse af fødsler, ville amerikanske hospitaler ikke turde bruge det, hvis der ikke var masser af dokumentation for effekt og sikkerhed. Det ville kunne skaffe hospitalerne bunker af retssager på halsen, konstaterer Søren Krause i Herlev, hvor man har benyttet Cytotec i halvandet år.

Han vil i øvrigt godt medgive, at en dosis på 30-35 mikrogram sandsynligvis ville svare bedre til den dosis Minprostin, man hidtil har givet. Rent teknisk er det imidlertid svært at dele de tabletter på 0,2 mg, som Pfizer forhandler, i mere end fire stykker. Tabletterne omdannes til vagitorier på hospitalsapotekerne. Morten Hedegaard fra Rigshospitalet henviser imidlertid selv til Gentofte, som han ved, benytter 25 mikrogram.

– Selvfølgelig er det ikke umuligt at lave kapsler med 25 mikrogram, men vi har hidtil, det vil sige siden maj, haft gode erfaringer med 50 mikrogram. De bivirkninger, der er ved misoprostol, er de samme som ved andre præparater til igangsættelse af fødsler. Men misoprostol er mere effektivt. Men vi overvejer faktisk i øjeblikket at gå ned på 25 mikrogram, oplyser han.

Færre bivirkninger ved mindre dosis
Nina Palmgren, obstetrisk overlæge på Gentofte:- Vi har benyttet Cytotec siden august og hele tiden i den dosis som Sandbjerg-retningslinierne anbefaler. Der er masser af litteratur, der dokumenterer, at det er lige så effektivt som 50 mikrogram, men at bivirkningerne er færre. Jeg har inden for kort tid fået flere henvendelser fra fødeafdelinger, der vil høre, hvor vi får fat i vagitorier på 25 mikrogram. Det gør vi ved, at vores apotek knuser tabletterne – i stedet for bare at dele dem – vejer efter, og støber den ind i vagitorier, siger hun.

Både Palmgren og Krause, og til dels Hedegaard, ser prisen som en yderligere ansporing; et vagitorie på 25 mikrogram koster på Gentofte 4 kroner, og skal ofte kun indgives én gang. En Minprostin vagitorie koster ca. 200 kroner.

Den lave pris er formentlig også en væsentlig grund til at producenten ikke ser nogen idé i at få midlet godkendt til medicinsk igangsættelse af fødsler. Marianne Andersen, marketingsdirektør i Pfizer, vil i alt fald ikke blandes ind i diskussionen.

– Jeg kan ikke anbefale, at man benytter Cytotec til andet end mavesår. Det siger sig selv, at hvis man ikke kan garantere den præcise dosis, bør man af hensyn til bivirkninger lade være med at benytte det til andet end det, det er godkendt til, lyder det fra hende.

Debat om Cytotec
Jordemoderforeningen har oprettet et debatforum om brugen af Cytotec på – klik ind på Debat og vælg "cytotec-debat" i menuen til venstre. Cytotecdebatten er lukket – jordemødre og andre interesserede kan få brugernavn og password ved henvendelse til Anne-Marie Kjeldset på e-mail amk@remove-this.jordemoderforeningen.remove-this.dkHar du allerede et password kan du gå direkte til debatten

– amk