Konsekvenser af Kejsersnit

Et kejsersnit er nemt at lave, men kan have store sundhedsmæssige konsekvenser for kvinder i 3. verdenslande. Et dansk projekt skal undersøge, hvilke konsekvenser indgrebet har for kvinder i Afrika.

Den høje mødredødelighed er stadig et af de største problemer i udviklingslandene. Man er verden over efterhånden enige om, at fundamentet for udvikling af sundhed afhænger af kvindernes mulighed for at få kompetent fødselshjælp. Der er altså et stort behov for at uddanne jordemødre, der kan være med til at opbygge et visitationssystem, hvor den enkelte kvinde hele tiden bliver vurderet i forhold til fødested. Nogle kvinder kan føde hjemme, andre skal videre i systemet, på klinik eller hospital. Kommer man videre i systemet, skal muligheden for sectio være til stede. Derfor har man haft meget fokus på, at kompetencen til at foretage sectio findes på distriktssygehusene.

International sectiodebat
Herhjemme har vi i de sidste år løbende diskuteret, hvornår sectio er en landvinding for kvinders sundhed, og hvornår en for udbredt brug af sectio ved normale graviditeter og forventede normale fødsler kan ende med at blive en trussel mod kvinders sundhed på grund af de bivirkninger, et sådant indgreb har.

Denne diskussion er også relevant i udviklingslandene. Herhjemme er vi i stor udstrækning i stand til at minimere de bi-virkninger, der er ved et sectio. Kvinderne bor oftest tæt ved fødestederne, vi har biler og ambulancer, der hurtigt kan føre dem derhen, kvinderne er relativt oplyste om, hvad de skal reagere på, der er kort tid fra ordination, til sectioet er udført osv.

Sådan ser verden ikke ud i udviklingslandene. Her må man forvente, at bivirkningerne ved sectio har langt større konsekvenser for den enkelte kvinde, såvel de mindre alvorlige som de mere katastrofale. Derfor er det vigtigt, at der i udviklingslandene ikke bare sker en kopiering af den praksis, vi har i de vestlige lande.

Svært at finde kvinderne
Derfor tog professor Niels Jørgen Secher og jeg til Liberia i oktober 2009. Med økonomisk støtte fra Dansk Selskab for Obstetrik og Gynækologi, DSOG, skulle vi gennemføre et pilotprojekt, med henblik på en opfølgende undersøgelse af, hvordan det går kvinder med tidligere sectio.

Pilotundersøgelsen foregik i Bong county i den nordøstlige del af Liberia, på Phebe hospital. Hospitalet er økonomisk støttet af lutheransk mission, men hvor egenbetaling udgør en meget stor del af økonomien. Stedet havde 1.702 fødsler i 2008, heraf var 640 sectio. Pilotprojektets opgave var at undersøge, om vi via opgørelser på operationsgangen kunne finde journalerne på de kvinder, der havde fået sectio på indikationen obstructed labor i en periode af 2005 og 2006. Kun de kvinder der havde foster i hovedpræsentation og som fødte til tiden indgik i undersøgelsen. Derefter skulle vi se, om vi kunne finde kvinderne, og få besvaret de spørgsmål vi havde: Om hun var i live, havde haft efterfølgende graviditeter, hvordan hun i givet fald havde født, om hun havde smerter eller andre gener m.m.

Vi kunne på baggrund af en grundig registrering og arkivering finde journal på mange af de kvinder, der havde fået sectio i en given periode. Vi stødte dog ind i mange problemer med at finde de kvinder, der tidligere havde fået sectio. Regntiden var lige overstået, så en del veje var stadig ufremkommelige, rishøsten var i gang, og kvinderne var i markerne og ikke i hjemmene, flytninger under krigen medfører tilbageflytninger efter krigen, så kvinderne boede ikke længere de samme steder, m.m.

Der ligger nu en opgave i at finde ud af, om projektet kan gennemføres i Liberia, eller om det skal forsøges gennemført et andet sted. Men der er ingen tvivl om, at projektet bør gennemføres. Liberia er et af verdens fattigste lande og det sætter sit præg på sundhedsvæsnet. 

Det nemme kejsersnit
På Phebe hospital har man almindeligvis ikke adgang til brug af vacuum extraction, og vestimulation bliver kun sjældent anvendt. Sådan er praksis på de fleste distriktshospitaler i Vestafrika. De kvinder, der havde fået sectio og indgik i undersøgelsen, havde i stor udstrækning fået sectio på grund af obstructed labor, og med orificium dilatation fra 1cm til udslettet, med og uden vandafgang. Det giver anledning til diskussion af definitionen på obstructed labor, og man fik i hvert fald en klar mistanke om, at mange af disse kvinder godt kunne have født deres børn vaginalt, hvis de havde fået vestimulation og/eller vacuum ekstraktion. Vores pilotundersøgelse gav mistanke om, at sectiofrekvensen bliver uhensigtsmæssigt høj, når der bliver mulighed for dette indgreb og ikke for andre løsninger som vestimulation af vacuum extraction, og det kan få meget alvorlige konsekvenser for kvinderne i udviklingslandene. Problemet er derfor ikke kun, at udviklingslandene begynder at bruge vores indikationer til sectio selvom bivirkningerne er mere alvorlige for dem. Problemet ligger også i, at man hopper et led over, og ikke giver kvinder i udviklingslandene mulighed for at føde vaginalt, når de har en kompliceret fødsel. Kvinderne får dermed kun mulighed for at føde vaginalt uden indgreb eller ved sectio. Dette skyldes i stor udtrækning, at det er langt nemmere at oplære læger til at lave sectio, end det er at opnå den nødvendige kompetence til at bruge vestimulerende medicin og metoder, vacuum ekstraktion og en differentieret ordination af sectio. Hvordan denne problemstilling inddrages i kampen mod mødredødeligheden er en stor udfordring. Umiddelbart kunne man ønske et større fokus på problematikken, men det kræver også mere forskning på området, så vi ved hvad vi gør, og ikke laver større katastrofer end vi afværger med vores udviklingsarbejde.

Modløshed og optimisme
Man kan nemt forfalde til modløshed, når man konfronteres med en så voldsom fattigdom, som man møder i Liberia. Det kan være svært af få øje på udviklingen, for hvor skal man begynde, og hvor skal man slutte. Det er utrolig komplekst. Derfor var det vældig positivt at opleve, at der bliver arbejdet meget med mødre- og børnesundheden. Selv langt væk fra asfaltvej mødte vi veluddannede jordemødre, der viste deres fødestuer frem, og fortalte om, hvordan de under fødslerne sørgede for at lede fødslerne og viderevisitere kvinderne, hvis det er nødvendigt.

Fakta

Liberia

Liberia er et af verdens fattigste lande. Landet har det tredje laveste BNP og den 3. højeste børnedødelighed.
Der har været borgerkrig fra 1989 - 2003 og siden har der været fredsbevarende FN-tropper, som man forventer forlader landet i 2011. Man mener, at knap halvdelen af alle børn under 14 år går i skole.
Arbejdsløsheden vurderes til omkring 65-85 procent. Man forventer at især kinesisk kapital i de næste år vil skabe produktion i landet, men man er usikker på, hvor stor en del af arbejdskraften, der vil blive rekrutteret blandt liberianerne. Derudover arbejdes der med diverse fair trade initiativer på andels basis, der forsøger at løfte og udvikle landbrugsproduktionen ud over familiebruget.